Недостаточность знаний о механизмах развития диабетической нефропатии (ДН) долгое время препятствовала своевременной диагностике этого осложнения сахарного диабета и применению адекватной патогенетической терапии. Осложнение приводит к чрезвычайно ранней инвалидизации и высокой смертности больных от уремии.
Лишь в последние 10—15 лет интенсивные исследования расширили наши представления о механизмах развития диабетического поражения почек, что позволило вплотную подойти к выбору оптимальных средств профилактики, лечения и снижения темпов прогрессирования ДН.
Сахарный диабет сопряжен с огромным риском развития патологии почек.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1. Специфическое поражение почек (собственно диабетическая нефропатия):

диффузный гломерулосклероз,
узелковый гломерулосклероз,
(синдром Киммельстила — Уилсона).
II. Неспецифическое поражение почек:

1. Инфекционные: бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, туберкулез почки, папиллярный некроз.

Б. Сосудистые:
атеросклеротический нефросклероз, гипертонический нефросклероз.

2. Токсические:

при введении контрастных веществ.
Г. Нейрогенные:
атония мочевого пузыря (гидронефроз).
Наиболее опасным поражением почек при сахарном диабете, во многом определяющим прогноз заболевания в целом, является диабетический гломерулосклероз, или собственно диабетическая нефропатия.
ДН с одинаковой частотой осложняет течение как ИЗСД, так и ИНСД, развиваясь у 40—45 % больных. Несмотря на то что смертность от уремии у больных ИЗСД во много раз превышает таковую у больных ИНСД, составляя 30—50 % и 5—10% соответственно, потребность в хроническом гемодиализе в обоих случаях приблизительно одинакова вследствие более высокой распространенности ИНСД по сравнению с ИЗСД (соотношение 9:1).
Развитие ДН при ИЗСД. Частота выявления ДН находится в тесной зависимости от длительности сахарного диабета. Так, у больных с ИЗСД с длительностью заболеваний до 10 лет частота ДН составляет 5—6 %, до 20 лет — 20—25 %, до 30 лет — 35—40 %, до 40 лет — 45 %. При длительности заболевания более 35—40 лет, если ДН еще не развилась, то вероятность ее возникновения крайне мала (не более 1 % новых случаев в год), что свидетельствует о “защищенности” этих больных (возможно — генетической) от патологического воздействия метаболических факторов на почки. Максимальный пик ДН приходится на сроки от 15 до 20 лет после начала сахарного диабета.
Частота ДН при ИЗСД зависит и от возраста дебюта диабета. Она достигает максимальной величины (44—45 %) у лиц с возникновением диа-
бета в пубертатном возрасте, снижается до 30—35 % при дебюте заболевания после 20 лет и не превышает нескольких процентов при дебюте заболевания после 35 лет. Возможно, это связано с патологическим воздействием на почки гормональной перестройки организма во время пубертата (активная секреция ГР, половых гормонов).
Развитие ДНпри ИНСД. Эпидемиология ДН при ИНСД менее изучена, поскольку точное установление времени начала заболевания, как правило, затруднено. Нередко протеинурия, свидетельствующая о развитии ДН, обнаруживается сразу при установлении диагноза ИНСД. Течение ДН при ИНСД более мягкое и реже приводит к развитию терминальной почечной недостаточности.
При ИНСД также прослеживается зависимость частоты ДН от длительности заболевания (7—10 % у больных с длительностью диабета не более 5 лет; 20—35 % у пациентов, страдающих ИНСД в течение 20—25 лет и 50—57 % — при более длительных сроках заболевания).              *
Необходимо помнить, что как при ИНСД (у 30 % больных), так и при ИЗСД (у 8—12 % больных) протеинурия может свидетельствовать о поражении почек, не связанном с сахарным диабетом.
Патогенез. Существует несколько теорий возникновения ДН.

• Согласно метаболической теории, причиной изменений в почках при диабете является длительная гипергликемия и связанные с ней биохимические нарушения (неферментное гликозилирование белков, полиоловый пугь обмена глюкозы, прямая глюкозотоксичность, нарушенный синтез гликозаминогликанов в базальных мембранах клубочковых капилляров). Немалую роль в прогрессировании ДН играет и другой метаболический фактор — гиперлипидемия и связанные с ней отложения липидов в почечной ткани.

а Гемодинамическая теория объясняет формирование склеротических изменений в почках нарушением внутрипочечной гемодинамики, т.е. развитием внутриклубочковой гипертензии (высокого гидростатического давления внутри клубочковых капилляров) и гиперфильтрации (высокой скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
а Генетическая теория связывает развитие ДН с наследственными и генетическими факторами (в частности, с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии; генетическим дефектом трансмембранного транспорта катионов; полиморфизмом гена АПФ и др.).
Описанные механизмы развития ДН взаимосвязаны. Например, гипер- гликемия вызывает не только биохимическое повреждение почечных струк- тур, но и приводит к нарушению внутрипочечной гемодинамики — гиперфильтрации, внутриклубочковой гипертензии. В то же время не у всех больных диабетом гипергликемия и гемодинамические нарушения вызывают развитие ДН. Следовательно, существуют и генетические факторы, обусловливающие ту или иную степень чувствительности (или резистентности) сосудов почек к воздействию метаболических и/или гемодинамических факторов.
Наиболее разработанной считается гемодинамическая теория развития ДН. Согласно этой теории, основным инициирующим фактором в развитии ДН является внутриклубочковая гипертензия. Ее проявлением служит гиперфильтрация (СКФ более 140—150 мл/мин/1,73 м2). Длительное воздействие
гидравлического пресса внутри капилляров клубочков, оказывая мощное механическое давление на все структуры почек, в конечном итоге приводит к повышению проницаемости базальных мембран для белков, липидов и других компонентов плазмы. Вследствие этого, с одной стороны, белок попадает в мочу и появляется протеинурия, а с другой — белок и липиды откладываются в межкапиллярном пространстве (в мезангии клубочков), стимулируя склероз почечной ткани. По мере прогрессирования склеротических изменений происходят окклюзия клубочков, атрофия почечных канальцев и нарушается процесс фильтрации мочи. Поэтому гиперфильтрация при появлении протеинурии начинает снижаться и на выраженных стадиях ДН сменяется гипофильтрацией. Это неизбежно сопровождается нарастанием азотемии (уровней креатинина и мочевины в сыворотке) и симптомами уремической интоксикации.
Основной причиной устойчивой внутриклубочковой гипертензии при *сахарном диабете считается дисбаланс тонуса афферентной и эфферентной артериол клубочков. На рис. 3.3 приведена схема продольного среза почечного клубочка и указаны факторы, вызывающие нарушение внутрипочечной гемодинамики и развитие гломерулосклероза. При сахарном диабете приносящая артериола расширяется (зияет) и теряет способность к сужению. Нарушение ее тонуса вызывают следующие метаболические и гормональные факторы: гипергликемия, глюкагон, ГР, простациклин, эндотелиальный фактор релаксации. В то же время тонус выносящей артериолы повышается: она суживается и становится более чувствительной к воздействию вазокон- стрикторных факторов (ангиотензину II, катехоламинам, тромбоксану А2, эндотелину).
Значительную роль в патогенезе ДН играет и системная артериальная

	Стадии	Основные характеристики	Время появления СИМПТОМОВ ОТ начала диабета
Докли	I — стадия ги	Гиперфильтраиия	Дебют сахарного
ничес	перфункции	Г иперперфузия	диабета
кая		Гипертрофия почек Нормоальбуминурия (lt;30 мг/сут)
	II — стадия на	Утолщение базальной мембра	gt;2 лет
	чальных струк	ны клубочков
	турных измене	Экспансия мезангиума	gt;5 лет
	ний	Г иперфильтраиия Нормоальбуминурия (lt;30 мг/сут)
	III — стадия вы	Микроальбуминурия (30—	gt;5 лет
	раженной ДН	300 мг/сут) Нормальная или умеренно повышенная СКФ
Клини	IV — стадия вы	Протеинурия
ческая	раженной ДН V — стадия уре	Артериальная гипертензия Снижение СКФ Склероз 50—75 % клубочков СКФ lt;10 мл/мин	gt;10—15 лет
	мии	Тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз	gt;15—20 лет

гипертензия. Это в первую очередь связано с тем, что вследствие “зияния” афферентных артериол высокое системное АД беспрепятственно передается на сосуды клубочков, что увеличивает и без того высокое гидростатическое давление в капиллярах.
Стадии развития ДН. В течение многих десятилетий было принято различать пренефротическую, нефротическую и нефросклеротическую стадии ДН в зависимости от выраженности протеинурии и сохранности азотовыделительной функции почек. Однако по мере совершенствования методов исследования функционального состояния почек и расширения возможностей анализа морфологических изменений почечной ткани изменились и представления о стадиях развития ДН. Наиболее детальная классификация ДН была разработана датским исследователем С.Е.Mogensen в 1983 г. (табл. 3.2).
Протеинурия, первый клинический признак патологического процесса в почках, появляется лишь на IV стадии ДН. Первые же три фазы протекают бессимптомно и клинически не выявляются (так называемая доклиническая стадия ДН). Наиболее надежным диагностическим маркером этой стадии является микроальбуминурия (МАУ), т.е. экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. Диапазон МАУ составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин. Выявление МАУ у больного ИЗСД с вероятностью 80 % свидетельствует о том, что в ближайшие 5—7 лет у него разовьется протеинурия (т.е. клиническая стадия ДН).
Опасность диабетического поражения почек заключается в том, что
только первые три (бессимптомные) стадии ДН могут быть обратимыми при тщательной и рано начатой коррекции гипергликемии. Появление же протеинурии свидетельствует о склерозировании уже около 50—75 % клубочков и необратимом характере процесса. С момента появления протеинурии СКФ начинает снижаться на 1 мл/мин в месяц (или около 10 мл/мин в год), что уже через 7—10 лет приводит к развитию терминальной почечной недостаточности. На этой стадии даже самая тщательная коррекция нарушений углеводного обмена уже не способна остановить или даже существенно затормозить быстрое прогрессирование ДН.
Диагностика доклинической стадии. Наиболее ранним критерием развития ДН является микроальбуминурия. В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки, что эквивалентно концентрации альбумина менее 20 мг/л в разовом анализе мочи. При появлении протеинурии экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут.
Существуют различные методы экспресс-диагностики МАУ: тест-полоски для мочи — “Micral-Test”, аппарат “ДСА-2000” и др. Используя эти методы, можно в течение 5 мин достаточно точно определить наличие в моче микроконцентрации альбумина.
Если концентрация альбумина неоднократно превышает 20 мг/л, требуется исследование суточной мочи. При выявлении в ней концентрации альбумина более 30 мг и подтверждении этого значения при последующих анализах (через 6 и 12 нед) следует диагностировать начинающуюся ДН и приступать к превентивному лечению. Однако следует иметь в виду, что экскреция альбумина с мочой может повышаться после интенсивных физических нагрузок, при инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности. Эти причины МАУ необходимо предварительно исключить.
Другим ранним маркером ДН является нарушенная внутрипочечная гемодинамика (гиперфильтрация, гиперперфузия почек, внутриклубочковая гипертензия). Гиперфшьтрация характеризуется повышением СКФ более 140 мл/мин/1,73 м2. Для определения СКФ используют пробу Реберга— Тареева, основанную на исследовании клиренса эндогенного креатинина за сутки.
Методы измерения почечного кровотока и внутриклубочковой гипертензии трудоемки и не всегда доступны в клинической практике. Исследование же СКФ методом клиренса эндогенного креатинина доступно любой лаборатории стационарного или амбулаторного учреждения. Однако в диагностике доклинической стадии ДН не следует ориентироваться только на гиперфильтрацию. “Ложная” гиперфильтрация может быть выявлена при Декомпенсации заболевания, употреблении высокобелковой диеты, во время беременности и др.
Таким образом, основным и наиболее надежным методом диагностики доклинической стадии ДН остается микроальбуминурия.
Диагностика клинической стадии. Лабораторными критериями, характеризующими развитие клинической стадии ДН, являются протеинурия (обычно при неизмененном осадке мочи), снижение СКФ, нарастание азотемии и артериальной гипертензии. Протеинурия имеет вначале перемежающийся (нестойкий) характер, затем становится постоянной и далее постепенно нарастает. У 30 % больных развивается нефротический синдром, признаками которого являются массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отечность вплоть до анасарки.
Нефротический синдром при СД имеет некоторые клинические особенности, не характерные для поражения почек иного генеза:
а массивный отечный синдром может развиться даже при умеренной гипоальбуминемии;

• отечный синдром резистентен к терапии мочегонными средствами;
• высокая протеинурия нередко сохраняется при развитии хронической почечной недостаточности (ХПН), когда более 75 % клубочков склерозированы (при других первичных заболеваниях почек на этой стадии протеинурия снижается).

С момента появления протеинурии (а иногда и раньше — при выявлении микроальбуминурии) отмечается прогрессирующее повышение системного АД. Присоединившаяся артериальная гипертензия является мощным условием быстрого прогрессирования не только почечной патологии, но и поражения сосудов других органов и тканей (коронарных и церебральных^ сосудов сетчатки, крупных артерий нижних конечностей). Систолическое АД более 150 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождается таким же риском формирования сердечно-сосудистой патологии, что и АД выше 195 мм рт.ст. у больных без диабета.
Развитие уремии при сахарном диабете сопровождается быстрым прогрессированием других осложнений: пролиферацией сосудов сетчатки, приводящей к полной потере зрения, формированием ишемической формы диабетической стопы (нередко оканчивающейся гангреной и ампутацией конечностей), острыми сердечно-сосудистыми “катастрофами”, развитием сердечной недостаточности. Поэтому лечение больного СД на стадии уремии крайне затруднено вследствие его тяжелого общего состояния.
Дифференциальная диагностика ДН. При сахарном диабете следует дифференцировать от других причин протеинурии — хронической инфекции мочевыводящих путей или хронического пиелонефрита, острого или хронического гломерулонефрита. При диагностике последнего проводится биопсия почки.
Показания к диагностической биопсии почек: развитие протеинурии ранее чем через 5 лет после дебюта ИЗСД; чрезвычайно быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома; стойкая микро- или макрогематурия и отсутствие ретинопатии и полинейропатии на фоне выраженной протеинурии.
Чаще у больных СД выявляются следующие морфологические варианты хронического гломерулонефрита: мембранозная нефропатия, IgA-нефропа- тия (болезнь Берже), гломерулонефрит с “минимальными изменениями” (липоидный нефроз), фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз.
Скрининг ДН. Основные диагностические мероприятия, необходимые для выявления ДН, представлены в виде схемы 3.2.
При отсутствии протеинурии необходимо проверить наличие микроальбуминурии: у больных ИЗСД — не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при дебюте диабета после пубертатного периода); не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета (при дебюте диабета в пубертатном возрасте); у больных ИНСД — не реже 1 раза в 6 мес с момента установления диагноза сахарного диабета.
При протеинурии у больных ИЗСД или ИНСД необходимо исследовать скорость нарастания протеинурии (в суточной моче), темп снижения СКФ (по клиренсу креатинина) и нарастание артериальной гипертензии.
Все перечисленные исследования проводятся не реже 1 раза в 4—6 мес.

Лечение и профилактика ДН. Профилактика и лечение ДН в зависимости от стадий ее развития представлена на схеме 3.3. При ДН I и II стадии необходимо начинать профилактику развития поздних сосудистых осложнений сахарного диабета с первых же дней установления диагноза диабета. Она заключается в тщательной коррекции метаболических нарушений. Оптимальной компенсацией углеводного обмена, способной предотвратить развитие ДН, считается стойкое поддержание уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1С) на уровне не выше 7,5 % (при норме до 6,1 %). При отсутствии возможности контролировать качество компенсации сахарного диабета по уровню НЬА1С необходимо ориентироваться на показатели гликемии натощак и через 2 ч после еды. При этом критериями оптимальной *компенсации углеводного обмена являются гликемия натощак 6,5 ммоль/л (90—120 мг%, после еды 7,6—9 ммоль/л (136—160 мг%).
Оптимальной компенсации углеводного обмена у больных ИЗСД наиболее часто удается достичь с помощью режима интенсивной инсулинотера- пии (инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина продленного действия 2 раза в день). Такой режим более полно имитирует колебания инсулинемии у здорового человека в течение дня. Преимущества интенсивной инсулинотерапии были продемонстрированы в 9-летнем исследовании, проведенном в США в 1985—1993 гг. У больных, находящихся на режиме интенсивной инсулинотерапии (уровень НЬА1С в среднем не превышал 7,2 %), частота развития ДН снижалась в

2. 2,5 раза.

Активное лечение ДН начинают на III стадии поражения почек, характеризующейся стойкой микроальбуминурией и иногда умеренной артериальной гипертензией и дислипидемией. Больным рекомендуют диету с ограниченным содержанием белка животного происхождения. Оптимальное количество потребляемого белка составляет 0,8—1 г/кг массы тела в сутки (детям и беременным женщинам ограничивать белок не рекомендуется). Энергетическую ценность пищи можно восполнять углеводами.
Основными принципами лечения ДН на этой стадии остаются оптимальная компенсация метаболических нарушений (включая коррекцию дис- липидемии), а также нормализация внутрипочечного и системного давления. Среди лекарственных препаратов предпочтение отдается ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (см. с. 191).
ДН IV стадии характеризуется протеинурией, артериальной гипертензией, снижением СКФ, выраженной гиперлипидемией с преобладанием атерогенных фракций липидов. Основные принципы лечения: низкобелковая и бессолевая диета — ограничение потребления животного белка до

0. 6—0,7 г/кг массы тела в сутки и ограничение соли до 3 г/сут; нормализация АД (как и при ДН III стадии, предпочтение отдается ингибиторам АПФ); коррекция гиперлипидемии — соблюдение гиполипидемической диеты. При повышении общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,0) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7) рекомендуются лекарственные средства, нормализующие липидный спектр крови.

На этой стадии даже самая тщательная коррекция углеводных нарушений не в состоянии приостановить прогрессирование почечной патологии. Поэтому требования к достижению идеальной компенсации углеводного
обмена, предъявляемые на ранних стадиях ДН, ослабевают. Кроме того, стремление к поддержанию идеальной компенсации сахарного диабета при выраженной ДН связано с более высоким риском развития гипогли- кемических состояний, поскольку при длительном течении сахарного диабета предвестники гипогликемии нередко исчезают.
При ИНСД с выраженной ДН рекомендуется перевод больного с пе- роральных сахарпонижающих средств на инсулинотерапию. Исключение составляют препараты гликлазид (диабетон) и гликвидон (глюренорм), которые не оказывают токсического воздействия на почки и могут применяться даже на начальных стадиях ХПН. При падении СКФ ниже 30 мл/мин больные ИНСД в обязательном порядке переводятся на инсулинотерапию.
ДН V стадии характеризуется резким снижением фильтрационной способности почек, нарастанием азотемии (повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке), более выраженной артериальной гипертензией. В этих случаях проводится лишь симптоматическая терапия, направленная на поддержание удовлетворительной компенсации метаболических нарушений, устранение симптомов азотистой интоксикации, коррекцию артериальной гипертензии, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, коррекцию почечной анемии.
По мере прогрессирования ХПН суточная потребность в инсулине снижается. В связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина.
Основным принципом консервативного лечения ХПН остается диетотерапия с низким содержанием животного белка (до 30—40 г/сут), соли (до 3 г/сут при выраженных отеках и артериальной гипертензии), ограничением потребления калия (до 2—3 г/сут) и фосфора (до 700—900 мг/сут). Углеводный рацион при этом расширяется для обеспечения достаточной калорийности пищи. Потребление жидкости без необходимости ограничивать не следует. Оно должно составлять 1,5—2 л/сут при контроле за суточным диурезом.
Продолжается антигипертензивная терапия; снижать давление нужно очень медленно, чтобы не ухудшить почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. На этой стадии применяются все группы антигипертензивных препаратов (за исключением калийсберегающих диуретиков).
Нередким осложнением ХПН является поражение костной системы {реналъная остеодистрофия), характеризующаяся остеопорозом, субпериос- тальными эрозиями, остеолизом. Основной причиной этого осложнения служит прекращение образования в почках активного метаболита витамина % который способствует всасыванию кальция в кишечнике и поддерживает нормокальциемию. Снижение уровня кальция в сыворотке приводит к постоянной стимуляции синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ) с развитием вторичного гиперпаратиреоза. С целью профилактики ренальной остеодистрофии суточное потребление кальция в виде карбоната кальция должно составлять 3—5 г (в зависимости от стадии почечной недостаточности) при обязательном контроле за уровнем кальция в сыворотке (во избежание гиперкальциемии).
Прогрессирование почечной недостаточности характеризуется развитием специфической почечной анемии, связанной с нарушенной продукцией почечного гормона — эритропоэтина. В таких случаях назначают заместительную терапию рекомбинантным эритропоэтином человека (при снижении НЬ ниже 80 г/л и падении гематокрита ниже 0,2). При лечении эритропоэтином

необходимо учитывать возможные осложнения — более тяжелое течение артериальной гипертензии, гиперкалиемию, тромбирование сосудов.
Тактика лечения больных сахарным диабетом с ХПН (начиная с повышения уровня креатинина в сыворотке более 200 мкмоль/л) должна. определяться совместно с нефрологом.
Антигипертензивная терапия при ДН. В настоящее время единственной группой препаратов, обладающих как гипотензивным действием, так и способностью устранять внутриклубочковую гипертензию, являются ингибиторы АПФ. Блокируя образование ангиотензина II, эти препараты обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков и тем самым существенно снижают гидростатическое давление внутри клубочковых капилляров. Устранение гидростатического пресса позволяет сохранить структуру базальных мембран капилляров и предотвратить прогрессирование диабетического гломерулосклероза.
Применение одного из наиболее эффективных ингибиторов АПФ — ренитека представлено на схеме 3.4.
Антигипертензивную терапию при сахарном диабете необходимо начинать достаточно рано — при АД более 130/85 мм рт.ст.
Помимо ингибиторов АПФ, в качестве гипотензивных средств рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов, селективные (3-адре- ноблокаторы, петлевые диуретики. Выбор оптимального антигипертензив- ного препарата должен производиться с учетом его побочных воздействий (в частности, на углеводный, липидный и электролитный обмен). Влияние различных групп препаратов на указанные виды обмена представлено в табл. 3.3.
Как следует из представленных данных, только ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не оказывают нежелательного побочного действия на углеводный, липидный и электролитный обмен. Кроме того, только ингибиторы АПФ и антагонисты кальция группы верапамила (верапамил, изоптин, финоптин) обладают выраженными кардиопротективным и неф- ропротективным свойствами, что делает эти препараты средством выбора при лечении ДН. Из группы (3-блокаторов предпочтение отдают кардиосе- лективным препаратам (атенолол, метопролол, талинолол), из группы диу-

Эффекты препаратов	Ингибиторы АПФ (капотен, рените к)	Антагонисты кальция		Неселективные Р-блока- торы (об- зидан)	Т иазидо- вые диуретики
		группа верапамила	группа нифеди пина
Гипергликемия	-	-	-	-	4-
Гипогликемия	-	-	-	+	-
Гиперлипидемия	-	-	-	++
Электролитные нарушения	-	-	—	-	+
Нефропротективный эффект	+++	++	-	-	-
Кардиопротективный эффект	-t—	++	н—*		—

Обозначения: (+) — наличие эффекта: (—) — отсутствие эффекта.
ретиков — петлевым препаратам (фуросемид, буфенокс, урегит). Тиазидо- вые и калийсберегающие диуретики при сахарном диабете не рекомендуются и вовсе противопоказаны в случаях присоединения почечной недостаточности.
Важным показателем эффективности того или иного препарата является скорость прогрессирования поражения почек. Оказалось, что если темп снижения СКФ у больных с ДН без гипотензивной терапии составляет 10—14 мл/мин в год, то при лечении |3-блокаторами и диуретиками он замедляется до 5—6 мл/мин в год, а при использовании ингибиторов АПФ — до 2,5—3 мл/мин в год. Таким образом, скорость прогрессирования ДН снижается в 2 раза при использовании традиционной антигипертензивной терапии и в 5—6 раз при лечении ингибиторами АПФ.
При стойкой гипертензии, которая не поддается монотерапии ингибиторами АПФ, гипотензивного эффекта можно достичь путем сочетания последних с петлевыми диуретиками, антагонистами кальция или с селективными (3-блокаторами. Допустимые сочетания антигипергензивных средств представлены в табл. 3.4.
Наиболее спорным является вопрос о применении ингибиторов АПФ на стадии ХПН, поскольку эти препараты могут повышать уровень креати- нина в сыворотке и вызывать гиперкалиемию. Тактика применения ингибиторов АПФ на различных стадиях почечной недостаточности отражена в табл. 3.5. {Anderson S. et al., 1993J.
Новые подходы к патогенетической терапии. Учитывая многообразие патогенетических механизмов ДН. в настоящее время ведутся поиски новых путей профилактики и лечения этого осложнения сахарного диабета. Наиболее перспективными из них являются применение препаратов, действующих на биохимические и структурные изменения базальных мембран клубочковых капилляров. Так, апробирован и разрешен к применению препарат из группы гликозаминогликанов сулодексид (Италия), представляющий собой гликозаминогликан. Этот препарат, не влияя на свертывающую систему крови, повышает содержание гепарансульфата в мембранах почечных клубочков, восстанавливает селективную проницаемость почечного фильтра и предотвращает развитие склеротических процессов в ткани почек. Максималь-

Препараты	Диуретики		р-Блокаторы		Ингибиторы АПФ
Верапамил		Да	Нет		Да
Нифедипин1			Да		»
Ингибиторы АПФ		gt;gt;	»		—
Р-Блокаторы		»	—		—
1 Несовместим с верапамилом.
Таблица 3.5. Тактика применения ингибиторов АПФ при почечной недостаточности
Стадия почечной недостаточности		Ингибитор АПФ (доза)		Мониторирование
Начсыъная СКФ = 50—80 мл/мин		Средняя терапевтическая		АД, содержание креатинина и калия в сыворотке
Умеренная СКФ = 25—50 мл/мин		Уменьшена в 2 раза		То же
Выраженная СКФ = 10—25 мл/мин		Отменить		» »
Терминальная СКФ = менее 10 мл/мин		Средняя терапевтическая (в дни диализа)		» )»

ная эффективность сулодексида отмечается при его применении на стадии микроальбуминурии. В эксперименте успешно используют аминогуанидин, который необратимо взаимодействует с продуктами гликозилирования, блокируя этот процесс. Однако клинические испытания этого препарата до настоящего времени не проводились. Накоплению сорбитола (осмотически активного вещества) в инсулиннезависимых тканях препятствуют ингибиторы альдозоредуктазы (толрестат, статил). Эти препараты снижают альбуминурию у больных ИЗСД. Однако ингибиторы альдозоредуктазы оказывают больший эффект при лечении диабетической ретинопатии, чем ДН.
Лечение больных сахарным диабетом в терминальной стадии почечной недостаточности. Существуют три метода лечения терминальной почечной недостаточности: хронический гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ и трансплантация почки. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Для обеспечения более длительной выживаемости больных сахарным диабетом целесообразно начинать диализную терапию при СКФ не ниже 10 мл/мин (уровень креатинина не выше 600 мкмоль/л), т.е. гораздо раньше, чем при поражении почек недиабетического генеза. Чем выраженнее степень почечной недостаточности, тем тяжелее общее соматическое состояние больного сахарным диабетом вследствие галопирующего прогрессирования всех микро- и макрососудистых осложнений.
Хронический гемодиализ в ряде стран занимает лидирующее положение среди методов лечения терминальной почечной недостаточности.
Преимущества:

• аппаратный метод очищения крови, производимый 3 раза в неделю (не ежедневно!);
• регулярность наблюдения больных (3 раза в неделю);
• доступен для больных, потерявших зрение (не способных к самостоятельному обслуживанию).

Недостатки:

• сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости сосудов);
• усугубление гемодинамических нарушений;
• сложность в управлении системным АД;
• быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии;
• прогрессирование ретинопатии;
• постоянная прикрепленность к стационару.

В последние годы наиболее перспективным методом лечения почечной недостаточности у больных диабетом признан перитонешъный диализ. Он имеет ряд клинических, экономических и социальных преимуществ.

3.