В основу шифровки ятрогенных осложнений по МКБ-10 положен принцип двойного кодирования с учетом как причины (внешней причины) развития ят- рогении, так и характера самого патологического процесса. При использовании шифровки только по одному коду, как это принято до настоящего времени в России, для кодирования ятрогенных первоначальных причин смерти (когда ятрогенное осложнение выставляется в диагнозе как основное заболевание) МКБ-10 не рекомендует применять следующие рубрики (см. МКБ-10, т.1,ч.2, с.373;т.2, с.33-73):

• класса XIX (S00-T98),
• класса XVIII (R00-R99),
• класса XXI (Z0O-Z99),
• части рубрик класса XX (Y90—Y98).

В результате в соответствии с рекомендациями МКБ-10 для кодирования ятрогенных причин смерти допустимо применять только рубрики Y40—Y89, а также Х40—Х44 класса XX.
Для случаев передозировки или неправильной дачи лекарства не по назначению врача, а также для случаев с непрофессионально выполненными медицинскими действиями, явившихся первоначальной причиной смерти, кодируют одну внешнюю причину.
Однако рубрики Y40—Y59 и Y83—Y84 предназначены только для случайных неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, которые
возникли при правильном проведении лечебно-диагностических мероприятий.
В соответствии с правилами формулировки диагнозов такие ятро-генные осложнения, так же как и осложнения реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, фигурируют в клиническом или патологоанатомическом диагнозах только в качестве осложнений, а не основных заболеваний (первоначальных причин смерти). Поэтому они не подлежат кодировке при оформлении диагноза и медицинского свидетельства о смерти. При передозировке, неправильной даче лекарств и грубых профессиональных нарушениях, повлекших за собой смерть (первоначальная причина смерти), кодировка производится по другим классам.
В части случаев кодирование ятрогенных осложнений рубриками XX класса требует от врача-клинициста или патологоанатома не только медицинской, но и юридической оценки возникшего патологического процесса. Для выбора нужного кода может потребоваться квалифицировать дефект оказания медицинской помощи с правовых позиций. Не случайно в МКБ-10 упоминается проведение медицинской и юридической экспертизы (МКБ-10, т.1, ч.2, с.476) при шифровке патологических процессов кодами класса XX.
Таким образом, следует допустить выбор кода класса XX для шифровки ятрогенных патологических процессов, главным образом после проведения клинико-экспертной комиссии с участием официально уполномоченных экспертов и желательно с привлечением юристов.
Альтернативный вариант шифровки части ятрогенных осложнений, возможно, более целесообразный для практического применения при оформлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, медицинских свидетельств о смерти (до проведения медико-юридической экспертизы),

• это использование кодов, обозначающих сущность развившегося ятрогенно- го патологического процесса, а не его внешние причины. Такие коды представлены в классе XIX (рубрики Т36—Т88). Для отдельных типичных ятрогенных осложнений (см. примечания в таблице) следует использовать коды, представленные в конце рубрик каждого класса заболеваний (классы от I до XVI).

Применение кодов класса XIX рубрики «Т» также было рекомендовано для некоторых ятрогенных осложнений (например, анафилактический шок и др.) в алфавитном указателе шифров МКБ-10 [32]. Приводим некоторые данные об ятрогенных осложнениях (табл. 8.19).
Таблица 8.19. наиболее распроненные ятрогенные осложнения

Ятрогенные осложнения	Коды по МКБ-10	Примечания.
Класс 19. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36— Т50)
Исключены некоторые неблагоприятные реакции на адекватно назначенные и правильно введенные лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества.
Примечания. Исходя из приводимых определений и правил формулировки клинических и патологоана-

томических диагнозов, эти коды могут использоваться для шифровки основного заболевания (первоначальной причины смерти), особенно до принятия решения о внешних причинах ятрогении клиникоэкспертной комиссией или медико-юри-дической экспертизой.
Передозировка или неправильная выдача, прием по ошибке лекарственных средств, медикаментов, биологических веществ	Т36-Т50	Исключен анафилактический шок - Т78.2, Т80.5, Т88.6. Включены наркозная смерть при отравлении анестезирующими средствами и терапевтическими газами — Т41.0—Т41.5, передозировка сер-дечных гликозидов — Т46.0
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин (Т66-Т78)
Осложнения лучевой терапии, включая лучевую болезнь	Тбб	Исключены лучевые ожоги — Т20-Т31, лейкоз - С91-С95, радиационные гастроэнтерит и колит — К52.0, пневмонит — J70.0, изменения кожи и подкожной клетчатки - L55-L59
Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80—Т88) Исключены некоторые неблагоприятные реакции на лекарственные средства и медикаменты (А00—R99, Т36—Т50); осложнения хирургических процедур во время беременности, родов и в послеродовом периоде (000— 099); некоторые уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие, например, как синдром оперированного желудка (К91.1)идр. Примечания, Исходя из своего определения и правил формулировки клинических и патологоанатомических диагнозов, эти коды могут использоваться для шифровки основного заболевания (первоначальной причины смерти), особенно до принятия решения о внешних причинах ятрогении клинико-экспертной комиссией или медико-юридической эк-спертизой.
Воздушная эмболия, связанная с инфу- зией, трансфузией и лечебной инъекцией	Т80.0	Исключены: воздушная эмболия, связанная с другими процедурами — Т81.7, при аборте, внематочной беременности — 000—008, беременности, родах и послеродовом периоде — 088
Тромбофлебит, флебит, тромбоэмболия, связанные с инфузией, трансфузией или лечебной инъекцией	Т80.1
Инфекция или сепсис, связанные с инфузией, трансфузией или лечебной инъекцией	Т80.2	При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95- В97)
Переливание несовместимой крови	Т80.3- Т80.4	По группе крови (системе АВО) — Т8О.З, по резус- фактору — Т80.4
Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки	Т80.5	Исключены: анафилактический шок без других уточнений —Т78.2, анафилактический шок на адекватно назначенное и правильно введенное лекарственное средство — Т88.6
Сывороточная болезнь	Т80.6	—
Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках	Т81.0
Шок (коллапс) во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках	Т81.1	Исключены: анафилактический шок — Т80.5, Т78.2, шок вызванный анестезией, — Т88.2, обусловленный правильно назначенным и правильно введенным лекарственным средством — Т88.6
Случайные прокол, разрыв, перфорация сосудов, органов при выполнении процедуры, не классифицированные в других рубриках	Т81.2	Исключено повреждение устройством, преднамеренно оставленным в операционной ране (дренаж и др.) - Т82-Т85

Инфекция (абсцесс, флегмона, сепсис), связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках	Т81.4	Исключена инфекция, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, — Т80.2, с им- планта-том и трансплантатом — Т82—Т85
Инороднее тело, случайно оставленное в полости тела или операционной ране при выполнении процедуры	Т81.5	Включены спайки, закупорка и перфорация, вызан- ные этим инородным телом, исключен перитонит (асептический, химический), вызванный инородным веществом после процедуры — Т81.6
Осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами	Т82.0- Т82.9	Инфекция, связанная с протезом клапана сердца, — Т82.6, тромбоз и эмболия, связанная с протезом клапана сердца, — Т82.8
Осложнения, связанные с мочеполовыми протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами	Т83.0- Т83.9
Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, импланта-тами и трансплантатами	Т84.0- Т84.9	Исключено отторжение пересаженных органов — Т86
Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей	Т86.0- Т86.9
Осложнения реплантации и ампутации	Т87.0- Т87.6	Инфекция ампутационной культи - Т87.4
Инфекция, сепсис, связанные с иммунизацией	Т88.О
Шок, вызванный правильно проведенной анестезией	Т88.2	Исключены: шок при анестезии из-за передозировки или ошибочного применения препарата — Т36— Т50, послеоперационный шок — Т81.1, анафилактический шок - Т80.5, Т78.2, Т88.6
Злокачественная гипертермия, вызванная анестезией	Т88.3
Безуспешная или трудная интубация	Т88.4
Другие осложнения анестезии	T8S.5	Исключены осложнения, указанные в рубриках Т36—Т50
Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство	Т88.6	Исключены реакции на введение сыворотки — Т80.5, анафилактический шок без других уточнений —Т78.2
Другие аллергические и патологические реакции на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство	Т88.7	Исключены осложнения, указанные в рубриках Т36—Т50, и некоторые неблагоприятные реакции при правильном назначении и введении лекарственных средств, например изменения крови, — D50— D77 и т.д.
Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках	Т88.8

Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности Случайная передозировка, неправильное назначение лекарственного средства, прием его по ошибке или невниманию, несчастные случаи при использовании лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ при терапевтических и хирургических процедурах, отравление, не уточненное как случайное или преднамеренное (Х40—Х49) Исключено соответствующее назначению, правильно введенное в терапевтических или профилактических дозах лекарственное средство как причина неблагоприятной реакции (Y40— У 59). Примечания. • Исходя из своего определения и правил формулировки клинических и патологоанатомических диагнозов, эти коды могут использоваться для шифровки основного заболевания (первоначальной причины смерти). • Уточненный перечень лекарственных средств представлен в алфавитном указателе МКБ-10.
Случайное отравление и воздействие неопиоидны-ми анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами	Х40
Случайное отравление и воздействие седативными, снотворными средствами и др.	Х41
Случайное отравление и воздействие другими (гормоны, анестетики, антибиотики, вакцины, терапевтические газы и др.) и неуточненными лекарственными средствами	Х44
Случайное нанесение вреда больному, обусловленное различными дефектами выполнения терапевтических и хирургических вмешательств (Y60—Y69) Исключены медицинские приборы и устройства как причина несчастных случаев при их использовании для диагностики и лечения (Y70—Y82), хирургические и терапевтические процедуры как причина анормальной реакции пациента без упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их выполнения (Y83—Y84), Примечание. Исходя из своего определения и правил формулировки клинических и патологоанатомических диагнозов, эти коды могут использоваться для шифровки основного заболевания (первоначальной причины смерти).
Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической или терапевтической процедуры	Y60.0- Y60.9	При хирургической операции — Y60.0, при проведении инфузии или трансфузии — Y60.1, при почечном диализе или другой перфузии — Y60.2, при проведении иньекции или иммунизации — Y60.3, при
		эндоскопическом исследовании — Y60.4, при катетеризации сердца — Y60.5, при аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации — Y60.6, при применении клизмы — Y60.7, при проведении другой хирургической или терапевтической процедуры —Y60.8
Случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической или терапевтической процедуры	Y61.0- Y61.9	При проведении хирургической операции — Y61.0, при проведении инфузии или трансфузии — Y61.I, при почечном диализе или другой перфузии — Y61.2, при проведении инъекции или иммунизации — Y61.3, при эндоскопическом исследовании — Y61.4, при катетеризации сердца — У61.5, при аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации — Y61.6, при удалении катетера или тампона — Y61.7, при проведении другой хирургической или терапевтической процедуры — Y61.8

Недостаточная стерильность при выполнении хирургических или терапевтических процедур	Y62.0- Y62.9	При выполнении хирургической операции — Y62.0, при проведении инфузии или трансфузии — Y62.1, при почечном диализе или другой перфузии — Y62.2, при проведении инъекции или иммунизации — Y62.3, при эндоскопическом исследовании — Y62.4, при катетеризации сердца — Y62.5, при аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации — Y62.6, при проведении другой хирургической или терапевтической процедуры — Y62.8
Ошибочность дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур	Y63.0- Y63.9	Исключена случайная передозировка лекарств или введение по ошибке другого лекарственного средства (Х40—Х44). Включено введение чрезмерного количества крови или другой жидкости во время трансфузии или инфузии — Y63.0, неправильное разведение вводимой жидкости — Y63.1, передозировка при лучевой терапии — Y63.2, случайное облучение больного при выполнении медицинской процедуры — Y63.3, несоответствие дозировки при лечении электрошоком или инсули-новым шоком — Y63.4, чрезмерно высокая или чрезмерно низкая
		температура при местной аппликации или наложении повязки — Y63.5, неприменение необходимого лекарственного средства, медикамента или биологического вещества — Y63.6, ошибочность дозировки во время других хирургических или терапевтических процедур — Y63.8 {кроме случаев, предусмотренных в рубриках Х40—Х44)
Загрязненные медицинские или биологические вещества	Y64.0- Y64.9	Загрязненные медицинские или биологические вещества, использованные для трансфузии или инфузии — Y64.0, использованные для инъекции или вакцинации — Y64.1, введенные другим способом — Y64.8
Другие несчастные случаи во время оказания хирургической или терапевтической помощи	Y65.0- Y65.8	Несовместимость перелитой крови — Y65.0, использование для вливания ошибочно взятой жидкости — Y65.1, дефект в наложении шва или лигатуры во время хирургической операции — Y65.2, неправильное положение эндотрахеальноЙ трубки при подаче наркоза — Y65.3, дефект введения или удаления другой трубки или инструмента — Y65.4, выполнение операции, не соответствующей показаниям, — Y65.5, другие уточненные несчастные случаи во время оказания хирургической или терапевтической помощи — Y65.8
Непредоставление хирургической или терапевтической помощи	Y66	Включено преждевременное прекращение медицинской помощи
Несчастные случаи при оказании медицинской помощи, связанные с дефектами медицинских приборов и устройств	Y70-Y82	Например: приборы для анестезии при хирургических операциях — Y70.3, шовный материал в хирургической практике — Y81.3

Примеры клинических диагнозов
Комбинированное основное заболевание. 1. Анафилактический шок на внутривенное введение тубазида.
Фоновое заболевание. 2. Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. МКБ+, фаза прогрессирования.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Анафилактический шок на введение тубазида (Y41.8). б)-.
П. Кавернозный туберкулез легкого (А15.1).
Примеры патологоанатомических диагнозов
Комбинированное основное заболевание. 1. Анафилактический шок на внутривенное введение вераграфина при ренопи-елографии: жидкая кровь в полостях сердца и просвете сосудов, острое неравномерное полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния в слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, в серозные оболочки сердца и легких, «шоковые» легкие и почки.
Фоновое заболевание. 2. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Выраженный пер и бронхиальный и сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Спайки в плевральных полостях.
Осложнения. Легочное сердце; эксцентрическая гипертрофия миокарда преимущественно правого желудочка (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 1,0 см, ЖИ 1,0). Вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек, печени, селезенки. Хроническая почечная недостаточность (клинические данные биохимического исследования крови: креатинин..., мочевина...).
Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Анафилактический шок на внутривенное введение вераграфина при ренопиелографии (Y57.5). б)-.
2. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии (J44.8).

Комбинированное основное заболевание. 1. Неблагоприятная реакция (остановка сердца) на применение фторотана в ходе наркоза во время артроскопии левого коленного сустава.
Фоновое заболевание. 2. Посттравматический левосторонний гнойный гонит (дата и характер травмы).
Реанимация. Торакотомия с резекцией V ребра слева и вскрытием перикарда. Левосторонний гемоторакс (обьем крови); ге-моперикард (объем крови); массивные кровоизлияния в мышцу обоих желудочков сердца. Острое набухание головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Врожденный порок развития костной системы (аплазия I и II фаланг II пальца левой кисти и IV пальца правой стопы). Медицинское свидетельство о смерти

1. а) Остановка сердца в ходе наркоза с применением
   фторотана (Y48.5). б)-, в)-.
2. Посттравматический гонит (М17.3).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что правильное оформление клинических и патологоанатомических диагнозов имеет доминирующее значение в оказании медицинской помощи и решении многообразных социальных проблем, связанных со здоровьем.