При изучении вопросов, связанных с наступлением или ненаступлением ответственности при оказании медицинской помощи, ведущее значение приобретает характер формулировки диагноза. Ряд подходов к решению этой проблемы остается дискутабельным [4, 9, 13, 34, 39, 41], и поэтому требования МКБ-10 являются основополагающими.
По нашему определению, ятрогения — это патологический процесс, возникший у больного вследствие непрофессиональных медицинских действий. Под непрофессиональными медицинскими действиями понимают не предусмотренные требованиями (стандартами) и неквалифицированные вмешательства при оказании медицинской помощи.
Возможность оформления комбинированного основного заболевания позволяет кодировать и учитывать в каждом конкретном случае две важные причины: первоначальную причину смерти — ятрогенную патологию и основное заболевание, по поводу которого проводилось лечение. В диагнозе на первое место ставится ятрогенный патологический процесс, а на второе — нозологическая единица, по поводу которой проводилось лечение (присваивается два кода).
В других случаях, когда имели место непредвиденные осложнения терапевтических и хирургических вмешательств, они записываются в рубрику осложнений и не подлежат кодированию, как и другие осложнения. Однако ряд осложнений развивается в срок свыше 4 нед после хирургических вмешательств, приобретает определенные клинические признаки, становясь «второй болезнью», которую целесообразно учесть как вторую нозологическую единицу в комбинированном основном заболевании. Некоторые процессы рассматриваются и шифруются в качестве отдаленных последствий. При других подходах к решению этой проблемы, особенно в случаях хирургических вмешательств, двойное кодирование ятрогенной патологии может снять ряд противоречивых вопросов, связанных с оценкой суммарного вклада в танатогенез каждого учтенного явления. Такой подход может облегчить и решение отдельных противоречивых судебно-правовых вопросов.
Следовательно, информация об ятрогенных осложнениях при учете одной причины теряется и не учитывается при оценке степени риска проведения ди
агностических и лечебных вмешательств. Поэтому для научных разработок в виде исключения из правил эти осложнения, по нашему мнению, должны также кодироваться.
Все тяжелые травмы, несовместимые с жизнью, и отравления в клиническом и патологоанатомическом диагнозах оформляют по мон о каузальному принципу [5, 16, 23, 45]. Возникающие в ходе лечения осложнения, имеющие танато-генетическое значение (ятрогенные осложнения), требуют формулировки диагноза, как это было указано в предыдущих главах. Ятрогенные осложнения, возникшие при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии у таких больных, указываются в рубрике осложнений реанимационных мероприятий и интенсивной терапии (до рубрики сопутствующих заболеваний).
Наличие тяжелого соматического заболевания у больного с травмой (не относящейся к несовместимым с жизнью) оформляется в виде комбинированного основного заболевания, как это указывалось в предыдущих главах. Все остальные нозологические единицы, важные для диагноза, записывают в графу сопутствующих заболеваний.
При ятрогенных осложнениях используют также раздел «Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36—Т50)», если имели место передозировка лекарственного вещества, дефекты его качества или его введение не по назначению (отравление). Отравление лекарственным средством в диагнозе становится основным заболеванием, а болезнь, по поводу которой проводилось лечение, — фоновым (шифруется вторым кодом МКБ-10, если используется метод двойного кодирования).
В этом же разделе отражают случаи токсического действия веществ как медицинского, так и преимущественно немедицинского назначения (Т51— Т65), которые формулируют как основное заболевание до принятия решений клинико-экс-пертных комиссий.
Большим разделом этого класса являются «Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80—Т88)». Если эти осложнения не явились непосредственной причиной смерти больного, то они записываются в рубрику «Осложнения» основного заболевания. В случаях, когда осложнения медицинских манипуляций или хирургических операций смертельны, диагноз формулируется по правилам для ятрогенных осложнений. Они становятся основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) в случаях неверно, с техническими и другими ошибками проведенных медицинских мероприятий или проведенных не по показаниям, по поводу ошибочного диагноза. В качестве дополнения к этому правилу с целью учета, например, случаев анафилактического шока и наркозной смерти последние вписываются в рубрику основного заболевания. Заболевание, в связи с которым они проводились, указывается в диагнозе в рубрике фонового. Если они были проведены правильно и по поводу верно распознанного заболевания, а также при реанимации и интенсивной терапии, то такие ятрогении остаются в рубрике осложнений (или соответственно последствий реанимационных мероприятий).