Вторичный гипотиреоз развивается вследствие недостаточной секреции ТТГ или ТРГ. Недостаточность секреции ТТГ может быть вызвана деструкцией тиреотрофов при макро- или микроаденомах гипофиза вследствие их хирургического лечения или облучения.
Одной из причин гипофизарного гипотиреоза является послеродовой некроз гипофиза, так называемый синдром Шиена, Различные воспалительные и инфильтративные процессы, травмы, гемохроматоз также могут вызывать недостаточность тропных гормонов гипофиза или гипоталамических рилизинг-гормонов. Изолированное нарушение секреции ТТГ или ТРГ наблюдается крайне редко, чаще сочетается с гипогонадизмом, гипокортициз- мом, избытком СТГ и т.д. Например, у больных с акромегалией за счет повышения продукции соматостатина и ингибирования секреции ТТГ проявляются симптомы гипотиреоза. Описано снижение секреции ТТГ у больных с пролактиномой при повышенной продукции ДА.
Встречаются семейные случаи гипотиреоза с частичной периферической резистентностью к тиреоидным гормонам (аутосомно-доминантное наследование). В отдельных случаях нечувствительность тканей к тиреоидным гормонам связывают с понижением периферического превращения Т4 в Т3.
Клиническая картина гипотиреоза характеризуется большой вариабельностью, зависит от причин заболевания, длительности и степени выраженности тиреоидной недостаточности. Снижение секреции тиреоидных гормонов приводит к ослаблению физической и умственной активности, нарушению функций сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и нейромышеч- ной систем.
Больные предъявляют множество жалоб, многие из которых неспецифичны. Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза: усталость, слабость, снижение памяти и концентрации внимания, депрессия, сухость кожи и зябкость, прибавка массы тела, отеки, запоры, мышечные боли, зоб, гиперлип идем ия, снижение фазы релаксации сухожильных рефлексов, бра- дикардия и гипотермия, снижение слуха.
Быстрота появления симптоматики зависит от характера основного заболевания. После хирургического удаления щитовидной железы клиническая картина гипотиреоза развивается быстро, в течение 3—6 нед; при лечении радиоактивным йодом симптомы гипотиреоза появляются в различные, иногда отдаленные от времени лечения сроки. При аутоиммунном поражении щитовидной железы заболевание прогрессирует крайне медленно. Часто первым объективным признаком, дающим возможность поставить правильный диагноз, является зоб.
При выраженном гипотиреозе весьма характерен вид больных: периор- битальные отеки, бледное, одутловатое и маскообразное лицо с укрупненными чертами. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Секреция потовых и сальных желез резко уменьшена. Отмечается гиперкератоз, особенно в области ладоней и подошв. Кожа плотная, не собирается в складку и не оставляет ямок при надавливании. Типичными для гипотиреоза являются слизистые отеки вследствие накопления в интерстициальной ткани гликозаминогликанов, в основном глюкуроновой кислоты, повышающей гидрофильность тканей. Отеки подкожной клетчатки могут распространяться на шею, надключичную область, тыльные поверхности рук и стоп, слизистые оболочки ротовой полости и верхних дыхательных путей, что приводит к изменению голоса (голос низкий и глухой) и нарушению артикуляции. Набухание барабанной перепонки обусловливает глухоту. Отмечаются тестообразный отек лица, узкие глазные шели из-за отечности верхних и нижних век, тусклый, безжизненный взгляд, утолщенные губы, нос; язык увеличен, и на нем видны отпечатки зубов; восковая бледность кожных покровов с желтушным оттенком, что обусловлено гиперкаротинемией. Пальцы рук короткие и толстые. Волосы становятся ломкими, истончаются и выпадают; происходит диффузное или гнездное облысение головы, часто выпадают волосы в наружной трети бровей (симптом Хертога). Ногти тонкие, ломкие, с поперечной исчерченностью. Зубы поражаются кариесом. Наблюдается заметная прибавка массы тела, что в основном связано с задержкой жидкости.
Снижается мышечная сила, и повышается утомляемость. Мышцы становятся плотными, их подвижность ограничивается, они хорошо контури- руются из-за мукоидного отека (псевдогипертрофия мышц). При электро- нейромиографическом исследовании изменения в мышцах выявляются у 80 % больных.
Внешний вид детей с гипотиреозом зависит от того, в каком возрасте у них развилась тиреоидная недостаточность. При декомпенсированном гипотиреозе у детей резко нарушается формирование скелета. Замедлены и нарушены процессы роста длинных трубчатых костей, процессы окостенения. Запаздывают появление центров окостенения, закрытие эпифизарных щелей, прорезывание зубов. Нарушение формирования костей черепа приводит к характерным для врожденного гипотиреоза изменениям (брахицефалия, прогнатизм, широкое лицо, плоский нос, глубокая переносица). Тяжелая форма и длительно существующий гипотиреоз могут привести к умеренно выраженному остеопорозу.
Температура тела держится на субнормальном уровне; даже различные инфекционные заболевания и воспалительные процессы не сопровождаются значительной температурной реакцией и отличаются вялым затяжным течением. Снижение температуры кожи связано с недостаточностью периферического кровотока и нарушением трофики тканей, что объясняет и почти постоянное чувство зябкости; нередки осложнения в виде обморожений; наблюдаются случаи трофических язв.
Симптомы, связанные с изменением функционального состояния
ЦНС, являются наиболее постоянными при гипотиреозе. Отмечаются замедленная психическая реакция больных на внешние раздражители, пониженные интерес к окружающему и способности концентрировать внимание, вялость, апатичность, сонливость, ухудшение памяти. Наряду с этим возможны нарушения сна, повышенная возбудимость, беспокойство. Мимическая реакция вялая, речь и движения замедлены. При длительно существующем гипотиреозе могут наблюдаться значительные изменения психики, вплоть до развития психозов. Даже при субклиническом гипотиреозе выявлены изменение параметров памяти по Векслеру (нейропсихологические тесты) и повышенная частота депрессий.
При гипотиреозе, развившемся у взрослых, психическая деятельность быстро нормализуется под влиянием заместительной терапии тиреоидными гормонами. Обратимость нарушений высшей нервной деятельности при врожденном гипотиреозе зависит от своевременности диагноза и лечения. У детей, не получавших лечение в первые годы жизни, необратимое отставание психической деятельности может достигать тяжелой степени идиотии.
Изменения периферической нервной системы могут проявляться парестезиями, невралгиями, нарушениями обоняния и вкуса. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов, как правило, удлиняется (так называемый поздний рефлекс). Из-за муцинозного отека у отдельных больных выявляется карпальный синдром.
У подавляющего большинства больных симптомы поражения сердечно-сосудистой системы появляются уже на ранних стадиях заболевания и во многом определяют его тяжесть. Ряд метаболических изменений, вызванных дефицитом тиреоидных гормонов (диспротеинемия, жировая инфильтрация тканей, специфический мукоидный отек, гипоксия, повышенная сосудистая проницаемость и электролитный дисбаланс), ведет к морфологическим и функциональным изменениям в миокарде и перикарде и проявлению клинического симптомокомплекса “гипотиреоидного сердца”.
Кардиальные нарушения при гипотиреозе очень разнообразны. Больных беспокоят одышка, усиливающаяся даже при незначительной нагрузке, неприятные ощущения и боли в области сердца. В отличие от истинной стенокардии боли часто не связаны с физическим напряжением и не всегда купируются нитроглицерином.
Брадикардия — типичный симптом гипотиреоза, встречается у 30—60 % больных; при этом пульс может быть малый и мягкий. Иногда частота пульса остается в пределах нормы. У 10 % больных отмечается тахикардия без признаков сердечно-сосудистой недостаточности. Последняя при гипотиреозе (в отсутствие сопутствующих заболеваний сердца) развивается редко. Однако ее может спровоцировать лечение гипотиреоза чрезмерными дозами тиреоидных гормонов (особенно у больных пожилого возраста). Другие нарушения ритма при гипотиреозе встречаются реже. Это в основном желудочковые аритмии, проявляющиеся желудочковой экстрасисто- лией. АД обычно снижается, но у 10—20 % больных может и возрастать. Особенность гипертензии у больных гипотиреозом в возрасте до 50 лет — ее обратимый характер, т.е. нормализация АД на фоне эффективной тиреоидной терапии.
Дистрофические процессы, скопление жидкости и мукоидного вещества в миокарде и перикарде ведут к увеличению правых отделов сердца и расширению его границ. Сердечный толчок почти не определяется. Выслушиваются глухие тоны. Описан пролапс митрального клапана с отложением гликозаминогликанов на его створках. У 30—80 % больных отмечается наличие жидкости в перикарде. Объем перикардиального выпота может достигать 100—150 мл. Жидкость накапливается медленно и постепенно. Перикардит иногда сочетается с другими проявлениями полисерозита — гидротораксом, асцитом. Известны случаи, когда выпот в серозные оболочки был единственным проявлением гипотиреоза. Наиболее чувствительным и достоверным методом обнаружения жидкости в перикарде считается эхо- кардиография. На фоне терапии на эхокардиограмме можно отметить уменьшение и даже исчезновение выпота.
Проявления кардиомиопатии, обусловленные гипотиреозом, определяют комплекс изменений ЭКГ: синусовую брадикардию, удлинение интервала Q—T, депрессию или инверсию зубца Т, низкий вольтаж комплексов, замедление предсердно-желудочковой проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса не являются специфичными и могут быть коронарогенной или метаболической природы. При анализе фаз сердечного цикла обнаруживаются отчетливое удлинение периода предызгнания и увеличение отношения этого периода к фазе изгнания крови из левого желудочка (фазовый синдром гиподинамии).
Подтверждения метаболической природы поражения миокарда при гипотиреозе получены при сцинтиграфии миокарда. У больных гипотиреозом выявлено снижение включения таллия в кардиомиоциты в отличие от картины коронарогенного поражения миокарда, когда нарушаются перфузион- ные процессы. При селективной коронарографии у этих больных не обнаруживаются изменения коронарных артерий. Лучшими доказательствами метаболического повреждения миокарда в таких случаях являются исчезно- ве- ние болевого синдрома и положительная динамика на ЭКГ на фоне адекватной тиреоидной терапии.
Особого внимания заслуживает вопрос о сочетании гипотиреоза с ИБС. Хотя у таких больных отмечаются гиперхолестеринемия и гипертриглице- ридемия, явные доказательства роли гипотиреоза в ускорении атеросклеротического процесса отсутствуют. Стенокардия у больных гипотиреозом может быть менее выраженной из-за снижения потребности миокарда в кислороде и уменьшения общей активности пациента. Назначение тиреоидных препаратов ведет к ухудшению течения ИБС, особенно у лиц пожилого возраста. Поэтому при ведении подобных больных требуются внимание и осторожность. Предпочтительна тактика комбинированной антиангиналь- ной и тиреоидной терапии с медленным подбором оптимально переносимых доз.
Изменения дыхательной системы при гипотиреозе часто приводят к развитию хронических ринитов, бронхитов и пневмоний. Макроглоссия и слизистый отек гортани могут вызывать апноэ во сне, особенно у лиц с ожирением. Гиповентиляция и гиперкапния способствуют угнетению дыхательного центра.
Характерны некоторые желудочно-кишечные расстройства. Больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, тошноту, метеоризм, запоры. Снижение моторики может привести к кишечной непроходимости. Размеры и функция печени обычно без изменений, но желчный пузырь из-за застоя желчи перерастянут. Возможны синдром мальабсорбции, снижение желудочной секреции. У пациентов с хроническим АИТ при наличии антипари- етальных клеточных антител не исключается развитие пернициозной анемии.
Среди функциональных нарушений мочевыделительной системы следует отметить уменьшение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, умеренную протеинурию и гиперурикемию. Описаны случаи снижения продукции ренина и альдостерона, а также предсердного натрийуретического гормона.
У 25 % больных гипотиреозом развивается анемия, которая может быть единственным проявлением тиреоидной недостаточности. Наиболее характерна нормоцитарная нормохромная анемия с гипоплазией костного мозга. В ее основе лежит снижение продукции эритропоэтина. Чаще встречается микроцитарная гипохромная железодефицитная анемия. Дефицит железа при гипотиреозе определяется несколькими причинами: у женщин очень распространена меноррагия, у 50 % больных наблюдаются ахлоргидрия и нарушение всасывания железа. Примерно в 10 % случаев диагностируется макроцитарная гиперхромная анемия, которая может быть следствием дефицита В]2 и фолиевой кислоты. Классическая пернициозная анемия, обуг словленная снижением продукции соляной (хлористоводородной) кислоты, нарушением всасывания витамина В12 и снижением его уровня в сыворотке крови, встречается в 5 % случаев.
Гипотиреоз сопровождается изменением функций других эндокринных желез. Так, низкорослость детей с гипотиреозом частично объясняется снижением секреции ГР. Базальная секреция ПРЛ у большинства больных остается в пределах нормы или слегка повышена. Однако иногда отмечается высокая гиперпролактинемия, приводящая к аменорее-галакторее. Возможно снижение продукции кортизола в связи со сниженным катаболизмом стероидов в печени. При недостаточности надпочечников часто выявляют повышение ТТГ и симптомы гипотиреоза.
Гипотиреоз, развившийся до периода полового созревания, вызывает задержку развития половых желез. У женщин репродуктивного возраста наблюдаются различные нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (олигоменорея, метроррагии); рано наступает менопауза. Беременность наступает редко; при этом часты самопроизвольные аборты и преждевременные роды. У мужчин снижаются либидо и потенция, нарушается сперматогенез.
Среди редких форм гипотиреоза следует отметить сочетание первичного гипотиреоза, лактореи и аменореи, известное в литературе как синдром Ван-Вика — Росса — Хеннеса. Генез этого синдрома объясняется гормональным “перекрестом” на уровне гипофиза, когда снижение периферического уровня тиреоидных гормонов через стимуляцию ТРГ увеличивает выброс не только ТТГ, но и ПРЛ. При этом возможно подавление продукции пролактинингибирующего фактора (ПИФ) и ЛГ-рилизинг-гормона, что в свою очередь нарушает секрецию гонадотропинов и половых гормонов.
Выделяют ювенильный вариант синдрома Ван-Вика — Росса — Хеннеса, когда у девочек на фоне первичного гипотиреоза развиваются галакторея и половая дисфункция. Стимуляция секреции ТРГ, ТТГ и ПРЛ может приводить к возникновению вторичных аденом гипофиза. На рентгенограммах турецкого седла в таких случаях имеются признаки опухоли гипофиза (двухконтурность, расширение входа). При компенсации тиреоидной недостаточности отмечается регресс указанных изменений гипофиза.
Сочетание недостаточности надпочечников аутоиммунного генеза с гипотиреозом, развившегося вследствие хронического АИТ, известно как аутоиммунная полигландулярная дисфункция, или синдром Шмидта. При последнем у больных возможны и другие аллергические заболевания, например бронхиальная астма, пернициозная анемия и т.д.
В редких случаях тяжелого нелеченого первичного гипотиреоза возможно вторичное развитие аденомы гипофиза в результате компенсаторной гипертрофии тиреотрофов аденогипофиза.
Вторичный гипотиреоз, связанный с нарушением функций гипотала- мо-гипофизарной области в результате воспалительных или деструктивных процессов, редко развивается изолированно. Чаще он сопровождается снижением или выпадением нескольких функций гипофиза. Клинические проявления вторичного гипотиреоза выражены менее, чем симптомы первичного гипотиреоза. Характерно отсутствие зоба.
Наиболее часто причиной вторичного гипотиреоза является послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена). Заболевание развивается в результате ишемического инфаркта гипофиза у женщин. Гипотиреоз при синдроме Шиена сочетается с гипогонадизмом и гипокортицизмом. Ранние симптомы заболевания — отсутствие лактация после родов, атрофия молочных желез, выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, нарушение менструального цикла, атрофия матки и эндометрия. Обращает на себя внимание характерная “алебастровая” бледность кожных покровов. Описаны единичные случаи синдрома Шиена у мужчин, перенесших массивное кровотечение.
Из лабораторных методов диагностики гипотиреоза наиболее важное значение имеет определение базального уровня ТТГ в сыворотке крови; его уровень при первичном гипотиреозе всегда повышен, а при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе не отличается от нормы или вообще не определяется. В последнем случае снижение секреции ТТГ обычно сопровождается снижением секреции и других тропных гормонов. При введении ТРГ для стимуляции ТТГ пониженная реакция последнего подтверждает наличие гипофизарного гипотиреоза. У отдельных больных с гипоталами- ческим гипотиреозом уровень ТТГ иногда незначительно повышен. Полагают, что в этих случаях секретируется биологически неактивный, но иммунологически активный тиреотропин. При введении ТРГ увеличивается концентрация ТТГ и возрастает его биологическая активность.
Уровни Т4 и свободного Т4 снижены практически у всех больных гипотиреозом. Снижение концентрации Т3 выражено в меньшей степени, так как компенсаторная гиперсекреция ТТГ обусловливает относительное возрастание секреции именно Т3. У отдельных клинически эутиреоидных лиц выявляется слегка повышенный уровень ТТГ при нормальных концентрациях Т4 и Т3 в сыворотке — так называемый субклинический гипотиреоз. Правильной диагностике помогает проведение стимуляционного теста с ТРГ, при котором отмечается значительный подъем уровня ТТГ.
Определение захвата 1311 щитовидной железой для диагностики гипотиреоза не имеет достаточной диагностической ценности.
При тиреоидной недостаточности, обусловленной хроническим АИТ, у больных обнаруживаются антитела к микросомальному тиреоидному антигену или к Тг в более высоких титрах, чем при ДТЗ. Однако корреляция между выраженностью клинических симптомов гипотиреоза и титром антител отсутствует.
К частым проявлениям гипотиреоза относится гиперлипидемия, которая характеризуется повышенными концентрациями общего холестерина и ЛНП и снижением уровня ЛВП. У больных субклиническим гипотиреозом выявляется уменьшение концентрации холестерина ЛВП. Это увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне заместительной терапии концентрация общего холестерина и ЛНП в крови больных снижается. Среди других биохимических показателей можно отметить повышение в крови концентраций креатинфосфокиназы, аспартат-трансаминазы и лак- татд егидро ге н азы.
Из дополнительных методов исследования при гипотиреозе имеет значение ультрасонография. УЗИ позволяет точно определить размеры и объем щитовидной железы и особенности ее структурных изменений.
Диагностика. Диагноз гипотиреоза не вызывает сомнений, когда у больного имеется выраженная картина тиреоидной недостаточности: непереносимость холода, сухость кожи и волос, огрубение голоса, одутловатое бледное лицо, прибавка массы тела, замедление рефлексов. В то же время тяжелые случаи микседемы следует дифференцировать от хронического нефрита или нефротического синдрома. При нефротическом синдроме возможны и анемия, и гиперхолестеринемия, и анасарка; иногда снижается и уровень тиреоидных гормонов, но содержание ТТГ в сыворотке не повышено.
Симптомы умеренно выраженного гипотиреоза часто неспецифичны и обычно проявляются снижением работоспособности и усталостью. Больные длительное время могут наблюдаться у различных специалистов по поводу депрессии, пиелонефрита, анемии, стенокардии и т.д.
Диагностика микседемы у пожилых людей нередко трудна. Это заболевание протекает у них иногда в замаскированной форме, симптомы его могут быть приняты за возрастные изменения и нарушения сердечно-сосудистой системы, а появление коматозного состояния — за сосудистые осложнения.
Следует помнить о возможности развития гипотиреоза в группах так называемого риска, например у лиц, которым ранее проводились операция на шитовидной железе, лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза, облучение области шеи в связи с онкологическим процессом, или у лиц, имеющих в собственном или семейном анамнезе такие аутоиммунные заболевания, как болезнь Аддисона, пернициозная анемия, витилиго, сахарный диабет или злокачественная миастения.
В клинической практике часто встречаются женщины с нарушением менструального цикла и бесплодием и недиагностируемым АИТ, протекающим с субклиническим либо умеренно выраженным гипотиреозом. Определение базального уровня ТТГ и тест с ТРГ позволяют правильно оценить в таких случаях тиреоидный статус.
При выявлении аденомы гипофиза и гиперпролактинемии для исключения первичного гипотиреоза необходимо исследовать содержание ТТГ в сыворотке. В случае подтверждения диагноза заместительная терапия L-ти- роксином более эффективна, чем лечение агонистами дофамина или операция.
Следует помнить, что тяжелые системные заболевания, физические травмы или психические стрессы могут вызывать изменение динамики тиреоидных гормонов, обозначаемое как синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Одним из вариантов СЭП является вариант с низким уровнем тиреоидных гормонов и неадекватно низкой секрецией ТТГ. У больных с первичным гипотиреозом и сопутствующими заболеваниями концентрация ТТГ в сыворотке остается высокой.
Наиболее тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома. Развитие комы у больных с гипотиреозом представляет реальную угрозу для жизни. Развивается гипотиреоидная кома спонтанно у пожилых больных с недиагностированным или плохо леченным гипотиреозом. Провоцирующими моментами могут быть охлаждение, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, прием наркотических и седативных средств. В основе гипотиреоидной комы лежат угнетение дыхательного центра и прогрессирующее снижение сердечного выброса, нарастающая гипоксия мозга и гипотермия. Утяжеление клинических проявлений гипотиреоза происходит постепенно. Нарастающая слабость, апатия, сонливость сменяются сопором и потерей сознания. Внешний вид больных достаточно характерен: одутловатое бледное лицо с отеками век, редкие волосы на голове, сухая шелушащаяся кожа. Кожа на ощупь холодная, имеются микседематозные отеки. Щитовидная железа почти не прощупывается.
Клинические проявления: гипотермия, гиповентиляция и респираторный ацидоз, гипонатриемия, гипотензия, судорожная готовность и гипогликемия.
Наиболее постоянным симптомом микседематозной комы является гипотермия. Для ее выявления необходим специальный термометр с градуированной шкалой ниже 35 °С. Падение температуры тела может быть весьма значительным (иногда до 23 °С). Низкая температура тела является весьма неблагоприятным прогностическим признаком. При наличии сопутствующего инфекционного процесса снижения температуры может не быть. Менее характерным, но довольно постоянным признаком, является брадикардия. Тоны сердца у больных в коме очень глухие. На ЭКГ отмечаются низкий вольтаж, уплощение или инверсия зубца Т, удлинение интервалов Q—T и P—R. Возможны выпоты в перикард, плевральную и брюшную полость. Дыхание уреженное и ослабленное, что приводит к гиповентиляции, гипер- капнии и ацидозу с нарушением электролитного баланса.
Гипонатриемия и водная интоксикация развиваются в результате чрезмерной секреции вазопрессина. Этому же способствует и прямое действие на почки недостаточности тиреоидных гормонов. Гипогликемия обусловлена длительной гипотермией и сопутствующей недостаточностью надпочечников.
Любой больной, находящийся в состоянии ступора и гипотермии, должен быть обследован на предмет выявления гипотиреоза. Наличие в анамнезе операций на щитовидной железе или лечения радиоактивным йодом позволяет заподозрить тиреоидную недостаточность. Перикардиальный и плевральный выпот, низкий вольтаж ЭКГ, гипонатриемия — все это позволяет предположить диагноз гипотиреоза. Диагноз комы должен быть поставлен еще до лабораторного подтверждения снижения тиреоидной функции.
Лечение гипотиреоза. Патогенетически обоснованным методом лечения различных форм гипотиреоза является заместительная терапия препаратами щитовидной железы, осуществляемая с учетом тяжести тиреоидной недостаточности, возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний. Основная задача лечения — восстановление и поддержание эутиреоидного состояния. Заместительная терапия проводится постоянно, в течение всей жизни. Исключение составляют преходящий гипотиреоз, развившийся при передозировке антитиреоидных препаратов, при лечении препаратами лития, а также йодиндуцированный гипотиреоз.
У взрослых пациентов лечение тиреоидными препаратами начинают с малых доз; их повышают постепенно и доводят до индивидуально переносимых. При подборе начальной дозы препарата следует помнить, что чем более выражен гипотиреоз, тем больной более чувствителен к тиреоидным гормонам и тем более постепенным должен быть процесс адаптации к ним.
Препаратом выбора для заместительной терапии является L-тироксин. Лечение взрослых больных следует начинать с суточной дозы L-тироксина 25 мкг, увеличивая ее на 25—50 мкг каждые 2—3 нед, пока не будет достигнуто эутиреоидное состояние. Длительный период полужизни гормона позволяет вводить L-тироксин 1 раз в сутки. Дозы L-тироксина у лиц молодого и среднего возраста, приводящие к компенсации тиреоидного статуса, составляют обычно 100—150 мкг в сутки (1,6 мкг/кг идеальной массы тела); большие дозы требуются значительно реже. Время, за которое подбирается необходимая доза препарата, индивидуально.
Критериями адекватности терапевтической дозы тироксина являются клиническое состояние больного и уровень ТТГ в сыворотке крови. Снижение уровня ТТГ до субнормальных цифр свидетельствует о передозировке препарата. Большая часть клинических симптомов и признаков гипотиреоза исчезает через несколько месяцев, но отдельные, такие как анемия, могут сохраняться значительно дольше. У некоторых больных, чаще с послеоперационным гипотиреозом, компенсация тиреоидной недостаточности наступает быстрее, и при этом требуются меньшие дозы Т4, так как оставшаяся тиреоидная ткань продолжает секретировать эндогенный Т4. Большие дозы экзогенного Т4 обычно необходимы тем больным, у которых снижено всасывание гормона в кишечнике (мальабсорбция, синдром “короткой кишки”), а также при одновременном приеме препаратов, усиливающих катаболизм Т4.
Больным с субклиническим гипотиреозом, нормальным базальным уровнем ТТГ в сыворотке и увеличенной щитовидной железой показана терапия малыми дозами Т4. Назначение L-тироксина показано при приеме жизненно необходимых препаратов с тиреостатическим побочным эффектом.
Крайне редко у отдельных больных развивается аллергическая реакция на тироксин, связанная с образованием анти-Т4 антител.
Помимо L-тироксина, при гипотиреозе используются трийодтиронин (таблетки по 20 и 50 мкг), а также комбинированные препараты: тиреотом (40 мкг Т4, 10 мкг Т3), тиреотом форте (120 мкг Т4, 30 мкг Т3), тиреокомб (70 мкг Т4, 10 мкг Т3 и 150 мкг йодида калия). Учитывая большую биологическую активность Т3 и быстроту его действия, его используют преимущественно в критических ситуациях при гипотиреоидной коме или угрозе ее развития. Для длительной заместительной терапии Т3 практически не применяют из-за необходимости частых приемов и опасности кардиотроп- ного влияния (особенно у лиц пожилого возраста).
При использовании готовых комбинированных препаратов, содержащих стандартные соотношения Т3 и Т4, возникают трудности в подборе адекватных доз в зависимости от индивидуальной реакции больного.
У лиц старшего возраста и пациентов с сопутствующей кардиальной патологией начальные дозы L-тироксина должны быть меньше и необходимы более продолжительные интервалы перед последующим увеличением дозы в целях удлинения периода адаптации. При появлении в процессе лечения тахикардии, гипертензии, болевого синдрома следует вернуться к предыдущей дозировке препарата.
На фоне лечения тиреоидными препаратами могут усилиться и участиться приступы стенокардии. Нередко стенокардия у больных гипотиреозом впервые возникает именно на фоне лечения. Все это требует особой осторожности в отношении применения препаратов, содержащих тироксин. Однако опасение развития приступов стенокардии не должно быть причиной отказа от лечения. При подборе адекватных доз тиреоидных гормонов больным с сопутствующей ИБС целесообразно проводить кардиомониторинг с целью раннего выявления изменений ЭКГ. У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и у лиц с гипертонической болезнью не следует добиваться полной компенсации тиреоидной недостаточности. Сохранение легкого гипотиреоза в определенной степени гарантирует от передозировки препарата.
С началом тиреоидной терапии возрастает чувствительность адреноре- цепторов миокарда к эндогенным катехоламинам, что приводит к усилению тахикардии. В этих случаях сочетание L-тироксина с небольшими дозами (}-блокаторов (10—40 мг/сут) снижает реактивность сердечно-сосудистой системы к тиреоидной терапии и укорачивает время адаптации.
У больных с первичным гипотиреозом, лактореей и аменореей на фоне заместительной терапии L-тироксином достигаются уменьшение или прекращение лактореи, восстановление двухфазного менструального цикла, фертильности.
Потребность в тироксине при беременности возрастает, в связи с чем в этот период необходимо исследовать тиреоидный статус и соответственно корректировать дозу L-T4.
Лечение врожденного или приобретенного гипотиреоза у детей проводят максимально переносимыми дозами L-тироксина. Необходим регулярный рентгенологический контроль за развитием скелета.
При вторичном гипотиреозе, часто протекающем в сочетании с гипо- кортицизмом, а также при синдроме Шмидта перед началом лечения тиреоидными препаратами крайне важно корригировать выраженную недостаточность надпочечников; потребность в заместительной глюкокортикоидной терапии у больных с частичной недостаточностью надпочечников может появиться после начала тиреоидной терапии. Заместительную терапию следует начинать с применения глюкокортикоидов с последующим подключением препаратов тиреоидного ряда. Лечение целесообразно проводить Т4 (Т3 при гипокортицизме может вызвать острую недостаточность надпочечников).
Сложность лечения гипотиреоидной комы определяется не только тяжелым состоянием больного и необходимостью срочных мер, но нередко и пожилым возрастом пациента, сопутствующей кардиальной патологией, ин- теркуррентными заболеваниями. Лечение начинают с внутривенного введения L-тироксина по 250 мкг через каждые 6 ч, затем переходят на поддерживающие дозы (100 мкг/сут). При таком режиме концентрация Т4 в сыворотке быстро восстанавливается до нормы. При использовании больших доз Т4 отмечается улучшение работы сердца, повышаются АД и температура тела. В связи с более быстрым действием Т3 большинство авторов рекомендуют начинать лечение комы с введения Т3, причем начальную дозу Т3 (100 мкг) вводят через желудочный зонд, добавляя затем 100—50—25 мкг через 12 ч в зависимости от динамики клинических симптомов.
Одновременно с тиреоидными препаратами внутривенно вводят 50— 100 мг гидрокортизона или 10—15 мг преднизолона каждые 8 ч. Для устранения ацидоза и улучшения легочной вентиляции показаны интубация и управляемое дыхание. Введение жидкости должно быть ограничено из-за усугубления гипонатриемии. При выраженной гипонатриемии приходится вводить гипертонический раствор натрия хлорида под контролем центрального венозного давления.
При сопутствующей инфекции и для ее профилактики назначают антибиотики. Борьба с сердечной недостаточностью, расстройствами ритма проводится обычными средствами. Противопоказаны симпатотонические средства, способные в сочетании с тиреоидными гормонами вызвать острую сердечную недостаточность. Необходимо избегать средств, угнетающих деятельность ЦНС. Быстрое согревание больного неэффективно и опасно.
При правильной и своевременно начатой терапии улучшение состояния больного возможно к концу 1-го дня. Прогноз при микседематозной коме плохой. Для предупреждения комы у больных с гипотиреозом необходимы прежде всего своевременная диагностика и соответствующая терапия, периодический контроль адекватности доз применяемых препаратов. При возникновении же угрожающих симптомов лишь рано начатая терапия может спасти жизнь больному.

5.