Для оценки тяжести ЙДЗ и контроля эффективности программ по их ликвидации используют рекомендации, выработанные ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD) (ноябрь 1992 г.), и их пересмотренный вариант (сентябрь 1993 г.).
Согласно этим рекомендациям, для определения исходного состояния йодного дефицита и его последствий в данном регионе выделяют две группы параметров. Они включают в себя клинические (размеры и структура щитовидной железы, наличие умственной отсталости и кретинизма) и биохимические индикаторы (концентрация ТТГ и Тг в сыворотке крови, содержание йода в моче). При выборе индикатора необходимо учитывать следующие критерии: приемлемость их применения для конкретной популяции (например, пальпацию и УЗИ можно применять всегда, а забор крови у детей дошкольного и школьного возраста малоприемлем); техническую выполнимость (легкость сбора данных и образцов, легкость хранения и транспортировки образцов, потребность в специально обученном персонале); стоимость оборудования, расходных материалов, обслуживания, обучения персонала и другие расходы; эффективность индикаторов (их чувствительность, специфичность и воспроизводимость); наличие литературных данных для сравнения.
Клинические индикаторы: размеры щитовидной железы, кретинизм. Традиционным методом определения размеров щитовидной железы является пальпация. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная О.В.Николаевым (см. раздел 4.2). За рубежом используется упрощенная, трехстепенная классификация, рекомендованная ВОЗ (1992). Пальпация не является вполне надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно в начальных стадиях зоба. На результаты пальпаторного исследования оказывают влияние возраст исследуемого (чем меньше ребенок, тем труднее выполнить пальпацию и тем менее надежны ее результаты), строение шеи, толщина мышц и подкожного жирового слоя, расположение щитовидной железы.
УЗИ щитовидной железы дает представление не только о размерах щитовидной железы, но и о ее структуре. Этот метод исследования безопасен, неинвазивен и воспроизводим. Ультразвуковая волюмометрия позволяет более точно определить тиреоидный объем (особенно при небольшой распространенности видимых форм зоба в популяции) и провести мониторинг размеров щитовидной железы на фоне лечения. Как правило, при проведении эпидемиологических исследований обследуют детей в возрасте 8—10 лет; при необходимости эта группа может быть расширена и включать детей в возрасте 6—12 лет. У детей младше 6 лет измерение тиреоидного объема сопряжено с техническими трудностями. В более старшем возрасте увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено не столько дефицитом йода, сколько вступлением подростка в пубертатный период. В условиях достаточного потребления йода средний объем щитовидной железы не различается у представителей разных этнических групп. У детей объем щитовидной железы в большей степени коррелирует с ростом, чем с массой тела. Для получения достоверных и сопоставимых результатов необходимо обследовать не менее 60 детей одинакового возраста. В пубертатном периоде размер выборки должен удваиваться.
ИДЗ представляют серьезную проблему здравоохранения во всем мире. К числу причин, отягчающих проявления зобной эндемии, относятся экологические сдвиги, связанные с загрязнением биосферы, в том числе радиационные воздействия, а также изменения структуры питания населения, прежде всего за счет включения в рацион неполноценных белковых продуктов.
В1990 г. ВОЗ утвердила в качестве одной из основных задач ликвидацию ЙДЗ к 2000 г. на территории всего Земного шара. Для достижения поставленной цели необходимо располагать полной информацией об их распространенности в каждой отдельной стране и на основании ее должны быть разработаны национальные и региональные программы профилактики и контроля.
В табл. 4.6 и 4.7 приведены последние нормативы тиреоидного объема у детей разного возраста.
Таблица 4.6. Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) объема щитовидной железы у детей в возрасте 6—15 лет, проживающих в йодообеспеченных районах

Возраст, голы	Тиреоилный объем, мл
	мальчики	девочки
6	5,4	4,9
7	5,7	6,3
8	6,1	6,7
9	6,8	8,0
10	7,8	9,3
11	9,0	9,8
12	10,4	11,7
13	12,0	13,8
14	13,9	14,9
15	16,0	15,6

Таблица 4.7. Верхний предел нормальных значений (97 перценпгиль) объема щитовидной железы у детей, проживающих в йодообеспеченных районах (в расчете на площадь поверхности тела)

Площадь поверхности тела, м2	Объем щитовидной железы, мл
	мальчики	девочки
0,8	4,7	4,8
0,9	5,3	5,9
1,0	6,0	7,1
1,1	7,0	8,3
1,2	8,0	9,5
1,3	9,3	10,7
1,4	10,7	11,9
1,5	12,2	13,1
1,6	14,0	14,3
1,7	15,8	15,6

Чтобы учесть различия в физическом развитии детей из разных стран (которые, помимо генетических факторов, зависят от полноценности питания, социально-экономических условий), оценку тиреоидного объема можно производить с учетом роста и массы тела обследуемого и расчетом площади поверхности тела. Площадь поверхности тела (ППТ) рассчитывается по формуле: ППТ = В0-425 х Р0-725 х 71,84 х 10'4, где В — масса тела (кг) и Р — рост (см).
У взрослых женщин объем щитовидной железы не должен превышать 18 мл, а у взрослых мужчин — 25 мл.
Распространенность кретинизма — малочувствительный индикатор эн- демичности региона, так как диагностика легких форм производится только квалифицированными специалистами, а легко диагностируемые тяжелые формы не отражают распространенности кретинизма в популяции. Частота выявляемое™ кретинизма не всегда отражает текущее состояние йодного дефицита, а скорее всего указывает на длительность его существования в популяции.
Биохимические индикаторы: экскреция йода. В связи с тем, что около 70—80 % потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающим его потребление. Тем не менее уровни йода у отдельного индивидуума меняются ежедневно и даже в течение дня и поэтому не могут отражать обеспеченность йодом популяции в целом. Этот метод пригоден только для эпидемиологических исследований. Минимальное количество проб не должно быть менее 60. Многочисленные исследования паказали, что концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче. Результаты могут выражаться в микрограммах на 1 л мочи или же на

1. г креатинина. В случае снижения экскреции креатинина (например, при недостаточном белковом питании) возможен ложноположительный результат исследования концентрации йода в моче. По этой причине предпочтительнее определять концентрацию йода в разовой порции мочи, что, кроме того, упрощает и удешевляет исследование. Для анализа требуется небольшое (0,5—1 мл) количество мочи (легко собирать, транспортировать и хранить). Необходимое условие — исключение попадания йода в обследуемые пробы. В связи с очень неравномерным распределением уровня йода в образцах мочи лучше оценивать медиану экскреции йода с мочой, а не среднее значение. Если медиана превышает 100 мкг/л, то в данной популяции дефицит йода отсутствует.

ТТГ, тиреоидные гормоны и Тг. Для эпидемиологических исследований рекомендуется определять концентрации ТТГ и Тг в крови. Повышенный уровень ТТГ — диагностический признак гипотиреоза. В полевых условиях наиболее доступным является сбор материала путем нанесения капель крови на фильтровальную бумагу. Концентрация ТТГ — это прекрасный индикатор неонатального гипотиреоза, но его эффективность в старших возрастных группах спорна. Причиной повышения ТТГ могут быть ферментативные нарушения в щитовидной железе, зобогенные факторы, аутоиммунный тиреоидит. Кроме того, у взрослых лиц из эндемичных районов уровни ТТГ иногда бывают более низкими, чем из йодообеспеченных, за счет формирования автономных аденом в щитовидной железе. Определение концентраций Т4 и Т3 для эпидемиологических целей не рекомендуется.
Недостаточное потребление йода приводит к пролиферации тиреоцитов и к повышению уровня Тг в крови. Содержание Тг повышается, даже если уровень ТТГ падает (функционирующие аденомы щитовидной железы).
Классификация йоддефицитных заболеваний. Существует несколько классификаций заболеваний, связанных с дефицитом йода, основанных на разных индикаторах тяжести эндемии. Мы рекомендуем классификацию, предложенную ВОЗ/ЮНИСЕФ/ICCIDD в 1992 г. и ее пересмотренную версию в 1993 г. (табл. 4.8).
В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5 %, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л и частота врожденного гипотиреоза — менее 3 %; случаи кретинизма вследствие дефицита йода отсутствуют. В районах с легким дефицитом йода (медиана концентрации йода в моче 50—99 мкг/л) при отсутствии других зобогенных факторов частота зоба колеблется от 5 до 19,9 %, частота врожденного гипотиреоза от 3 до 19,9 %, случаи кретинизма отсутствуют. При средней тяжести эндемии диапазон экскреции йода с мочой составляет 20—49 мкг/л, частота зоба 20—29,9 %. При неонатальном скрининге выявляется повышенная частота врожденного гипотиреоза; случаи кретинизма отсутствуют. При тяжелой форме йодного дефицита медиана концентрации йода в моче составляет менее 20 мкг/л, частота зоба может достигать 100 %; кретинизм становится серьезной проблемой здравоохранения.
Чтобы судить о тяжести эндемии, необходимо оценить как минимум два параметра. Как правило, это распространенность зоба в популяции и концентрация йода в моче. В районах, где частота зоба превышает 5 %, нужно исследовать экскрецию йода с мочой. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз необходимо проводить всем новорожденным и, если позволяют ресурсы, определять, по крайней мере у части населения, уровень ТТГ.
Эпидемиология йоддефицитных заболеваний. Распространенность ЙДЗ в Европе. Заболеваемость эндемическим зобом встречается почти во всех странах, независимо от климата, времени года, расовой и национальной принадлежности населения. Наиболее известны ее очаги в высокогорных областях, лежащих в глубине континента. Реже заболевание встречается в

Индикаторы	Популяция	Степень тяжести ЙДЗ
		легкая	средняя	тяжелая
Частота зоба (пальпация)	Школьники	5-19,9 %	20-29,9 %	gt;30 %
Объем щитовидной железы gt;97-й перцентили (сонография)	)gt;	5-19,9 %	20-29,9 %	gt;30 %
Медиана экскреции йода, мкг/л		50-99	20-49	lt;20
ТТГgt;5 мЕ/л	Новорожденные	3-19,9 %	20-39,9 %	gt;40 %
Медиана Тг, нг/мл	Дети/Взрослые	10-19,9	20-39,9	gt;40

прилегающих предгорных областях и на равнине. По мере приближения к морю частота эндемического зоба снижается, однако отдельные очаги заболеваемости регистрируются в районах, расположенных на уровне моря. В районах черноземных почв заболевание, как правило, не встречается.
В 1985 г. Европейская тиреоидная ассоциация подготовила специальный обзор о ЙДЗ в Европе. Все европейские страны были разделены на

3. группы: 1) страны, где в настоящее время наблюдений зоба нет; 2) страны, где эндемический зоб наблюдается постоянно; 3) промежуточная группа. В первую группу вошли Норвегия, Швеция, Финляндия и, возможно, Дания, Исландия, Великобритания и Ирландия. Потребление йода в этих странах было довольно высоким. Экскреция йода с мочой у населения составляла 200—500 мкг/л. Вторую группу составили не менее 12 стран. В Австрии, Венгрии, Польше и Югославии имелись обширные территории, где у населения отмечалась высокая распространенность зоба. Экскреция йода у жителей этих территорий оставалась низкой. В странах, в которых не проводилась программа йодирования соли (Германия, Греция, Италия, Португалия, Румыния, Испания и Турция), частота зоба была высокой и встречались больные кретинизмом. В Болгарии, Чехословакии, Голландии и Швейцарии проведение йодной профилактики позволило существенно снизить, а в некоторых районах полностью ликвидировать заболеваемость эндемическим зобом.

В 1992 г. на Международной конференции, состоявшейся в Брюсселе, вновь была освещена проблема йодной недостаточности в Европе. Йодная недостаточность находилась под контролем только в 5 странах: Австрии, Швейцарии, Финляндии, Норвегии и Швеции. В других европейских странах она была пограничной (Бельгия, Чехия, Словакия, Дания, Франция, Венгрия, Исландия, Португалия, Великобритания) или средней и тяжелой (Болгария, СНГ, Германия, Греция, Италия, Польша, Румыния, Испания и Турция).
Начиная с 1994 г. в 12 странах Европы проводится стандартизованная оценка состояния йодной недостаточности. Во многих странах ситуация с потреблением йода улучшилась, а в таких, как Голландия, Словакия и Франция, полностью нормализовалась.
Распространенность ЙДЗ в России и странах СНГ. Для стран бывшего
СССР проблема зобной эндемии имеет особое значение в связи с тем, что в силу своих биогеохимических особенностей большая часть населенной территории характеризуется недостаточностью йода во внешней среде. Благодаря исследованиям, проведенным отечественными учеными с середины XIX в., было составлено представление о состоянии зобной эндемии в России. Их опыт уникален, так как позволял оценить развитие ЙДЗ в естественных условиях, до проведения медицинских и санитарно-гигиенических мероприятий. Эндемические очаги были выявлены в Сибири, на Урале, в Среднем Поволжье, на Кавказе, в Средней Азии и других местностях. Во многих очагах, помимо выраженных форм зоба, встречались случаи эндемического кретинизма. Большой вклад в изучение проблемы зобной эндемии внес О.В. Николаев, организовавший ряд экспедиций в Среднюю Азию, на Урал, в Кабардино-Балкарию, Северную Осетию, Хакассию, Грозненскую область, где были выявлены очаги тяжелой зобной эндемии с распространенным узловым поражением щитовидной железы.
Очаги эндемического зоба были выявлены и в других республиках бывшего Советского Союза: на Украине, в Белоруссии, Киргизии, Узбекистане, Таджикистане. Самый тяжелый очаг зобной эндемии наблюдался на Памире. До введения йодной профилактики в этих районах встречались и случаи эндемического кретинизма.
С начала 1940-х годов в нашей стране стал проводиться комплекс противозобных мероприятий: были созданы специальные диспансеры, началось расширенное производство йодированной соли, проводилась профилактика антиструмином, что привело к снижению заболеваемости, а в ряде районов к ликвидации эндемических очагов. Начиная с 1970-х годов контроль за динамикой эндемии зоба был утрачен, процесс йодирования соли был свернут, а с распадом СССР в 1991 г. профилактические мероприятия полностью прекратились. Данные всесоюзного опроса, проведенного ЭНЦ РАМН совместно с Минздравом и Госкомстатом СССР, показали, что во многих эндемических областях в 1988—1990 гг. наметилась тенденция к увеличению заболеваемости эндемическим зобом.
Начиная с 1992 г. ЭНЦ РАМН совместно с местными органами здравоохранения проводит регулярные эпидемиологические исследования, позволяющие охарактеризовать современное состояние ЙДЗ в различных регионах России и стран СНГ. Обследования проводятся согласно рекомендациям ICCIDD/ЮНИСЕФ/ВОЗ и включают осмотр, ультразвуковую волюмометрию шитовидной железы и определение концентрации йода в моче у детей в возрасте от 8 до 12 лет. Показатели, характеризующие :остояние ЙДЗ в России, представлены в табл. 4.9.
Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 10—25 %, а по отдельным регионам — до 40 %. В Тюменской области, Нюрбенском улусе Республики Саха частота увеличения щитовидной железы приближается к 40 %; в высокогорных районах Восточного Казахстана она достигает 80 % и более. Недостаток поступления йода отмечался более чем у 50 % обследованных детей, составляя в отдельных регионах 60—95 %. Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах. Если в городах отмечалась йодная недостаточность легкой степени, то в большинстве сельских районов она достигала средней, а в некоторых регионах и тяжелой степени.
Частота зоба не всегда соответствует тяжести йодного дефицита, что заставляет думать о роли других струмогенных факторов. Например, в селе
Таблица 4.9. Распространенность эндемического зоба и медиана концентрации йода в моче у детей школьного возраста в различных регионах России и СНГ

Регионы	Количество обследован ных	Частота зоба, %	Йодурия, мкг/л
Москва	876	11,8	44-87
Московская область (Павлово-Посадский район)	1148	10,8-23,8	30-73
Тамбовская область (Моршанский район)	126	28,6	30-60
Воронежская область (Россошанский и Ольховатский районы)	416	16,2-40	30-58
Тульская область (Ясногорский и Черн- ский районы)	216	12-25	52-75
Орловская область	178	20-45	37-55 *
Брянская область (Новозыбковский район)	386	12-30	69-84
Калужская область (Жиздринский район)	264	10-30	54-89
Республика Саха (Нюрбенский улус)	263	17-39	26-52
Тюменская область Восточный Казахстан		34	30-52
Равнина	88	32,2	49
Среднегорье	112	62,2	32
Высокогорье	86	83,3	43

Новая Калитва Россошанского района Воронежской области, расположенном неподалеку от крупного химического комбината, частота увеличения щитовидных желез доходит до 40 % при медиане экскреции йода с мочой 46 мкг/л.
Следует отметить, что ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская, Орловская, Тамбовская), пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, являются эндемичными по зобу. Дефицит йода обусловил повышенное накопление 1311 в щитовидной железе у значительного числа жителей (особенно у детей) вскоре после аварии и ныне является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний.
Неблагоприятную роль в развитии ЙДЗ в последние годы сыграли значительные изменения в характере питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и морепродуктов, а также мяса и молочных продуктов. Кроме того, у населения сельской местности и небольших городов в питании относительно велика доля местных продуктов, которые в условиях природного йодного дефицита содержат мало йода. Важно отметить, что в течение как минимум 5 последних лет производство йодированной соли в России и импорт ее из стран СНГ практически свернуты.
Таким образом, эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему в Российской Федерации.

Возраст	Потребность в йоде, мкг/сут
Младенцы	50-80
Дошкольники	100-120
Школьники	140-200
Подростки	200
Взрослые	180-200
Беременные, кормящие	230-260

Профилактика йоддефицитных заболеваний. В большинстве случаев развитие ЙДЗ можно предотвратить своевременным введением достаточного количества йода с продуктами питания или в виде лекарственных средств. Исходя из суточного потребления йода в России — 30—80 мкг (табл. 4.10), для покрытия йодного дефицита необходимо дополнительно вводить 50— 200 мкг йода в сутки. Как базовый метод йодной профилактики целесообразно использовать йодированную поваренную соль, однако в периоды повышенной потребности в йоде (половое созревание, беременность, кормление грудью) рекомендуется дополнительно вводить препараты, содержащие йод.
Йодирование соли. Йодированная соль впервые была использована для лечения эндемического зоба во Франции в 1860 г. Однако в связи с чрезмерно высокой концентрацией йода, приводящей к развитию тиреотоксикоза, этот метод был дискредитирован на пол столетия. Первые обстоятельные исследования реакции щитовидной железы на введение разных доз йода проводились в 1920-х годах в Швейцарии. Уменьшение частоты зоба было отмечено даже при использовании соли с минимальным содержанием йода (40 мкг/сут). Активная йодная профилактика начинается в 20-е годы в ряде стран Европы и США, постепенно охватывая новые регионы. Результатом проведения этих мероприятий явилось снижение распространенности не только зоба, но и эндемического кретинизма.
Эффективность профилактики с помощью йодированной соли зависит от ряда факторов: потребности данной популяции в йоде, регулярности потребления соли, концентрации йода в соли, длительности проведения профилактики, способов обработки и распространения соли, индивидуальных пищевых привычек, наличия сопутствующих зобогенных факторов и от государственной политики в области постоянного контроля профилактических программ.
При выборе концентрации йода в соли необходимо учитывать потребление столовой соли, которое сильно варьирует не только среди разных популяций, но и внутри одной популяции. В некоторых индустриальных странах потребление соли за последние десятилетия значительно снизилось. Рекомендуемая концентрация йода в соли в странах Латинской Америки и США составляет 30—100 мг/кг, в Европе 10—25 мг/кг при случае легкой йодной недостаточности и 25—40 мг/кг при умеренном йодном дефиците. В промышленных странах для приготовления пищи используется только 1,5 г соли в день на душу населения; остальное количество содержится в готовых пищевых продуктах, таких как колбаса, хлеб, сыр и т.д. Решение проблемы в Австрии и Швейцарии было достигнуто путем йодирования всей соли (как столовой, так и для нужд пищевой промышленности). Если
п*
одновременно с бытовой солью осуществлять йодирование соли для нужд пищевой промышленности, то, естественно, потребление йода будет более равномерным. Если же этот путь по каким-то причинам неприемлем, то йод необходимо добавлять в столовую соль в более высоких количествах.
Обычно в соль добавляется йодид калия (KI), но йодат калия (КЮ3) более стабилен, и поэтому с 1990 г. именно его рекомендуют использовать для йодирования соли, особенно в теплом, влажном и тропическом климате. И KI, и КЮ3 тяжелее NaCl и со временем распадаются. Поэтому выгоднее, хотя и дороже, распространять соль в малых упаковках. Необычайно важен контроль уровня йода в соли на всех этапах доставки ее к потребителю. Даже при соблюдении технологии йодирования соль нужного состава может не дойти до потребителя. Не менее важно формировать повышенный спрос на йодированную соль и добиваться ее преимущественного использования в домашнем хозяйстве. Известно множество примеров, когда йодирование соли прекращалось, едва начавшись, а заболеваемость зобом возрастала до первоначального уровня.
Обязательная йодная профилактика обычно более эффективна, чем добровольная, но этические моменты должны быть соблюдены, так как в ряде стран эти мероприятия рассматривают как насилие над свободой личности.
Процесс йодирования соли прост и сравнительно дешев. При йодировании соль не изменяет цвета и вкуса, не приобретает какого-либо специфического запаха. Организация в стране эффективной программы йодирования соли и последующая ее реализация в течение длительного времени могут обеспечить решение проблемы йодной недостаточности.
Использование йодированной соли в национальном масштабе служит главным способом профилактики ЙДЗ. Однако для некоторых групп населения более приемлемыми могут оказаться иные пути йодной профилактики, например йодирование других пищевых продуктов или применение пролонгированных препаратов йода.
Йодирование хлеба. Для более локальной йодной профилактики в качестве носителя йода можно использовать хлебобулочные изделия. Этот метод был впервые апробирован в России, Голландии и Тасмании. Использование йодированного хлеба для профилактики йодной недостаточности имеет ряд преимуществ: хлеб является традиционным продуктом питания в России, количество потребляемого хлеба на душу населения относительно стабильно (около 350 г в день в расчете на “среднего” жителя) и постоянно в течение года. Хлеб потребляется в течение 1—2 дней после покупки, что снимает вопрос о потерях йода при хранении и затратах на упаковку. В большинстве регионов страны, включая сельские, имеется уникальная система централизованного производства хлеба, который выпекают на сравнительно больших хлебокомбинатах и в пекарнях и доставляют даже в самые отдаленные населенные пункты. Производство хлеба, его доставка и торговля контролируются местными органами власти, что позволяет им самостоятельно решить вопрос о начале выпуска йодированного хлеба. Используемый для йодирования продуктов питания химический препарат “Йодид калия” выпускается в России; физический объем потребляемого йодида калия крайне невелик, а сроки хранения его значительны. Добавление йодида калия не изменяет вкуса хлеба, улучшает его органолептику (пышность) и практически не влияет на цену. Начало производства йодированного хлеба (кроме средств на покупку стартового количества йодида калия) не требует перестройки производства и финансовых затрат.
Таблица 4.11. Динамика йодурии и частоты эндемического увеличения щитовидных желез через 9 мес после начала потребления йодированного хлеба

Группы детей, получавших йод	Йодурия, мкг/л		Частота случаев увеличения щитовидной железы, %
ированный хлеб	до лечения	через 9 мес	до лечения	через 9 мес
1 -я по 300 г/сут	48	138	10,8	5,1
2-я по 100 г/сут	30	65	23,8	14,5

Начиная с 1994 г. в отдельных областях России (Павлово-Посадский район Московской области, Россошанский район Воронежской области) налажено производство йодированного хлеба на местных хлебокомбинатах. Согласно разработанной нами рецептуре, стандартный батон йодированного хлеба массой 300 г содержит примерно 170—210 мкг йодида калия, что соответствует суточной потребности. Девятимесячное наблюдение за детьми, регулярно получающими йодированный хлеб (162 человека — 300 г/сут и 178 человек — 100 г/сут), показало не только возрастание концентрации йода в моче, но и заметное снижение частоты случаев увеличения щитовидной железы: в 2,1 раза в 1-й группе и в 1,6 раза во 2-й группе (табл. 4.11).
Препараты йодированного масла. В районах, где по каким-либо причинам (географическим, климатическим, социальным, экономическим) недоступны йодированная соль и другие продукты питания, профилактика и лечение ЙДЗ могут осуществляться пероральным или внутримышечным введением йодированного масла.
Большинство программ использования йодированного масла начиналось как временная мера по устранению тяжелой формы йодной недостаточности, но в некоторых странах они продолжались в течение многих лет. Наиболее распространенным препаратом йодированного масла является ли- пиодол, разработанный лабораторией Гуэрбет в Париже. Он представляет собой маковое масло, 38 % массы которого составляет йод.
Впервые внутримышечные инъекции липиодола были проведены в 1957 г. в Новой Гвинее. Преимуществами этого пути введения препарата являются быстрый эффект, независимый от возможного нарушения всасывания в кишечнике, и длительность действия до 3 лет. Однако для проведения внутримышечных инъекций требуются обученный персонал, шприцы, иглы и т.д. Рекомендуемая доза — 1 мл (480 мг йода) для лиц старше 1 года и 0,5 мл (240 мг йода) для детей до 1 года. Исследование меченого липиодола показало, что 87 % йода сохраняется в месте введения в течение 23 дней после инъекции. Локальные следы остаются и спустя 6 мес. С кровотоком часть йода поступает в щитовидную железу, часть же накапливается в жировой ткани, а остальное количество экскретируется с мочой.
Прием йодированного масла внутрь более удобен, не требует специально обученной бригады и инструментов, но длительность действия препарата при этом гораздо короче и существенно колеблется от одного человека к другому. Однократный прием липиодола в дозе 200 мг обеспечивает адекватное поступление йода в течение 1—2 лет. После всасывания в ЖКТ 48 % введенной дозы выделяется с мочой в течение первых 48 ч (при внутримышечном введении — 6 %). Однако и год спустя содержание йода в моче в 1,5—2 раза превышает исходное.
Имеются сообщения о случаях гипертиреоза после парентерального введения больших доз йодированного масла. Лицам старше 45 лет, особенно с узловыми образованиями в щитовидной железе, вводить липиодол не рекомендуется в связи с повышенной чувствительностью узловой ткани к йоду и возможностью ее автономного функционирования. Наш опыт перорального применения липиодола в течении 9 мес у 787 школьников, проживающих в районе с умеренной йодной недостаточностью, свидетельствует о высокой его эффективности в плане нормализации содержания йода в моче и снижения частоты зоба (в среднем на (38—56 %). На рис. 4.3 представлена динамика концентрации йода в моче в разные сроки после приема 1 мл липиодола (200 мг йода).
В литературе обсуждается возможность эффекта Вольфа—Чайкова при введении йодированного масла беременным женщинам. Это может приводить к уменьшению уровня тироксина у матери и, следовательно, к уменьшению его поступления к плоду в “критический период”, т.е. до начала функционирования собственной щитовидной железы плода.