Опухоли щитовидной железы имеют некоторые особенности развития и своеобразные законы роста. Поскольку они не являются стадиями единого процесса, их возникновение может быть связано с наличием в тиреоидных фолликулах клеток с высоким ростовым потенциалом, формирующих локально-доминантные очаги. Подобные очаги могут иметь папиллярную структуру, либо оставаться бессимптомными в течение всей жизни человека, либо под влиянием определенных факторов трансформироваться в опухоль. В последнее время появились сведения о высокой частоте скрытого рака щитовидной железы.
Известно существование эндогенных факторов, влияющих на ростовую активность тиреоидных клеток. Так, тиреотропный гормон (ТТГ) индуцирует рост тиреоцитов через аденилатциклазный путь. Синергистами ТТГ являются инсулин и ИФР-1. В тиреоидной ткани, полученной при операции больных раком щитовидной железы, обнаруживаются значительно большие количества ИФР-1, чем в норме. Эпителиальные клетки аденом щитовидной железы способны секретировать ИФР-1. Возможно, это связано с тем, что ТТГ усиливает инсулининдуцированное аутофосфорилирование рецепторов ИФР-1 в тиреоцитах, активизируя не только аденилатциклазный, но и фосфорилазный С-путь. Активация фосфорилазы С приводит к образованию диацил глицерин а и инозитолтрифосфата и в конечном итоге к повышению концентрации внутриклеточного кальция, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию.
Неконтролируемый клеточный рост с множественной трансформацией приводит к малигнизации, что сопровождается снижением уровня стабильного йода в ткани опухолей щитовидной железы.
Общим для формирования опухолей любого органа, в том числе щитовидной железы, является нарушение механизмов нормальной клеточной пролиферации. В клетках существуют особые белки, получившие название ras-онкогенов (H-ras, или р21, K-ras и N-ras). Частота мутаций ras-онкогенов связана с экспрессией ростовых факторов и зависит от йодной обеспеченности, воздействия канцерогенных веществ, облучения. Примечательно, что в ткани опухолей щитовидной железы, индуцированных химическими канцерогенами, обнаруживаются мутации H-ras, тогда как K-ras-онкогены мутируют только в радиационно-стимулированных опухолях. Определенный интерес представляет и онкоген PTC/RET. Последний обнаруживается не у всех больных папиллярным раком щитовидной железы, и его активация выявляется чаще всего при радиационно-индуцированных опухолях. Существует и противоположный механизм, уравновешивающий эффект онкогенов, в котором основная роль принадлежит генам-супрессорам опухолевой прогрессии. В частности, гены Rb (ретинобластомы) и р53 ответственны за контроль над прогрессированием клеточной пролиферации, ген Rb расположен на хромосоме 13gl4. Кодируемый им белок с молекулярной массой 110 кДа функционирует как ростовой супрессор. Снижение и/или исчезновение Rb-белка ведет к развитию опухолей. Важнейшим антионкогеном является ген, кодирующий белок р53 (название характеризует молекулярную массу белка в килодальтонах). Этот ядерный фосфопротеин играет одну из ведущих ролей в регуляторном контроле нормальной клеточной пролиферации, предохраняя соматические клетки от накопления геномных мутаций. В случае повреждения ДНК уровень р53 возрастает и останавливает клетки в фазе G-0 клеточного цикла, что позволяет ДНК восстанавливаться, блокируя передачу мутантного гена дочерним клеткам. Клетки же, утратившие нормально функционирующий р53, могут трансформироваться в опухолевые. В том случае, если р53 в норме, система программируемой клеточной смерти резко снижает частоту раковых заболеваний. В нормальной тиреоидной ткани и при аденомах щитовидной железы мутации р53 не выявляются, тогда как все виды анапластического рака характеризуются наличием его мутаций. Мутации р53 чаще всего обнаруживаются на поздних стадиях рака щитовидной железы, а сочетание их с активацией ras-онкогенов свидетельствует о повышенной агрессивности рака. Частота нарушений функционирования р53 в ткани щитовидной железы у лиц из различных географических зон неодинакова и может быть связана с наличием или отсутствием йодного дефицита и других факторов среды.
Возраст больного дифференцированным раком щитовидной железы старше 50 лет в сочетании с недиплоидной ДНК и позитивной иммунореактивностью р53 служит маркером неблагоприятного прогноза опухоли. Существует и генетическая предрасположенность к неопластическим процессам в щитовидной железе. Так, при папиллярном раке чаще определяются антигены HLA — Bw62, DR5, В15, В22, а при фолликулярном — антиген DRw6. Анализ современных данных о патогенезе рака щитовидной железы позволяет представить процесс развития опухолей как результат взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов.
Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей щитовидной железы представляют собой одну из самых актуальных проблем современной клинической эндокринологии. Наиболее важно, но и трудно диагностировать рак щитовидной железы на его самых ранних стадиях, т.е. тогда, когда опухоль не имеет характерной клинической картины и обнаруживается либо пальпаторно в виде узла, либо случайно при УЗИ щитовидной железы. В ходе клинического обследования далеко не всегда удается заподозрить у больного рак, так как во многих случаях субъективные ощущения больного в начале болезни не отличаются от таковых при обычном зобе. На основании обследования пациента врач может поставить только клинический диагноз “узловой (или многоузловой) зоб”. Классификации рака щитовидной железы по стадиям подтверждают невозможность разграничения начальных этапов злокачественных и доброкачественных опухолей этого органа при клиническом обследовании.