Эндемический зоб. Симптомы эндемического зоба не отличаются от таковых нетоксического спорадического зоба. Дифференциальный диагноз проводится только по эпидемиологическим критериям. У больных могут наблюдаться все виды увеличения шитовидной железы — от маленького солитарного узла без зоба до офомного многоузлового зоба. Среди осложнений наиболее часто наблюдаются смещение и сдавление трахеи и пищевода, расширение вен, собирающих кровь из области грудной клетки, кровоизлияние в зоб или в полость кисты, струмит, а также гипотиреоз. У большинства женщин по сравнению с мужчинами в эндемических районах определяются более низкие уровни общего и свободного Т4 и более высокий уровень Т3. У лиц моложе 15 лет наблюдается более выраженное увеличение уровня ТТГ и Т3, чем у взрослых. При одинаково низкой концентрации Т4 уровни ТТГ особенно высоки у лиц моложе 15 лет, слабее возрастают у лиц 16—25 лет и еше меньше — у взрослых. Это частично объясняет большую частоту зоба в детском и юношеском возрасте. Однако в этом возрасте могут действовать другие, не опосредованные действием ТТГ механизмы роста щитовидной железы. Если не считать резко выраженных зобных эндемий, уровни Т4 и Т3 в сыворотке крови обычно лишь слегка отличаются от нормы; базальный ТТГ остается нормальным или несколько увеличивается, но реакция ТТГ на ТРГ, как правило, усиливается, указывая на развитие субклинического гипотиреоза. При сцинтиграфии выявляется значительная гетерогенность щитовидной железы. Часто встречаются “холодные” и “горячие” узлы.
Вопрос об увеличении частоты рака щитовидной железы при эндемическом зобе остается открытым. Однако смертность от рака определенно увеличивается не только из-за несвоевременного диагноза (вследствие большей частоты увеличенных щитовидных желез в популяции), но и в результате повышения относительной частоты агрессивных форм рака.
При эндемическом зобе чаще всего отмечаются узловое увеличение щитовидной железы и значительная макро- и микроскопическая ее гетерогенность. Диффузное увеличение щитовидной железы при тяжелой эндемии встречается только у молодых людей. Оно характеризуется гиперплазией тиреоцитов; паренхима железы сочная, фолликулярный эпителий высокий, пролиферирующий, коллоид разжижен. На более поздней стадии начинается образование узелков, приобретающих различный размер и консистенцию. Железа заполняется раздутыми пузырьками, выстланными уплощенным эпителием и наполненными коллоидом. В некоторых участках железы, напротив, выявляются изменения, типичные для стимуляции.
Эндемический кретинизм характеризуется в основном эпидемиологической связью с выраженным дефицитом йода и зобом; возможностью его предотвращения коррекцией йодной недостаточности и типичными клиническими проявлениями. Различают два клинических типа кретинизма — неврологический и микседематозный. Неврологический тип наиболее распространен и встречается во всех эндемичных районах, тогда как микседематозный часто наблюдается только в некоторых эндемичных районах (Непал, Восточный Китай, Заир). При обоих типах кретинизма наблюдаются нарушения походки, пирамидные и экстрапирамидные симптомы, глухота и косоглазие. Эти симптомы свидетельствуют о поражении коры головного мозга и базальных ганглиев. У всех больных отмечается выраженная умственная отсталость. Природа неврологических нарушений указывает на поражение нервной системы плода во время I триместра беременности. Вопреки более ранним представлениям, активный транспорт тиреоидных гормонов от матери к плоду на самых ранних стадиях внутриутробного развития необычайно важен для плода. Полагают также, что йод, помимо своей роли в тиреоидном гормоногенезе, является необходимым фактором для нормального пренатального развития нервной системы и что йодная недостаточность непосредственно обусловливает эндемический кретинизм.
Различия клинических проявлений эндемического кретинизма могут быть связаны с продолжительностью и тяжестью постнатального гипотиреоза. Кретины с преимущественно неврологическим типом кретинизма в большинстве своем эутиреоидны и имеют зоб. Однако у них все же чаше отмечаются повышение базального уровня ТТГ и усиленный ответ ТТГ на ТРГ. При микседематозном типе кретинизма обычно регистрируется тяжелый гипотиреоз, сочетающийся с выраженным отставанием роста и полового развития. У многих таких больных тиреоидная ткань не пальпируется, хотя распространенность зоба в общей популяции велика. Нелеченый гипотиреоз приводит к высокой смертности этих больных.
Географическая локализация эндемического кретинизма микседематоз- иого типа указывает на роль многих факторов окружающей среды в его патогенезе: общее истощение, тиоционаты, дефицит селена, а также аутоиммунные механизмы. Ни один из этих факторов не является общим для всех эндемичных районов, в которых встречается микседематозный тип кретинизма.
Только часть лиц с выраженной тиреоидной недостаточностью при рождении остаются гипотиреоидными в течение всей жизни. Развитие гипотиреоза в раннем постнатальном периоде зависит от потребления йода с молоком матери или с другими продуктами, от влияния струмогенов и адаптационных возможностей щитовидной железы. Интересно, что введение йодированного масла нормализует тиреоидную функцию у всех микседема- тозных кретинов в возрасте до 3 лет, но лишь у очень малого числа кретинов в возрасте от 4 до 13 лет. В отличие от детей со спорадическим врожденным зобом дети с эндемическим зобом рождаются с функционирующей щитовидной железой. Таким образом, именно функциональный резерв щитовидной железы определяет, будет ли у кретинов постнатальный гипотиреоз транзиторным или постоянным.
Развитие врожденного гипотиреоза и кретинизма предупреждается коррекцией йодной недостаточности у беременных женщин. Коррекция йодной недостаточности после рождения сопровождается полной нормализацией тиреоидной функции только в тех случаях, если ее осуществляют в младенческом возрасте. Если же она проводится в период детства и отрочества, функция щитовидной железы нормализуется лишь частично. Тяжесть повреждения нервной системы зависит от степени йодной недостаточности, продолжительности ее воздействия и от возраста, в котором проводилась коррекция йодного дефицита. В эндемических районах неврологические нарушения распространены гораздо шире, чем явный кретинизм. Наиболее частые проявления йодной недостаточности: умственная отсталость разной степени тяжести, неспособность к обучению или нарушения психомоторной активности.