Узловой зоб — распространенное заболевание щитовидной железы. Вероятность его развития в течение жизни каждого человека составляет примерно 10 %. Современные методы визуализации, в первую очередь УЗИ, значительно повысили выявляемость органических изменений в щитовидной железе.
Клинический термин “узловой зоб” — собирательное понятие, не совпадающее с одноименным морфологическим определением и включающее все узловые образования щитовидной железы. Целесообразно выделять узловой зоб именно как клиническое состояние, при котором у пациента в проекции щитовидной железы пальпируется образование большего или меньшего размера. Как правило, диаметр пальпируемого узла более 10 мм. Пальпироваться могут узлы и меньших размеров, особенно у детей и худых пациентов со слабо развитой мускулатурой шеи.
Однако с помощью высокочастотного датчика (7,5 или 10 мГц) методом УЗИ примерно у */з женщин старше 30 лет можно выявить хотя бы один узел в щитовидной железе. Лишь малая часть этих узлов доступна пальпации. Оценить морфологию таких узлов крайне трудно, поскольку даже прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ не позволяет получить достаточное количество материала для цитологического исследования. Таким образом, клиническое значение мелких (менее 10 мм) функционально неактивных органических изменений в щитовидной железе следует считать крайне малым. С клинической точки зрения, узловым зобом следует называть любое пальпируемое образование в проекции щитовидной железы независимо от его размеров.
Основные задачи, стоящие перед практическим врачом при обследовании пациентов с узловым зобом: подтверждение или исключение наличия опухоли (как доброкачественной, так и злокачественной) щитовидной железы; определение функциональной активности щитовидной железы; оценка размеров и распространения узла (например, загрудинной локализации).
Тактика лечения пациентов с узловым зобом напрямую зависит от результатов решения вышеуказанных задач. При любом узловом образовании в шитовидной железе требуется онкологическая настороженность, что диктует необходимость тщательного обследования. Если при пальпируемых узлах лабораторные и инструментальные методы обследования могут быть высокоинформативными, то при наличии узлов меньших размеров диаметром до 1 см дифференциальная диагностика оказывается весьма затруднительной. Выбор тактики лечения больных с непальпируемыми узлами на сегодняшний день весьма произволен и базируется на эмпирических посылках. Проблема “малых узлов” представляется достаточно актуальной, особенно при нынешней доступности и распространенности УЗИ. Кроме того, обнаружение даже самого небольшого узла в щитовидной железе нередко выступает как стрессогенный фактор, влияющий на качество жизни пациента.
Многие признаки, которые в большей или меньшей степени характерны для злокачественных и доброкачественных новообразований щитовидной железы, должны быть выявлены уже в ходе дооперационного обследования больного.
Анамнез. При сборе анамнеза следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, предшествующее облучение головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита. Важное значение имеет факт быстрого роста “узла”, которое может отмечать сам пациент.
Жалобы, осмотр и пальпация. Специфические жалобы при узлах небольших размеров отсутствуют. Визуально шея больного не изменена, при пальпации может быть обнаружено либо солитарное образование, либо несколько узлов. При пальпации оцениваются также болезненность или безболезненность узлового образования, его консистенция, смешае- мость. В обязательном порядке пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы шеи.
Определенные затруднения возникают при диагностике загрудинного узлового зоба. Так, частично загрудинный зоб по мере своего роста спускается в средостение (чаще всего в переднее или заднее), поэтому для пальпации остается доступной только его верхняя часть, расположенная выше грудины. Для загрудинного зоба характерны жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи. У таких больных могут отмечаться деформация шеи, образование “валика” на шее при кашле или натуживании, а иногда (за счет компрессионного синдрома) — набухание шейных вен.
Лабораторные и инструментальные методы обследования. УЗИ щитовидной железы является исключительно чувствительным методом оценки числа и размеров узлов в щитовидной железе. Однако с помощью этого метода невозможно определить, является ли узел злокачественной опухолью. Возможности метода очень зависят от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование. УЗИ позволяет верифицировать субъективные результаты пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие узлового и/или диффузного зоба. Метод абсолютно безвреден для больного, персонала и окружающей среды, чего нельзя сказать о других визуализирующих процедурах. Основным показанием для проведения УЗИ является пальпируемый узел. В идеале клиницист-эндокринолог должен владеть методом УЗИ щитовидной железы и самостоятельно выполнять эту относительно несложную процедуру. Во всяком случае, желательно лично присутствовать при проведении УЗИ и участвовать в обсуждении его результатов.
При УЗИ необходимо получить ответы на следующие вопросы клинициста.

• Соответствует ли пальпируемому узлу органическое изменение в ткани щитовидной железы? Нередки случаи, когда за узел ошибочно принимается увеличение одной из долей нормальной щитовидной железы. При аутоиммунном тироидите шитовидная железа пальпаторно может иметь неровное строение и имитировать (много)узловой зоб.
• Имеется ли у пациента единичный (солитарный) узел или несколько

умов? Пальпация не всегда позволяет определить, является ли узел единичным или в щитовидной железе имеется несколько узлов. Вместе с тем это чрезвычайно важно для построения плана дальнейшего обследования и лечения.              *

• Каковы размеры и структура узла? УЗИ позволяет не только оценить размеры узла, но и дает представление о наличии или отсутствии кистозной дегенерации, кальцификатов, капсулы и т.д.

Тонкоигольная пункционная биопсия. Введение в клиническую практику тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы значительно расширило возможности ранней диагностики новообразований этого органа. Важную роль играют техника выполнения пункции и использование УЗИ- контроля. Все новообразования щитовидной железы, которые можно пунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. Однако даже при выполнении пункционной биопсии под контролем УЗИ могут возникать сложности, связанные с малым размером узлов. Кроме того, во многих случаях получаемый при биопсии материал оказывается недостаточным для постановки морфологического диагноза. Бесспорные цитологические признаки малигнизации фолликулярного эпителия щитовидной железы отсутствуют. Каждый признак в отдельности можно обнаружить и в доброкачественных новообразованиях щитовидной железы. Поэтому при обнаружении цитологически доброкачественного узла в сочетании с анамнестическими и клиническими данными, свидетельствующими о возможном наличии злокачественной опухоли, показано оперативное вмешательство.
Радиоизотопное исследование (сканирование). В течение длительного времени изотопное сканирование являлось основным методом инструментальной диагностики при узловом зобе. “Горячий”, или автономно функционирующий, узел диагностируется в тех случаях, когда область щитовидной железы, соответствующая узлу, накапливает больше изотопа, чем нормальная ткань. Накопление изотопа в ткани, окружающей узел, может быть либо сниженным, либо полностью отсутствовать; при этом визуализируется только гиперфункционирующий узел. “Теплые” узлы накапливают изотоп так же, как и окружающая ткань. Функциональная активность этих узлов может быть нормальной или умеренно повышенной. “Холодные” узлы определяются как дефекты накопления изотопа на сканограмме. В функциональном отношении такие узлы имеют нормальную или пониженную активность. Многолетний опыт использования изотопного сканирования показал, что этот метод позволяет исключить рак щитовидной железы лишь примерно в 10 % “горячих” узлов. Во всех остальных случаях на основании результатов изотопного сканирования невозможно сделать какое-либо определенное заключение о морфологических свойствах узла. Частота злокачественных опухолей в “теплых” и “холодных” узлах достигает 5—8 %. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных узловым зобом со сниженным уровнем ТТГ в крови и подозрением на гипертиреоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий узел, который на сканограмме чаще всего проявляется как “горячий”. Следует напомнить, что назначение тиреоидных гормонов при наличии “горячего” узла и сниженном уровне ТТГ противопоказано.
У больных с новообразованиями щитовидной железы нормальная ткань может замещаться функционально неактивной опухолью, содержащей малое количество йода. Содержание йода в щитовидной железе (как во всем органе, так и в отдельных его участках) может быть определено с помощью рентгенофлюоресцентного анализа. Этот метод является неинвазивным, быстрым, и при его проведении не требуется введения пациентам радиоактивных изотопов. Уровень наружного облучения при этом очень незначителен. Подозрительными на рак являются образования, содержащие менее 200 мкг/г ткани йода.
Прочие методы. Тесты, которые мы здесь приводим, необходимы не во всех случаях узлового зоба. Их применение определяется наличием тех или иных симптомов дисфункции щитовидной железы.
Определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови. Исследование уровня ТТГ чувствительным методом показано тем больным узловым зобом, у которых имеются клинические симптомы пониженной или повышенной функции щитовидной железы. При единичном узле лишь у крайне незначительного числа больных рак щитовидной железы сочетается с гипо- или гипертиреозом. Таким образом, определение пониженной или повышенной функции щитовидной железы снижает риск существования злокачественного новообразования в щитовидной железе, однако полностью его не исключает.
Определение тиреоглобулина. Исследование базального уровня тиреоглобулина в крови у больных узловым зобом не является специфичным и надежным методом диагностики рака щитовидной железы.
Определение к си ьци тон и на. У больных с наследственной предрасположенностью к медуллярному раку шитовидной железы (синдром множественной эндокринной неоплазии, тип II) целесообразно определять либо базальный, либо стимулированный уровень кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях определение кальцитонина не показано.
Определение антител к ткани щитовидной железы. Нередко ткань щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите имеет пальпаторные признаки узлового зоба (увеличение долей, плотная, неравномерная консистенция долей). Вероятность наличия АИТ возрастает, если уровень ТТГ в крови повышен, т.е. при первичном гипотиреозе. В этих случаях целесообразно определять титры антител к тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену) и тиреоглобулину. Такие аутоантитела обнаруживаются более чем у 85 % взрослых больных с АИТ. Наличие АИТ практически исключает существование рака щитовидной железы (в крайне редких случаях возможна злокачественная лимфома).
Лечение узлового зоба. Оперативное лечение. Оперативному лечению подлежат все опухоли щитовидной железы (как доброкачественные, так и злокачественные) независимо от их величины и степени дифференцировки. Лечение доброкачественных опухолей консервативными методами лишено смысла. Если у пациента выявлен узловой коллоидный пролиферирующий зоб, то предпочтение хирургическому лечению следует отдавать при наличии больших узлов (диаметром более 2 см); при наличии кальцификатов в узле (независимо от его размеров), при быстром росте узла (увеличение его диаметра на 5 мм и более от исходного за 6 мес). Хирургически удаляют все кисты и узлы с выраженным кистозным компонентом. Абсолютным показанием к операции является загрудинный узловой зоб.
Профилактика рецидива после операции. У большинства больных, которым была проведена двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии. У больных с односторонней резекцией доли железы назначение L-тироксина обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы. Однако это справедливо только по отношению к узловому коллоидному пролиферирующему зобу. Использование тиреоидных гормонов для предотвращения рецидива аденрм не имеет смысла. Фактором, увеличивающим риск послеоперационного рецидива узлового зоба, является и дефицит йода. В связи с этим прием препаратов тиреоидных гормонов рекомендуется всем больным с двусторонней резекцией щитовидной железы.
После односторонней резекции прием этих препаратов рекомендуется тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 мес после операции превышает верхнюю границу нормы (5 мЕД/мл). В остальных случаях следует проводить регулярное (1 раз в 6 мес в течение 1-го года, а затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема щитовидной железы и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту этих показателей целесообразно назначение тиреоидных гормонов.
Консервативное лечение и/или динамическое наблюдение. Выбор консервативного метода ведения пациента оправдан только при наличии у него коллоидного узлового в разной степени пролиферирующего зоба. Показанием к началу консервативного лечения является диаметр узла до 2 см при отсутствии факторов риска и/или клинических признаков рака щитовидной железы. Отсутствие роста узла за период наблюдения служит показанием к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения. Проводят монотерапию L-тироксином. Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, предрасположенность к патологии сердечно-сосудистой системы. Чаще всего функция щитовидной железы у больных с узловым зобом не изменена. Цель назначения такому пациенту тиреоидных препаратов — предотвратить или замедлить дальнейший рост узла. При этом L-тироксин необходимо назначать в дозах 100—150 мкг в день. Именно такая дозировка позволяет добиться снижения уровня ТТГ, который не только непосредственно стимулирует рост тиреоцитов, но и потенцирует действие местных факторов роста. Уровень ТТГ должен поддерживаться ниже 0,1 мЕД/л. L-тироксин в дозах 12,2—50 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе может использоваться только на начальном этапе лечения.
Лечение больных с солитарным узлом в щитовидной железе. Пробное лечение тиреоидными гормонами рекомендуется больным с солитарным функционально неактивным узлом при нормальном или несколько повышенном базальном уровне ТТГ. Лечение должно продолжаться в течение 6—12 мес; размеры узла оценивают с помощью УЗИ. В том случае, если на фоне лечения отмечается дальнейший рост узла, L-тироксин отменяют, проводят повторную пункционную биопсию и решают вопрос о хирургическом лечении. В отсутствие дальнейшего роста узла или при уменьшении его размеров лечение прекращают на 6 мес и возобновляют только в случае повторного увеличения узла.
Лечение больных с многоузловым зобом. При этом заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации или фиброза. Если на фоне лечения тироксином размеры зоба уменьшаются или стабилизируются, курс продолжают, периодически контролируя уровень ТТГ в крови. Если же на фоне лечения происходит дальнейшее снижение уровня ТТГ, то это может свидетельствовать либо о развитии функциональной автономии железы, либо о передозировке L-ти- роксина. В таких случаях лечение следует прервать на 2 мес. Если уровень ТТГ останется пониженным (менее 1 мЕД/мл), тироксин отменяют. Проводят более детальное обследование больного (включая пункционную биопсию) для решения вопроса о хирургическом лечении. Такую же тактику целесообразно избрать и при продолжении роста узла на фоне лечения L-тироксином. Супрессивная терапия не показана больным с многоузловым зобом, если уровень ТТГ составляет 0,5—1,0 мЕД/л. Это может свидетельствовать об уже развившейся функциональной автономии железы, а в этих случаях требуется, как правило, хирургическое вмешательство.
Ограничения использования супрессивных доз тиреоидных препаратов. Дозы тиреоидных гормонов, подавляющие секрецию ТТГ, не следует применять во всех случаях узлового зоба. Необходимо вначале тщательно проанализировать анамнез больных, а у лиц пожилого возраста обязательно провести ЭКГ-исследование. Применять тиреоидные гормоны у пожилых больных с узловым зобом следует с большой осторожностью. Им нельзя проводить монотерапию трийодтиронином, нежелательно и применение комбинированных препаратов, содержащих Т3. Начинать лечение L-тироксином следует с очень низких дозировок (12,5 мкг в день), а повышение дозы проводить под строгим контролем уровня ТТГ и данных ЭКГ. В случае отрицательной динамики ЭКГ лечение следует прекратить. УЗИ щитовидной железы в таких случаях проводят не реже 1 раза в 6 мес. У пожилых больных оправдано применение L-тироксина вместе с антагонистами кальция или селективными (З-блокаторами, обладающими отрицательным хроно- и инотропным действием и уменьшающими потребность миокарда в кислороде.
Больные с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы и узловым зобом подлежат только динамическому наблюдению с повторением УЗИ (а при необходимости и пункционной биопсии) каждые 6 мес.
I              '              *¦

6.