В нормальном сердце в диастолу створки атриовентрикулярного клапана открываются беззвучно, они легко оттесняются к стенкам желудочка пассивным током крови из предсердия, где давление выше, чем в желудочке. При склеротировании и сращении створок между собой (порок - митральный стено*), суженном митральном отверстии и повышенном давлении в левом предсердии открытие митрального клапана сопровождается сильным натяжением створок. Это способствует возникновению высокочастотных колебаний в виде хлопка. Конечно, полного открытия клапанов из-ш сращения створок не происходит, скорее это хлопок провисания клапанов в сторону желудочка подобно парусу на ветру (рис. 341).
Тон открытия митрального клапана выслушивается вскоре (через 0,03—0,12 с) после II тона в виде громкою эха II топа. Аускультативно он напоминает раздвоение II тона, однако, он лучше выслушивается не на основании сердца, а на верхушке.
В отличие от раздвоения II тона тон открытия митральною клапана характеризуется постоянством. Сочетаясь с усиленным I тоном, акцентом II тона на легочной арюрии он придает мелодии сердца своеобразный трехчленный ритм, который старые врачи назвали «ритмом перепела» (Там — та-ра, «спать пора»).
Тон открытия митрального клапана лучше выслушивается на верхушке сердца или слева у нижнего края грудины, лучше в положении пациента на левом боку, на выдохе. В отдельных случаях достаточно четко он может выслушиваться и на основании сердца,

Рис. 341 Тон открытия митрального клапана
Возникает вскоре после II тона. Сочетается с усиленным 1 тоном, расщеплением или раздвоением II тона. На верхушке мелодия сердца напоминает пение перепела — Там — та-ра.
в левом подмышечной впадине и под нижним углом левой лопатки. Тон открытия митрального клапана — это короткий, отрывистый, щелкающий звук, по громкости он близок ко II тону.
При стенозе трехстворчатого клапана щелчок его открытия выслушивается в IV межреберье справа у грудины или у основания мечевидного отростка. Он мснсс интенсивный, чем щелчок митрального стеноза, ближе стоит ко II тону. Встречается очень редко.
Перикард-тон или протодиастолический экстратон. Это достаточно громкий тон, выслушиваемый сразу после II гона (через 0,11 — 0,16 с от начала II гона). По времени возникновения и интенсивности звучания он может напоминать тон открытия митрального клапана. Однако в отличие от него перикард-тон не сочетается с усиленным I тоном и акцентом II тона на легочной артерии, из-за чего впечаыение о ритме перепела не возникает
Перикард-тон возникает при констриктивном (слипчивом) перикардите. Он очень громкий, порой «ромче тонов, может быть резким, щелкающим, коротким и звучным. Лучше он выслушивается на верхушке, над абсолютной сердечной тупостью. Перикард-тон может быть слышен и во второй половине диастолы, и в конце систолы.
Систолический экстратон — систолический щелчок, клик. Это громкий, резкий и короткий звук, напоминающий звук щелкающего кнута. Возникает он при пролабировании (провисании, выворачивании) створок или створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы желудочка. Выслушивается в горизонтальном положении пациента и особенно на левом боку, его локализация - верхушка и основание мечевидного отростка. Он может находиться в начале или средине систолы, или даже в конце се перед II тоном. Раннее появление щелчка после I тона говорит о выраженном пролапсе, и наоборот.
Тон растяжения легочной артерии и аорты. В начале изгнания крови из желудочков в магистральные сосуды у здорового человека возникают низкочастотные, низкоамплитудные колебания, входящие в состав I тона. При склерозировании магистральных сосудов в сочетании с повышенной работой желудочков вместо низкочастотных возникают высокочастотные колебания, образуя:

• тон растяжения аорты;
• тон растяжения легочной артерии.

Тон растяжения аорты следует сразу же за I тоном, лучшим местом его выслушивания считается II межреберье справа, иногда он
может проводиться к верхушке. Встречается тон растяжения аорты у больных со склеротическим поражением аорты, при ее расшире нии и при сужении перешейка аорты.
Тон растяжения легочной артерии выслушивается во II межреберье слева у края грудины, лучше он слышен на вдохе. Как и тон растяжения аорты он выслушивается сразу после I тона. Встреча ется у больных с выраженной легочной гипертензией, расширени ем и склерозом ствола легочной артерии.