У              большинства здоровых людей изгнание крови из сердца, дви жение крови по магистральным сосудам, движение крови из прел сердий в желудочки происходит беззвучно, так как такие факторы гидромеханики, как

• реологические свойства крови;
• скорость движения крови;
• морфологическое состояние сердца и сосудов

находятся в оптимальном соотношении, поэтому движение крови и таких условиях имеет ламинарный характер.
Если у одного или тем более у нескольких составляющих фак торов возникают отклонения:

• снижение вязкости крови (анемия, гипопротеинемия и др.);
• увеличение скорости кровотока;
• возникновение на пути движения крови сужения или расширения межкамерного отверстия или магистрального сосуда, возникновение обратного тока крови при несмыкании клапанов или резкого перепада давления между камерами сердца, камерами и магистральными сосудами, то создаются условия турбулентного (вихревого) движения крови, которое рождает звуковые колебания, ю есть шумы (/;//с. 342).

Шумы подразделяются:

• по генезу (механизму образования) — на функциональные и ор ганические;
• по локализации - на внесердечные и внутрисердечные;
• по времени возникновения в зависимости от фазы сердечной де ятельности — на систолические и диастолические;
• по месту их возникновения — на клапанные и сосудистые.

По гемодинамическому происхождению шумы делятся на:

• шумы изгнания (стенотические шумы), это систолические шумы возникающие в области суженного аортального или пульмо

В норме движение крови в сосудах, из камеры сердца в камеру, из камеры в сосуды, из сосудов в сердце — ламинарное, шумов нет. Шумы возникают в условиях турбулентности при:

• локальном сужении сосуда,

локальном расширении сосуда,
сообщении двух сосудов, со сбросом крови из сосуда с высоким давлением в сосуд с низким давлением,

• движении крови из камеры сердца с очень высоким давлением в камеру сердца е низким давлением через суженный клапан,
• движении крови из камеры сердца с высоким давлением в магистратьный сосуд с низким давлением через суженное клапанное отверстие,

• интенсивном движении крови из камеры сердца с высоким давлением в камеру сердца с низким давлением,
• движении крови из магистрального сосуда с высоким давлением в камеру сердца с низким давлением при разрушении клапанов,
• движении крови из камеры сердца с высоким давлением в камеру сердца с низким давлением через дефект (отверстие) межкамерной перегородки.

Рис. 342. Схема возникновения шумов в сосудах и сердце.
налы-юго клапанного отверстия или суженного магистрального сосуда;

• шумы обратного тока крови (регургитационные шумы), возникающие в систолу при неполном закрытии митрального или три- куспидального клапана, или в диастолу при дефекте аортального и пульмонального клапана;
• шумы наполнения, они возникают из-за препятствия движению крови из предсердий в желудочки при сращении их створок. Выслушанные шумы должны быть четко охарактеризованы по

следующей схеме.
Локализация шума. Необходимо указать стандартную точк\ аускультации, где шум выслушивается наиболее четко, громко (эпицентр шума). Если шумы слышны в нескольких точках, то необходимо это отразить в заключении и дать каждому шуму ха рактерисгику но предлаигемой схеме.
Положение шума в сердечном цикле, то есть, в систоле или диа с голе; при этом надо ориентироваться на I и 2 юны, при затруд нении их определения — ориентироваться на верхушечный толчок (рис 343).
Громкость (интенсивность) шума. Оценка фомкости шума выра батывастся эмпирически, обычно в клинике используется ipexcie пенная оценка шума: очень громкий, громкий, слабый шум. Можно пользоваться шестистепенной градацией шума (Левин С.А., Гар вей В.Р., 1959):

• I степень — шум очень слабый, улавливается лишь после не скольких секунд аускультации;
• II степень — шум слабый, но легко распознаваемый при обыч ной аускультации;
• III степень — шум умеренный;
• IV степень - громкий шум;
• V степень — очень громкий шум,              выслушивается              сразу              посмс

прикосновения стетоскопа к грудной клетке;

• VI степень — исключительно громкий шум,              выслушивается              даже

при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки.
В практике чаще встречаются шумы III и V степени. Шумы 1\. V, VI степени обычно имеют органическую природу. Диастолические шумы чаще имеют громкость I—III степени. Оценивая громкое п. шума, надо учитывать экстракардиальные факторы — тип констп туции, питание, положение пациента, фазу дыхания, физическ\ю и эмоциональную нагрузку.
              I              тон
Нормальные тоны
Протосистолический незначительный (функциональный) шум
Голосистолический убывающий шум
Голосистолический постоянный (лентообразный) шум
Поздний систолический шум

			J

Мезосистолический нарастающе- убывающий шум
Голосистолический нарастающе- убывающий (ромбовидный) шум

		IlllttllllJI,
		уТПтп+++м*—

"llllll			11
«ПЦ		••Mitt]	I

Протодиастолический шум
П ресистолический шум
Протодиастолический, следующий за тоном открытия митрального клапана шум
Систоло-диастолический шум
Рис. 343. Варианты систолического и диастолического шумов (величина тонов везде представлена одинаково).
Характер шума, его тональность (высокий, низкий), тембр, то есть, музыкальную окраску — грубый, нежный, дующий, скреб\ щий, рокочущий, музыкальный и др.
Длительность шума. Охватывает ли шум обе фазы сердечной де ятельности, одну или часть фазы, надо указать место шума в фазе — в начале, в средине, в конце {рис. 343).
Форма (конфигурация) шума. Она в значительной степени оп ределяется громкостью шума на всем его протяжении (рис. 343)

• форма плато, ленты — шум одинаково звучит на всем протяже нии фазы;
• нарастание шума (крещендо) в течение фазы,
• убывание шума (декрещендо) в течение фазы;
• крещендо-декрещендо — громкость вначале нарастает, затем убывает в течение одной фазы