Как известно, у здорового человека существует физиологический асинхронизм работы правого и левого отделов сердца. Однако он настолько мал (до 0,02 с), что наше ухо чаще его не улавливает и мы слышим каждый из тонов как единый звук. Если этот асинхронизм увеличивается, то каждый тон воспринимается не как единый звук, а как удвоенный.
Расщепление — это едва уловимое ухом удвоение тона. С помощью фонокардиограммы это удвоение регистрируется в пределах 0,02-0,04 с. Аускультативно расщепление I тона будет восприниматься как звук:
/              /
Трам              та               Трам               та
Расщепление II тона — как звук:
/              /
Там               тра               Там               тра
Раздвоение              —              это              более              заметное,              четкое              удвоение              тона              {рис.
338). Фонокардиографически разница              звуков              определяется              в              пре
делах 0,05 с и более. Аускультативно раздвоение I тона выслушивается в виде звуков:
Та-рам              та               Та-рам               та
Раздвоение II тона в виде звуков:
Там              та-ра               Там               та-ра
Генез удвоения тонов - расщепления и раздвоения единый, разница лишь в степени выраженности, поэтому далее речь будет идти лишь о раздвоении.
Физиологическое раздвоение I тона. Оно встречается относительно редко, примерно, у 10% пациентов и преимущественно в молодом возрасте, у астеников, у подростков с вегетативной лабильностью. Лучше раздвоение выслушивается при непосредственной аускультации ухом, но при определенном навыке — и при
А ПП П              пп
Б
Рис. 338. Раздвоение тонов.
А — раздвоение I тона; Б — раздвоение II тона.
помощи фонендоскопа. Этот симптом нестабильный, обычно он выслушивается на ограниченном участке. Если его зона расширена и он выслушивается постоянно, то есть основание предполагать патологический генез раздвоения.
Раздвоение I тона у здоровых выслушивается в области 111—V межреберья между краем грудины и парастернальной линией, или у мечевидного отростка на грудине. Оно непостоянное, у одних оно выслушивается в вертикальном положении, у других сразу после перемены положения из вертикального в горизонтальное, а также в конце выдоха или в начале вдоха, нередко и после физической или эмоциональной нагрузки.
Связь раздвоения с фазами дыхания обусловлена тем, что в конце выдоха повышается внутригрудное давление и увеличивается приток крови из сосудов малого круга к левому предсердию, из-за чего повышается давление крови на предсердную поверхность створок митрального клапана. Это замедляет их закрытие, двустворчатый клапан закрывайся чуть позже трехстворчатого, что и рождает раздвоение
Патологическое раздвоение I тона чаще во шикает в результате запаздывания возбуждения одного из желудочков при блокаде ножки (чаще правой) пучка Гиса, а, следовательно, и запаздывания начала систолы этого желудочка. Подобный гене* ращвоения I тона имеется и при желудочковой экстрасистолии. Раздвоение I тона отмечается при гипертонической болезни, стенозе устья аорты, при инфаркте миокарда, что связано с запаздыванием систолы одного из желудочков.
Патологическое раздвоение I тона обладает постоянством, выслушивается на большей площади (зона абсолютной сердечной тупости и основание мечевидного отростка), но лучше — на верхушке сердца. Раздвоение I тона при аускультации во II межребе- рье справа (место выслушивания клапанов аорты) в виде слабою добавочного звука иногда отмечается при склерозе начальной части аорты и высоком артериальном давлении, что связано с растяжением начальной части аорты и возникающими ее колебаниями в фазу изгнания.
Физиологическое раздвоение II тона. Оно встречается чаще, чем раздвоение I тона, и преимущественно у молодых людей, отличается нестабильностью и связано с дыханием. Раздвоение II тона выслушивается на основании сердца, и особенно на легочной ар терии во II межреберье слева у грудины. Чаще всего его удается
услышать в конце вдоха или в начале выдоха, или при физической нагрузке.
Раздвоение II тона порождается неодновременным окончанием систолы левого и правого желудочков.
В конце вдоха в грудной клетке создается максимально отрицательное давление, кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и меньше поступает в левое предсердие и левый желудочек. Малое наполнение левого желудочка укорачивает продолжительность его систолы (продолжительность систолы определяется обьемом крови в желудочке и давлением в сосуде, куда выбрасывается кровь). В результате чего аортальный компонент II тона появляется раньше пульмонального.
Для правого желудочка во время вдоха создаются обратные условия, приток к нему увеличивается, опорожнение его несколько затрудняется из-за перегруженности малого круга, систола удлиняется и завершается позже. Таким образом, систола левого и правого желудочка начинается неодновременно, а, следовательно, и завершается в разнос время, что приводит к неодновременному закрытию клапанов аорты и легочной артерии.
Во время выдоха давление в грудной клетке повышается, кровь выжимается из сосудов малого круга и в большем количестве поступает в левые отделы сердца. В связи с этим систола левого желудочка наступает позже, чем правого, а, следовательно, закрытие клапанов аорты позже, чем пульмональных.
Во время физической нагрузки при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения и увеличении систолического объема систола левого желудочка заканчивается позже систолы правого желудочка, а, следовательно, происходит неодновременное закрытие клапанов аорты и легочной артерии, то есть возникает раздвоение II тона.
Патологическое раздвоение II тона. Его появление — признак значительного снижения функции миокарда, изменений в клапанном аппарате сердца, повышения давления в одном из кругов кровообращения (артериальная или легочная гипертензия), наличия блокады правой ножки пучка Гиса. Этот вид раздвоения II тона отличается стабильностью и является важным клиническим признаком.