Патологические шумы бывают внутрисердечные и внесердечные, органические и функциональные, систолические и диастолические.
Органические шумы возникают при приобретенных или врожденных изменениях клапанов сердца в виде рубцовой деформации, разрыва, сращения створок, хорд, наличия дефектов перегородок или магистральных сосудов, сужения или расширения магистральных сосудов. Чаще всего органические шумы обусловлены ревматизмом, септическим эндокардитом, пролабированием створок клапана, склерозированием створок.
Функциональные неорганические патологические шумы выслушиваются при нарушении функции клапанов, но без разрушения или сращения створок, а также при ускоренном кровотоке и изменении реологии крови.
Систолические шумы
Органический систолический шум на верхушке (рис. 345). Возникает при наличии обратного тока крови (регурштации) из левого желудочка в левое предсердие из-за рубцовой деформации створок митрального клапана, их разрыва, разрыва папиллярных мышц, большого пролабирования створок в сторону предсердия. Этот шум грубый, продолжительный, часто имеет убывающий (стихающий) характер (рис. 346). Начинается он сразу после I тона, проводится по мышце в левую подмышечную ямку, под угол левой лопатки или по ходу обратного тока крови во II и III межреберье слева от грудины.

Рис. 345. Локализация, зона выслушивания и распространения органического систолического шума на верхушке.

1	—у—
2 Jill,..	п
	II
Ц-'ЧЦЩН"^
—К"	"¦HI—
г—|||||м—I—
2—о||||	\\щ\—
1—0IIIIII!	II !—
5              D	НИ—
^ЧЬ	"lllll—

Рис. 346. Варианты систолического шума на верхушке сердца, их графическое изображение.

1. — нормальные тоны, систола чистая,
2. - звучность тонов сохранена, через короткое время после I тона слышен негромкий, нежный, непродолжительный шум - это характерно для функциональною шума; 3 - звучность I тона снижена, в средине систолы слышен н а раста ю ще - у б ы ва ю i ц и й, н е г ро м к и й шум, что бывает при стенозе устья аорты (шум проводной), 4 - тоны сохранены, в первой трети систолы слышен систолический щелчок, за ним непродолжительный шум; это характерно для пролапса митрального клапана, 5 - первый тон ослаблен (приглушен), второй раздвоен, акцент на легочной артерии, ул первым тоном сразу слышен умеренно громкий, непродолжительный систолический шум, имеется умеренная недостаточность митрального клапана,

6. - первый тон очень ослаблен, второй тон раздвоен, акцент на легочной артерии, сразу за первым тоном слышен грубый, убывающий, охватывающий всю систолу шум, имеется выраженная митральная недостаточность.
7. — первый тон очень ослаблен, второй тон раздвоен, акцент на легочной артерии; сразу за первым тоном слышен грубый, нарастающий, охватывающий всю систолу шум, имеется выраженная митральная недостаточность, 8 - первый тон очень ослаблен, второй тон раздвоен, акцент на легочной артерии, всю систолу занимает грубый, постоянный (лентообразный) шум, имеется выраженная митральная недостаточность, 9 — первый тон умеренно ослаблен, второй тон раздвоен, акцент на легочной артерии, имеется поздний нарастающий ко II тону систолический шум, наблюдается при пролапсе митральною клапана, при относительной митральной недостаточности

шум более четко выслушивается лежа на левом боку, усиливает ся на выдохе, после физической нагрузки. Шум всегда сочетается с ослаблением I тона и акцентом II тона на легочной артерии. Органический систолический шум на верхушке характерен для порока — недостаточности митрального клапана.
На рис. 346-5—8 изображена схема фонокардиограммы систо лического шума па верхушке сердца при недостаточности митрального клапана Аускультативная мелодия чаще звучит как:
та ШШШш Та              та ШШШш Та
Обратите внимание еще раз на следующее:

• I тон ослаблен (отсутствует период замкнутых клапанов из-id разрушения створок);
• систолический шум сливается с I тоном из-за немедленной ре- гургитации крови в предсердие, 1де низкое давление, и продол жается весь период изгнания; шум чаще имее! убывающую фор му из-за выравнивания давления в желудочке и предсердии;
• II тон акцентирован па ле1 очной артерии из-за повышения г» ней давления, это особенно хорошо слышно при аускультации на основании сердца — сравните звук II тона на аорте и на легочной артерии, часто имеется расщепление или раздвоение II тона.

Неорганический (функциональный) систолический шум на верхушке. Встречается очень часто, отличить его от органического шу\ы не всегда просто, что служит причиной ошибочной диагностики порока сердца. Причин возникновения функционального систо лического шума много:

• дисфункция круговой мускулатуры кольца митрального клапана
• дисфункция папиллярных мышц клапана;
• нарушение гемодинамики;
• изменение реологических свойств крови (анемия)
• относительная недостаточность митрального клапана. Дисфункция круговых мышц клапанного кольца и папилляр

ных мышц приводит к неполному прикрытию створками митраль ного отверстия и возникновению небольшой регургитации, o6pai ному току крови из желудочка в предсердие, что и создает шум Ускорение кровотока, снижение вязкости крови при анемии также способствуют появлению шума на верхушке.
Неорганический систолический шум на верхушке не бывает грубым, продолжительным, он не проводится в аксиллярную ямку, он непостоянный, изменчив по громкости, продолжительности, при изменении положения тела, эмоциональной и физической нагрузках.
На рис. 346—2 представлен функциональный систолический шум, обратите внимание на следующее:

• звучность I тона нормальная;
• систолический шум возникает через некоторое время после

1. тона, имеет чаще ромбовидную форму (нарастающе-убываю- щий), небольшую громкость и продолжительность;

• II тон имеет нормальное звучание, акцент на легочной артерии отсутствует.

Функциональный систолический шум, возникающий при относительной недостаточности митрального клапана, имеет некоторые отличия {рис. 346—9). Он возникает при анатомически неповрежденных створках митрального клапана, но при значительном расширении (дилатации) полости левого желудочка, приводящем к расширению кольца митрального клапана, неполному смыканию створок в систолу и появлению обратного тока крови из желудочка в предсердие. Регургитация рождает шум. Этот шум более грубый, продолжительный. Звучность I тона при значительной недостаточности ослабевает, может быть расщепление I тона и акцент на легочной артерии.
Органический систолический шум на грудине у основания мечевидного отростка или в IV межреберье у правого края грудины. Этот шум выслушивается при органической недостаточности трехстворчатого клапана. Сморщивание, деформация, разрушение створок приводят к регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие. Причины этого порока те же, что и при митральной недостаточности, но шум менее грубый, чем систолический шум на верхушке, он также продолжительный, имеет постоянную (лентообразную) или нарастающую ко II тону форму, проводится вверх и вправо в сторону правого предсердия, иногда к верхушке. Этот порок встречается редко.
Локализация шума, его графическое изображение и аускультативная мелодия представлены на рис. 347. Обратите внимание на следующее:

• I тон ослаблен (приглушен) из-за отсутствия периода замкнутых клапанов;
• шум относительно грубый, начинается сразу за I тоном, продолжительный, лентообразный или нарастающий ко II тону;
  

-ш—ш-
I тон II тон              I тон II тон
та ШШ та               та ШШ та
Рис. 347. Локалн шции и распространение систолического шума или органической недостаточности грехегворчатого клапана, графическое изображение тонов и шума

• II тон на легочной артерии не усилен.

Неорганический (функциональный) систолический шум у основания мечевидного отростка. Шум выслушивается при относительной недостаточности трехстворчатою клапана, к возникновению которой приводит значительное расширение полости правого желудочка. Это бывает при выраженной легочной гипертензии — хроническая патология легких, митральный стеноз, стеноз легочной артерии. Шум в отличие от органического более нежный, мягкий, дующий и никуда не проводится. Фонокардиографическая картина и аускультативная мелодия аналогичны тому, что имеется при органической недостаточности трехстворчатого клапана.
Органический систолический шум во II межреберье справа (шум изгнания). Выслушивается при сужении устья аорты. Этот шум очень громкий (иногда достигает VI степени), грубый, имеет скребущий, пилящий характер. Шум не связан с I тоном, начинается
чуть позже его, интенсивность нарастает к средине систолы, затем постепенно стихает (крещендо-декрещендо). Шум проводится по току крови, выслушивается в югулярной ямке, на артериях шеи, в межлопаточном пространстве, усиливается в положении пациента лежа на правом боку, при задержке дыхания после форсированного выдоха. Очень грубый шум может проводиться по костному скелету и выслушиваться на затылке. Шум часто сопровождается систолическим дрожанием над аортой.
Локализация органического систолического шума на аорте при аортальном стенозе, его распространение, графическое изображение и аускультативная мелодия представлены на рис. 348. Обратите внимание на следующее:

• I тон приглушен из-за удлинения фазы изометрического напряжения и отдаленности от верхушки сердца,

¦«т
та шШш та
Рис. 348. Локализация органического систолического шума на аорте, его расположение и графическое изображение.

• систолический шум не связан с I тоном, начинается за или чуть позже I тона, имеет ромбовидную форму, что отражает степень нарастания внутрижелудочного давления;
• II тон на аорте ослаблен из-за сращения створок и невысокого систолического давления в конце изгнания.

Неорганический (функциональный) систолический шум во II межреберье справа. Шум возникает при ускоренном кровотоке (физическая нагрузка, лихорадка, тиреотоксикоз и др.), при анемии, при аневризме аорты. Он никогда не бывает грубым и громким, продолжительным, на сосуды шеи не проводится. Это отличает его от органического шума. I и II тоны по звучности не отличаются от нормальных или могут быть несколько усилены при ускоренной гемодинамике.
Органический систолический шум во II межреберье слева (шум илнания). Выслушивается при сужении устья легочной артерии
Шум менее фубый и менее громкий, чем при сужении устья аорты, он имеем oi рапиченную зону проведения — проводится в точк\ Вот кина, реже — к верхушке, может сопровождаться систолическим дрожанием.
Неорганический (функциональный) систолический шум во II межреберье слева. Этот шум выслушивается очень часю, генез ею ~ ускоренный кровоток любого происхождения и анемия Шум нежный, ино!да дующий, непродолжительный, никуда не проводится
Диастолические шумы
Органический диастолический шум на верхушке (шум наполнения). Возникает при сращении створок, сужении левого атриовентрикулярного отверстия, затруднении тока крови из предсердия в желудочек в период диастолы, то есть при пороке — митральном стенозе. Шум локализуется на верхушке или в месте проекции митральною клапана. Он может выслушиваться в начале диастолы (протодиастолический шум), в средине диастолы (мезодиастоли- ческий шум) и в конце диастолы (пресистолический шум). Органический диастолический шум может иметь разную интенсивность, пресистолический шум иногда приобретает черты резкого, громкого, отрывистого, нарастающего к I тону. Шум никуда не проводится, лучше выслушивается в вертикальном положении пациента, а также после физической нагрузки, всегда сочетается с усилением I тона и акцентом II тона на легочной артерии.
Локализация органического диастолического шума при митральном стенозе, графическое изображение тонов и шумов, аускультативная мелодия представлены на рис. 349.
Обратите внимание на следующее:

• I тон на верхушке резко усилен (резкое сокращение полупустого левого желудочка, большие движения створок митрального клапана);
• II тон на легочной артерии усилен (нередко расщеплен) из-за высокого давления в системе легочной артерии;
• наличие после II тона тона открытия митрального клапана (митрального щелчка) — звука провалившихся в сторону левого желудочка сросшихся клапанов;

• перед 1 тоном имеется нарастающий пресистолический шум (шум набегающей волны);
• сразу после тона открытия митрального клапана имеется убывающий голодиастоличсский шум, продолжающийся всю диастолу с пресистолическим усилением (рис. 349—3).

Неорганический диастолический (пресистолический) шум на
верхушке сердца. Выслушивается у больных с недостаточностью аортального клапана, при котором развивается дилатация полости левого желудочка, что в свою очередь способствует возникновению относительного митрального стеноза из-за нарушения оптимального соотношения величины объемов предсердия, желудочка и величины митральною отверстия. Наряду с этим имеется другой механизм возникновения неорганического шума на верхушке у таких больных. Он заключается в следующем: обратный ток крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы приподнимает переднюю створку митрального клапана к атриовентрикулярному отверстию, создавая препятствие движению крови из левого предсердия в желудочек, особенно в период систолы предсердия. Эю создает условия турбулешпост.
Описанный функциональный диастолический шум на митральном клапане называется шумом Флинта. В отличие от органического диастолического шума он непостоянный, короткий, мягкий, возникает только в п ресистол у, I тон при этом не усилен, а даже приглушен.
Органический диастолический шум во II межреберье у грудины справа. Возникает при неполном закрытии полулунных клапанов аорты в период диастолы левого желудочка, в результате чего часть крови из аорты возвращается в левый желудочек. Это характерно для порока недостаточности аортального клапана.
Диастолический шум выслушивается во II межреберье справа у грудины сразу после II тона, который из-за разрушения створок или ослаблен, или даже может отсутствовать. Шум очень нежный, продолжительный, нередко лучше выслушивается в точке Боткина (III—IV межреберье у левого края грудины), проводится к верхушке соответственно обратному току крови. Шум усиливается в вертикальном положении больного В 25% случаев диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только на верхушке, что иногда принимается за шум митрального стеноза.
На рис. 350 представлены места выслушивания и проведения органического диастолического шума при аортальной недостаточ-


та — та Ш ш ш та — та Ш ш ш
Рис. 350. Места выслушивания, проведения диастолического шума, графическое изображение юнов и шума, аускультативная мелодия при недостаточности клапанов аорты.
ности, графическое изображение тонов и шума и аускультативная мелодия этого порока. Обратите внимание на следующее:

• I тон приглушен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов, так как давление в аорте очень низкое (возможно даже 0);
• II тон на аорте приглушен или даже отсутствует из-за разрушения клапанов аорты;
• диастолический шум следует сразу за II тоном, имеет убывающий характер.

Неорганический диастолический шум на аорте. Возникает при сохраненной структуре створок клапана, но при расширении устья аорты (сифилис, аневризма аорты, атеросклероз), в результате чего образуется относительная недостаточность аортального клапана. Этот шум обладает теми же качествами, что и органический, но при этом И тон обычно сохранен.
Органический диастолический шум во II межреберье слева. Возникает при неполном закрытии клапанов легочной артерии, в ре
зультате чего в диастолу часть крови из легочной артерии возвращается в правый желудочек. Шум очень нежный, продолжительный, проводится к правому желудочку, II тон на легочной артерии либо ослаблен, либо отсутствует. Описанные признаки характерны для порока — недостаточность пульмональных клапанов, он встречается очень редко.
Неорганический диастолический шум во II межреберье слева (шум Грехема—Стилла). Возникает при расширении конуса легочной артерии и клапанного кольца с развитием относительной недостаточности клапанов легочной артерии. Это наблюдается при выраженной гипертензии малого круга кровообращения — митральные пороки, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки и др. Шум гихий, нежный, дующий, непродолжительный, убывающий. Эпицентр шума — II —III межреберье слева у грудины, а при большой громкости он слышен и в IV межреберье. Вправо от грудины он никогда не проводится.
Органические шумы - систолические и диастолические, выслушиваются при врожденных пороках сердца — дефекте межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытом боталловом протоке, изолированном стенозе легочной артерии, синдроме Эй- зенменгера, коарктации аорты. При каждом из них имеется своя локализация шума и своя аускультативная мелодия
Внесердечные патологические шумы
Шум трения перикарда. В норме между листками перикарда имеется небольшое количество жидкости, что препятствует их трению друг о друга, а, следовательно, при аускультации никаких шумов мы не слышим. При обезвоживании организма (нарушение питьевого режима, понос, рвота) листки при сокращении и расслаблении сердца соприкасаются друг друга, что порождает скребущие, скрипящие шумы трения перикарда. При воспалении листков перикарда (туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда) на их поверхности откладывается фибрин, они становятся неровными, что также приводит к появлению шума трения. Шум трения перикарда почти всегда слышен при уремии.
Выслушивается шум трения перикарда над зоной абсолютной сердечной тупости и реже у основания сердца над рукояткой грудины {рис. 351). Он может быть слышен в одну из фаз деятельности сердца или в обе фазы. Интенсивность шума разная, от едва уловимого, напоминающего шелест листа, до грубого, напоминающе-
Рис. 351. Место выслушивания шума трения перикарда — область абсолютной тупости сердца.
го скрип ремня. Этот шум поверхностный, слышен у самого уха. В одних случаях он бывает постоянным, в других — появляется лишь на несколько часов. Шум никуда не проводится, усиливается при надавливании фонендоскопом и наклоне пациента вперед до 90°.