Дополнительные патологические тоны и щелчки могут определяться в фазу диастолы и систолы. В диастолу выслушиваются
патологический III и IV тон, тон открытия митрального канала, перикард-тон (протодиастолический экстратон). В систолу выслушиваются тон растяжения аорты и легочной артерии, систолический экстратон.
Патологический III тон (рис. 339). По времени возникновения он аналогичен физиологическому III.тону, то есть, возникает через 0,12—0,18 с от начала II тона. В отличие от физиологического III тона патологический III тон может быть выслушан у лиц любого возраста, имеющих тяжелое поражение миокарда: острый и хронический миокардит, дистрофия миокарда, дилатационная, алкогольная кардиопатия, декомпенсированные пороки сердца, декомпенсиро- ванное легочное сердце и др.
Патологический III тон возникает в фазу быстрого пассивного наполнения желудочка, мышца которого потеряла тонус. Такой желудочек в условиях увеличенного притока крови в желудочек лако и быстро растягивается, ею стенка вибрирует, создавая звуковые колебания, которые воспринимаются как III тон. Патологический III тон рассматривается как усиленный физиологически III тон, но имеющий другой 1енез.
В зависимости от преимущественного поражения миокарда левого или правого желудочка выделяют левожелудочковый и правожелудочковый III тон.
Левожелудочковый III тон выслушивается в области верхушки сердца и в IV—V межреберье между верхушкой и краем грудины, правожелудочковый III тон - у основания мечевидного отростка Патологический III тон подобно физиологическому III тону непостоянный, тихий, глухой, короткий. Лучше выслушивается пос-

Рис. 339. Патологический III тон
При его наличии выслушивается трехчленный ритм, ослабленный I тон усиленный II тон на легочной артерии При сочетании с тахикардией мелодия сердца напоминает ритм галопа (протодиастолический или чаше мезодиастолический).
ле физической нагрузки и быстром переходе пациента из вертикального в горизонтальное положение, на левом боку, на выдохе, то есть в условиях большего притока крови к сердцу
Ритм сердца при наличии III тона напоминает трехчленный ритм. Если это сочетается с тахикардией (90—120 сокращений в минуту), то возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, ритм, напоминающий топот скачущей лошади.
В условиях тахикардии при значительном укорочении диастолы 111 тон как бы перемещается в средину диастолы, возникает ме- зодиастолический ритм галопа. Подобная аускультативная картина наблюдается при слиянии III и IV тона в условиях выраженной тахикардии — возникает суммационный мезодиастолический ритм галопа.
Патологический IV тон {рис. 340) — это усиленный физиологический IV тон, возникающий в условиях сильных сокращений переполненных предсердий и сниженном тонусе миокарда желудочков. Быстрое растяжение такой стенки желудочка создает звуковые колебания, которые ухо улавливает как IV тон. Более четко выслушивается IV тон при наличии атриовентрикулярной блокады, когда систола предсердий заметно отделена от систолы желудочков.
Выслушивается IV тон в области верхушки или в IV межреберье кнутри от срединно-ключичной линии, особенно в боковом положении пациента, а также после физической нагрузки, при перемене положения тела из вертикального в левое боковое положение Ритм сердца при наличии IV тона также напоминает трехчленный ритм. Ускоренный ритм сердца (90-120 в минуту) порождает пресис- толический ритм галопа.
-V-f—fir
Рис. 340. Патологический IV тон.
Выслушивается трехчленный ритм. В сочетании с тахикардией мелодия сердца напоминает ритм галопа — пресистолический ритм галопа