Она включает:

• пальпацию верхушечною и сердечного толчка;
• пальпаторное исследование эпигастральной пульсации;
• пальпацию III — IV межреберья слева от грудины;
• пальпацию IV—V межреберья слева от грудины;
• пальпацию II межреберья справа у грудины;
• пальпацию II межреберья слева у грудины;
• пальпацию югулярной ямки;
• пальпацию сонной и подключичной артерии;
• пальпацию наружной югулярной вены;
• пальпацию брюшной аорты.

Пальпация верхушечного толчка проводится в 2 этапа. Первый этап (ориентировочный, рис. 319): врач находится справа от пациента. Правая рука врача укладывается на грудь пациента основанием кисти к грудине, а пальцами по ходу межреберий к левой передней аксиллярной линии, охватывая площадь от III до VI ребра. Жен
щину предварительно надо попросить отвести левую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Кисть врача умеренно прижимается к поверхности грудной клетки, II, III, IV пальцы слегка сгибаются и отыскивают на ощупь место колебания межре- берья. Если пульсация не определяется, то пациента просят наклониться вперед до 45-60°, что приближает сердце к передней грудной стенке и возможно поможет отыскать верхушечный толчок. Перед наклоном пациента просят глубоко выдохнуть, что уменьшит прикрытие сердца легкими и приблизит его к грудной стенке.
В ряде случаев верхушечный толчок не определяется совсем, это отмечается примерно у половины пациентов и свидетельствует о том, что он приходится на ребро, если, конечно, нет других причин.
Нащупав верхушечный толчок, его оценивают по следующим качествам:

• локализация;
• вид (положительный, отрицательный);
• площадь;
• высота;
• сила;
• резистентность.

Для этого используется второй этап пальпации (рис. 320). Врач разворачивает руку на уровне найденной пульсации пальцами вверх, располагая конечные фаланги вдоль межреберья. Осторожно их перемещает, находя зону максимальной пульсации, умеренно погружает в межреберья, оценивая соответствующие качества верхушечного толчка. Надо отметить то, что пальпаторное исследование более надежное и объективное, чем осмотр. Нередко там, где верхушечный толчок не виден, он хорошо определяется пальпаторно. В свою очередь суждение о большинстве качеств верхушечного толчка основано на субъективных ощущениях врача, многие из этих качеств не измеряются в каких-либо единицах и их оценка основана на многократном опыте исследования здоровых и больных людей.

I
/: '
1
2
3
Рис. 320. Второй лам пальпации верхушечного голчка I - наиболее распространенный прием; 2 - рекомендация М В Черн' Руцкого, 3 - рекомендация С А Гил я репс кого
Локализация верхушечного толчка. Она зависит от пола, тип.* конституции, уровня стояния, диафрагмы. У нормостеника верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 — 1,5 см внутрь oi срединно-ключичной линии. У 20% женщин он может определять*, в IV межреберье, у астеников он находится внутри от срединж ключичной линии до 2 см, у гиперстеников — по срединно-кли чичной линии. Это обусловлено уровнем стояния диафрагмы и положением сердца в грудной полости.
У астеничных людей со слабой брюшной стенкой, у исхудавших во время глубокого вдоха диафрагма опускается, сердце приобретав висячую форму и верхушечный толчок смещается кнутри. У гипер стеников диафрагма стоит выше, сердце занимает горизонтальное положение, верхушка смещается кнаружи. Подобное наблюдается при глубоком выдохе, у ожиревших, при вздутии живота.
Беременность существенно не влияет на положение верхушечного толчка. Лишь в последнем триместре он может несколько сместиться влево. При декстракардии верхушечный толчок пальпатор но определяется справа в V межреберье кнутри от срединно-клю чичной линии на 1 — 1,5 см.
В положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 2—3 см, а на правом — вправо на 1 — 1,5 см от перво начальной локализации в положении лежа на спине. Это отражаем способность сердца к смещению в грудной клетке при изменении положения тела и называется смещаемостью верхушечного толчка. Смещаемость не следует смешивать со смещением верхушечного толчка, которое констатируется у человека, находящегося в верти кальном или горизонтальном положении на спине. Смещение вер
хушечного толчка может быть обусловлено другими преходящими факторами: изменением уровня диафрагмы, величиной камер сердца, состоянием легких и плевры.
В патологии верхушечный толчок может не определяться, смещаться влево или вправо по внесердечным (экстракардиальным) и сердечным (кардиальным) причинам. Смещение может колебаться от незначительного (I —2 см) до значительного (5—8 см).
При ожирении, подкожной эмфиземе, скоплении жидкости и воздуха в левой плевральной полости, в перикарде, при слипчивом перикардите верхушечный толчок не определяется.
Смещение его влево наблюдается при высоком уровне диафрагмы (метеоризм, крупная киста брюшной полости, асцит, ожирение), уменьшении объема левого легкого (ателектаз, пневмоцирроз, плеврофиброз, резекция легкого), смещение средостения влево при экссудативном плеврите и напряженном пневмотораксе справа — это внесердечные, экстракардиальные причины.
Кардиальными причинами смещения верхушечного толчка влево могут быть гипертрофия и особенно дилатация левого желудочка (пороки сердца, гипертоническая болезнь, кардиопатии), значительная дилатация правого желудочка, при которой происходит оттеснение левого желудочка влево. При высоком уровне диафрагмы верхушечный толчок может смещаться не только влево, но и вверх в IV межреберье, а при значительной гипертрофии в сочетании с дилатацией — влево и вниз в VI—VII межреберье.
Смещение верхушечного толчка вправо (смещение более 1,5 см от срединно-ключичной линии вправо) возможно при низком уровне диафрагмы (истощение, висцероптоз), уменьшении объема правого легкого (пневмоцирроз, ателектаз, плеврофиброз, резекция), смещении средостения влево при экссудативном плеврите и напряженном пневмотораксе слева.
Площадь верхушечного толчка. Ориентировочно о ней судят в первом положении руки врача при пальпации верхушечного толчка, детально же оценивают во втором положении. Нормальной площадью верхушечного толчка считается 1—2 см2, если площадь более

2. см2, такой верхушечный толчок считается разлитым, если площадь его меньше 1 см2 — ограниченным.

Увеличенная площадь верхушечного толчка (более 2 см2) часто отмечается у молодых людей с широкими межреберьями, с тонкой грудной стенкой, у спортсменов и занятых тяжелым физическим трудом в результате развития рабочей гипертрофии левого желу
дочка, а также при эмоциональном и физическом напряжении у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения.
Увеличению площади верхушечного толчка способствуют: опухоль заднего средостения, сморщивание передних краев легких, но особенно гипертрофия и дилатация левого желудочка (пороки сердца, гипертоническая болезнь, миокардит, дилатационная кардиопатия).
Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается у пациентов с повышенным питанием и хорошо развитой мускулатурой, с узкими межреберьями и в случаях, когда часть верхушечного толчка приходится на ребро.
Ограниченный верхушечный толчок вплоть до полного отсутствия бывает при эмфиземе легких, подкожной эмфиземе, острой сердечно-сосудистой недостаточности, выпотном перикардите, слипчивом перикардите, левостороннем экссудативном плеврите и пневмотораксе.
Высота верхушечного толчка. Она определяется величиной размаха колебания межреберья. При исследовании этого качества верхушечного толчка пальцы не должны оказывать значительное давление и сопротивление толчку. Они должны легко воспринимать удар и отходить вместе с межреберной стенкой, определяя размах ее колебания. Этот размах не принято оценивать в миллиметрах, хотя известно, что он равен примерно 2—3 мм.
Высота верхушечного толчка зависит от:

• ширины межреберья и толщины грудной стенки;
• типа гемодинамики;
• сократительной способности миокарда;
• степени гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Различают:

• верхушечный толчок с нормальной (средней) высотой;
• высокий верхушечный толчок;
• низкий верхушечный толчок.

У человека с нормальной толщиной грудной стенки, ширинои межреберий и толщиной ребер (нормостеник), с эукинетическим типом гемодинамики верхушечный толчок имеет среднюю высоту Высокий верхушечный толчок наблюдается у лиц с тонкой грудной стенкой, широкими межреберьями, с гипердинамическим типом кровообращения, у возбудимых людей, а также хорошо тренированных с рабочей гипертрофией левого желудочка, при эмоциональных и физических нагрузках (возрастание силы и ско
рости сокращения сердца), а также при приближении сердца к передней грудной стенке (глубокий выдох, наклон вперед).
В патологии высокий верхушечный толчок имеется у больных гипертонической болезнью, НЦД, при некоторых пороках сердца, тиреотоксикозе, при опухоли заднего средостения, сморщивании передних краев легких.
Низкий верхушечный толчок бывает у людей с толстой грудной стенкой, узкими межреберьями, с низким стоянием диафрагмы, при глубоком вдохе, в положении лежа на спине.
В патологии низкий верхушечный толчок наблюдается при эмфиземе легких, подкожной эмфиземе, скоплении жидкости и воздуха в левой плевральной полости, в перикарде, при слипчивом перикардите, миокардите, при гиподинамическом типе кровообращения по разным причинам.
Сила верхушечного толчка. Определяется она по мощности удара, величине давления, которое испытывают пальпирующие пальцы. При исследовании этого качества пальцы должны быть умеренно погружены в межреберье, а в момент толчка не отходить назад, как это делается при исследовании высоты толчка. Сила, как и площадь, и высота верхушечного толчка зависят от положения сердца в грудной клетке, что в значительной степени определяется типом конституции, от уровня стояния диафрагмы, но самое главное — от силы сокращения левого желудочка.
Верхушечный толчок может быть умеренной силы, сильный и слабый. Умеренной силы — это то, что имеется у нормостеника с умеренным питанием и физическим развитием, умеренной физической активностью, с нормальной гемодинамикой.
Сильный (усиленный) верхушечный толчок определяется во всех случаях, когда возрастает сила и скорость сокращения левого желудочка — это физическая нагрузка и сразу после нее, эмоциональная нагрузка, рабочая и спортивная гипертрофия левого желудочка.
Патологическое усиление верхушечного толчка наблюдается при всех условиях, приводящих к гиперфункции и гипертрофии левого желудочка (НЦД гипертензионного типа, гипертоническая болезнь, некоторые пороки сердца, особенно аортальные, тиреотоксикоз), а также при приближении сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание краев легкого).
Слабый (ослабленный) верхушечный толчок может быть у совершенно здоровых людей, если имеется повышенное питание, мощное развитие мускулатуры, узкие межреберные промежутки,
локализация верхушечного толчка за ребром, в положении пациента на спине, во время глубокого вдоха.
Патологические причины могут бьпгь экстракардиальные (толстый жировой слой, подкожная эмфизема, легочная эмфизема, выпот в левую плевральную полость, пневмоторакс слева) и кардиальные — экссудативный и слипчивый перикардит, миокардит, дилатация левого желудочка любого генеза (дилатационная кардиопатия, пороки сердца в фазу декомпенсации, кардиосклероз) Из кардиальных причин снижения силы верхушечного толчка самая главная — снижение сократительной способности миокарда.
Силу верхушечного толчка всегда надо сопоставить с его высотой и площадью. Это позволит ориентировочно оценить сократительную способность миокарда. Однонаправленность их изменений — увеличение площади, высоты и силы свидетельствуют о гипертрофии мышцы и хорошей сократительной способности миокарда. Увеличение площади и высоты при сниженной силе — признак дилатации левого желудочка со снижением его функции. Уменьшение площади, высоты, силы — признак миокардиальной недостаточности или влияния экстракардиального фактора.
Резистентность (сопротивляемость) верхушечного толчка. Это качество отражает плотность сердечной мышцы в области верхушки в момент ее сокращения. Резистентность определяется за очень короткое время, в те доли секунды, когда сокращенная сердечная мышца прижата к передней грудной стенке и оценивается по тому усилию пальцев, которое препятствует выпячиванию верхушки. Лучше в момент толчка верхушки пальцы несколько погрузить в мышцу и определить степень ее плотности.
Выделяют умеренную резистентность, когда мышца воспринимается как ткань средней плотности. Это характерно для мышцы с умеренной сократительной способностью. Если мышца воспринимается как плотная, упругая ткань, то такой верхушечный толчок называется резистентным, что наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Это свойство часто сочетается с большой площадью, высотой и силой верхушечного толчка, который приобретает черты куполообразного и наблюдается он при аортальных пороках.
Отрицательный верхушечный толчок. В очень редких случаях вместо положительного верхушечного толчка, то есть, выпячивания межреберья, наблюдается втягивание межреберья в момент систолы левого желудочка. У здоровых этого не бывает. Такое возможно при слипчивом перикардите и при сильном растяжении право
го желудочка, который оттесняет левый желудочек влево и назад. В момент сокращения оттесненного желудочка в зоне V межреберья образуется вакуум, в результате чего межреберье втягивается, возникает отрицательный верхушечный толчок.
Пальпация сердечного толчка. Причины возникновения сердечного толчка изложены в разделе осмотра прекардиальной области. Сердечный толчок пальпируется двумя приемами (рис. 321-1). Первый — рука укладывается на прекардиальную область как при ориентировочном исследовании верхушечного толчка, но основание ладони должно находиться у правого края грудины, гипотенар касаться верхней части эпигастрия, пальцы — на уровне верхушечного толчка. После оценки состояния прекардиальной области на этом
уровне рука смещается вверх до уровня III ребра. Таким образом, удается исследовать всю прекардиальную область. После первого можно использовать второй прием {рис. 321-2) — рука укладывается на грудину вертикально с основанием ладони у мечевидного отростка. Далее исследуется эпигастральная пульсация одним или двумя пальцами (рис. 321-3—5).
При наличии сердечного толчка рука врача воспринимает разлитое колебание нижней части грудины, эпигастральную пульсацию, небольшую пульсацию у краев грудины, особенно слева на уровне IV—V межреберья. Все это сочетается с усиленным верхушечным толчком.
Пальпаторное выявление других пульсаций прекардиальной области и соседних участков (рис. 322).
Область III—IV межреберья у левого края грудины пальпируется кончиками II и III пальцев по принципу пальпации верхушечного толчка — пальцы устанавливаются в межреберье и постепенно, умеренно погружаются. У здоровых людей здесь пульсация не определяется.
Она выявляется при аневризме левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.
Область IV—V межреберья у левого края грудины. Это место ограниченной сердечной пульсации. Техника пальпации та же. Причины этой пульсации описаны в разделе осмотра прекардиальной области (см. «Сердечный толчок»).
Область II межреберья справа у края грудины, место проекции восходящей части аорты. Техника пальпации прежняя. Легкая пульсация здесь возможна у возбудимых субъектов, после физической нагрузки, у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения. Выраженная пульсация наблюдается при расширении восходящей части аорты, при аортальном пороке, сморщивании краев правого легкого.
Область II межреберья слева у края грудины, место проекции конуса легочной артерии. Техника пальпации прежняя. У здоровых здесь пульсация также не определяется. Она возможна при сморщивании краев легкого слева и при расширении конуса легочной артерии.
Пальпация югулярной ямки {рис. 323) проводится с целью выявления пульсации аорты. Пациента просят приподнять плечи и чуть их свести вперед, а также несколько наклонить вперед голову. Этим достигается достаточное расслабление мышц и улучшается доступ к месту исследования. Врач кончиком указательного пальца скользит по верхнему краю рукоятки грудины, а затем погружает его в глубину грудной полости на 2—3 см, не причиняя неприятных ощущений пациенту. Не следует давить на трахею, иначе возникает кашель. Учитывается лишь та пульсация, которая направлена снизу вверх, чаще она воспринимается как легкие толчки.
Условия появления пульсации в югулярной ямке описаны в разделе осмотра прекардиальной области. У здоровых, находящихся в покое, прощупать пульсацию аорты чаще не удается, лишь изредка она определяется у лиц с высоким стоянием аорты, что характерно для гиперстеников с короткой, широкой грудной клеткой. После физической нагрузки пульсация определяется почти у всех.
Диагностическое значение имеет резко выраженная пульсация. Это отмечается у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики (НЦД, гипертоническая болезнь), тиреотоксикозом, расширением и удлинением дуги аорты, ее аневризме, при аортальной недостаточности.
Пальпация сердечного дрожания {рис. 324). У здорового человека, находящегося в покое, при пальпации прекардиальной области никакого сердечного дрожания не определяется.
Наличие сердечного дрожания — безусловный признак патологии, свидетельствующий о врожденном или приобретенном пороке сердца. Феномен дрожания обусловлен гидродинамическим факто-

Рис. 324. Пальпаторнос выявление сердечною дрожания.

1. — исследование области абсолютной тупосш сердца и верхушки,
2. — пальпация области аорты (II межреберье справа у грудины),
3. — пальпация области Jieiочной арюрии (II межреберье слева у грудины) и III, IV межреберья у левою края 1рудины.

ром, прохождением крови в систолу или диастолу через узкое отверстие, возникновением турбулентных потоков и низкочастотных колебаний (около 16 Гц), которые от сердца передаются на i рудную стенку. Этот феномен получил название «кошачьего мурлыканья», так как напоминает ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки Диагностическое значение зтого признака очень большое.
Для выявления сердечного дрожания проводится пальпация прекардиальной области в местах выслушивания сердца — верхушка, III,

4. межреберья слева, II межреберье у края грудины справа и слева.

При пальпации области верхушки сердца используется первый прием пальпации верхушечного толчка.
В области верхушки прощупывается диастолическое (чаще пре- систолическое) дрожание, обусловленное сращением створок митрального клапана, то есть, митральным стенозом.
В III и IV межреберье слева у грудины можно выявить систолическое дрожание при незаращении межжелудочковой перегородки.
При пальпации области аорты основание ладони должно находиться на грудине у II межреберья, а пальцы кисти направлены по току крови (учитывается способность систолического дрожания и шума распространяться по току крови), то есть, косо вверх к ключице. Здесь определяется систолическое дрожание при врожденном или приобретенном сращении клапанов и сужении (коарктации) аорты. При сужении аорты дрожание может определяться на грудине и ее рукоятке.
Пальпация легочной артерии проводится аналогичным образом, только с противоположной стороны грудины. Здесь также определяется систолическое дрожание, обусловленное сужением устья легочной артерии или незаращением боталлова протока, реже — не- заращением межпредсердной перегородки.
При пальпации прекардиальной области над областью абсолютной сердечной тупости (первое положение руки врача при пальпации верхушечного толчка) иногда можно ощутить легкое дрожание в систолу и диастолу — это шум трения перикарда при перикардите.