При осмотре прекардиальной области необходимо оценить:

• состояние костного скелета передней грудной стенки;
• верхушечный толчок;
• сердечный толчок;
• эпигастральную пульсацию;
• пульсацию в яремной ямке;
• другие пульсации;
• венозный рисунок передней грудной стенки.

Осмотр проводится в положении пациента лицом к свету. Эти же требования (хорошее освещение) необходимо выполнять и при осмотре правого и левого бока, а также сзади.
В боковой позиции визуально лучше удается определить деформации грудины и ребер, а также пульсации. Осматриваются грудина, левая и правая половины грудной стенки в сравнении, особенно участки в непосредственной близости от грудины на уровне II, III, IV, V межреберий.
В норме передняя поверхность грудной клетки ровная, грудина прямая, лишь у некоторых лиц отмечается угол Людовика. Око- логрудинные области слева и справа симметричны, находятся на одном фронтальном уровне с грудиной Межреберья от грудины и на всей передней стенке у нормостеников и астеников хорошо заметны, одинаково выраженные с обеих сторон. Уровень стояния и форма реберных дуг одинаковые с обеих сторон.
В патологии возможна ограниченная или распространенная деформация передней грудной стенки в области сердца, особенно слева от грудины. Чаще бывает выпячивание, реже — уплощение. Выпячивание прекардиальной области возникает в результате увеличения сердца в объеме при врожденных и приобретенных пороках, деформация грудины и ребер легче наступает у детей, подростков с формированием «сердечного горба».
Выпячивание в области рукоятки грудины, во 11 межреберье у грудины справа возникает при аневризме аорты, во II межреберье слева у грудины — при расширении легочного ствола. Однако надо учитывать, что деформация грудины и прилегающих к ней областей возможна и при патологии костного скелета после перенесенного рахита («куриная грудь»).
Слаженность межреберий слева от грудины наблюдается при выпотном перикардите. Выпячивание реберных дуг бывает наслед
ственным или в результате перенесенного рахита. Значительное выпячивание реберной дуги справа наступает при значительном увеличении печени в период декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Уплощение грудной клетки в прекардиалыюй области возможно при слипчевом перикардите, а также при выраженном левостороннем пневмофиброзе и патологии ребер.
Верхушечный толчок. Это oi раниченное ритмично пульсирgt;- ющее выпячивание межреберья в обласчи проекции верхушки сердца на переднюю iрудную счепку, чаще оно локализуется в \ межреберье чуть кнутри от срединно-ключичной линии. Выпячива ние обусловлено толчками уплошенной верхушки сердца во вре мя систолы. В фазу изометрического сокращения и изгнания сердце совершает вращательное движение вокруг сагитальной оси, верхушки при этом приподнимается, смещается вперед, приближаясь и прижимаясь к грудной стенке. Сокращенная мышца сильно уплотняется, что обесмечиBaei юлчкообразное выпячивание межреберья. В диа столу желудочков сердце разворачиваем в обратном намравле нии, в прежнее положение. Межреберный промежуюк в силу сво ей gt;лас1ичносчи шкже возвращаемся в прежнее положение. Если удар верхушки сердца приходится на ребро, то верхушечный толчок становится невидимым. Таким образом, верхушечный тлчок — это
oi              раниченное сисюлическое выпячивание межреберья.
Визуально верхушечный юлчок чаще определяекя у нормосчс ников и астеников, у лиц с тонким жировым и мышечным слоем, тонкой грудной стенкой. При утолщении грудной стенки (толстый слой жира или мышц), отдалении сердца от передней грудной стенки в горизонтальном положении пациента на спине, прикрытии сердца спереди легкими при глубоком вдохе и эмфиземе у пожилых, при узких межреберьях верхушечный толчок не виден. В общей сложности лишь у 50% пациентов можно увидеть верхушечный толчок.
Осмотр области верхушечного толчка проводится при фрон тальном освещении, а затем в боковом, для чего пациента надо повернуть на 30—45° правым боком к свету. Меняя угол освеще ния, можно легко заметить даже незначительные колебания меж реберья. Женщины при исследовании должны отводить левую мо лочную железу своей правой рукой вверх и вправо.
Сердечный толчок. Это разлитая пульсация всей прекардиальнои области. Однако в чистом виде это пульсацией назвать трудно, он^ больше напоминает ритмичное сотрясение в период систолы серл ца нижней половины грудины с прилегающими к ней концами
ребер, сочетающееся с эпигастральной пульсацией и пульсацией в области IV — V межреберий у левого края грудины, ну и, конечно, — с усиленным верхушечным толчком Сердечный толчок часто можно видеть у молодых людей с тонкой грудной стенкой, а также у эмоциональных субъектов при волнении, у многих людей после физической нагрузки.
В патологии сердечный толчок выявляется при нейроциркулятор- ной дистонии гипертензионного типа, при гипертонической болезни, тиреотоксикозе, при пороках сердца с гипертрофией обоих желудочков, при сморщивании передних краев легких, при опухолях заднего средостения с прижатием сердца к передней грудной стенке.
Визуальное исследование сердечного толчка проводится также как и верхушечного, вначале осмотр проводится при прямом, а затем боковом освещении, изменяя угол поворота до 90°.
При осмотре прекардиальной области надо обратить внимание на определенные места, где в норме пульсации нет, но ее наличие есть безусловный признак патологии.
Такими местами являются (рис. 3!8)\

• Ill—IV межреберье у левого края грудины, наличие здесь пульсации у лиц среднего и пожилою возраста указывает на вероятность аневризмы левого желудочка;
• IV—V межреберье у левого края грудины. Здесь пульсация имеет разлитой характер (ее еще называют «сердечной пульсацией»), она обусловлена сокращением гипертрофированного и дилати- рованного правого желудочка,
• II межреберье справа у края грудины, это место проекции восходящей часги аорты, выраженная пульсация свидетельствует о ее расширении, об аневризме, обнажении аорты и ее приближении к грудной стенке из-за сморщивания легкого;
• II межреберье слева у края грудины — место проекции конуса легочной артерии, появление пульсации в этой зоне наблюдается при приближении легочной артерии из-за сморщивания легкого, но главное — расширение конуса легочной артерии при легочной гипертензии (чаще пульсация во II и III межреберье бывает при митральном стенозе, открытом боталовом протоке).

Пульсация в югулярной ямке у большинства здоровых людей,
находящихся в покое, не видна. Она появляется у эмоциональных людей в период волнения и при физической нагрузке и обусловлена колебаниями дуги аорты при повышенном систолическом объеме. Наличие постоянной пульсации в югулярной ямке дает право


Рис. 318. Видимая пульсации в мрекардиалыюй облай и

• справа во II межреберье, иульсация aopu.i,
• слева во И межреберье - иульсация jiciочной аргерии,
• слева в 111 — IV межреберьях у края грудины - пульсация аневризмы левого желудочка,
• слева в IV—V межреберьях у фудины - пульсация правою желудочка.
• эпигастральная пульсация в области мечевидною офостка - пульсация правого желудочка,
• в V межреберье по срединно-ключичной линии - пульсация левого желудочка.

предположить гипертоническую болезнь, тиреотоксикоз, аневризму аорты, аортальную недостаточность.