У некоторых здоровых людей можно увидеть пульсацию в эпигастральной области, синхронную с верхушечным толчком, особенно она заметна в вертикальном положении пациента и при вдохе. Эпигастральная пульсация чаще отмечается у молодых людей астенического телосложения и у худых субъектов с вялыми мышцами живота. Она бывает нескольких видов: истинная эпигастральная пульсация (отрицательная и положительная), ложная (отрицательная) и передаточная.
Истинная эпигастральная пульсация обусловлена изменением положения сердца во время систолы и, в частности, — правою
желудочка, лежащего за грудиной на диафрагме. В период систолы правый желудочек поворачивается вокруг сагитальной оси по часовой стрелке, смещаясь назад и уменьшаясь в объеме, втягивает переднюю брюшную стенку у мечевидного отростка. Таким образом, возникает отрицательная эпигастральная пульсация. Возможен другой вариант эпигастральной пульсации - положительная пульсация. Она наблюдается у лиц с вертикальным положением сердца (висячее сердце), при низком уровне диафрагмы, у исхудавших. Сокращение несколько опущенного правого желудочка дает систолическое выбухание в эпигастрии.
Отрицательная и положительная эпигастральная пульсация у здоровых выражена незначительно.
Диагностическое значение имеет выраженная эпигастральная пульсация, которая наблюдается при гипертрофии и дилатации правого желудочка. В этих случаях пульсация сочетается с сотрясением нижней трети грудины и прилегающих к ней областей.
Ложная эпигастральная пульсация — это отрицательная, внесер- дечная пульсация, проявляющаяся небольшим втяжением передней брюшной стенки в момент систолы желудочков. Возникает она в результате смещения печени вверх в момен г систолы правого желудочка. Сократившийся и уменьшившийся в объеме правый желудок, лежащий на печени, присасывает печень кверху. Сместившаяся вверх печень втягивает переднюю брюшную стенку. Характерным признаком ложной эпигастральной пульсации является смещение края печени вверх во время систолы. Этот вид пульсации встречается редко, диагностического значения не имеет.
Передаточная эпигастральная пульсация. Она часто встречается у молодых и среднего возраста людей, особенно легко возбудимых, у имеющих слабую брюшную стенку. Лучше всего эта пульсация видна в горизонтальном положении пациента, а также после физической нагрузки. Локализуется она в основном в средней трети эпи- гастрия и чуть слева от срединной линии. Ее возникновение связано с прохождением пульсовой волны по аорте. В этом можно убедиться, положив руку на эпигастральную область или проведя глубокую пальпацию брюшной полости. На вдохе передаточная пульсация исчезает, так как брюшная стенка поднимается, а на выдохе усиливается, так как брюшная стенка опускается и приближается к аорте.
Патологической эпигастральной пульсацией лишь считается резко выраженная пульсация. Она может быть обусловлена значительной
гипертрофией и дилатацией правого желудочка (митральные, трикус- пидальные пороки, эмфизема легких), а также пульсацией печени при недостаточности трехстворчатого клапана (венозная пульсация) и недостаточности клапанов аорты (артериальная пульсация). Убедиться в пульсации печени можно пальпаторно, захватив между большим и другими пальцами край печени. Выраженная пульсация эпигасгрия наблюдается при аневризме аорты и при передаче нормальной пульсации аорты через плотную опухоль, лежащую между аортой и передней брюшной стенкой (передаточная пульсация).
Осматривая нрекардиальную область, необходимо обратить внимание на сосудистый рисунок передней грудной стенки. В норме он выражен слабо и не у всех, чаще в виде подкожных венозных разветвлений в средней и верхней части грудной стенки, идущих от грудины латерально. У отдельных людей венозный рисунок может быть выражен достаточно сильно Каждый подобный случай заслуживает особого внимания, такие пациенты подлежат допол- н и тел ыюму обсл едова i \ и ю
Резкое усиление сосудистого рисунка, извилистость и утолщение вен наблюдается при затруднении оттока в системе верхней полой вены, а также при выраженной дилатации правого желудочка и слипчивом перикардите