Физиологический систолический шум на легочной артерии (пульмональный шум) - это наиболее часто встречающийся шум у здоровых детей, подростков и молодых людей до 30 лет, особенно у лиц астенического телосложения. Выслушивается он также \ спортсменов, у лиц с плоской спиной или воронкообразной гру-

Рис. 344. Места выслушивания функциональных физиологических шумов 1 — систолический шум на легочной артерии во 11—111 межреберье у левого края грудины; 2 — кардиопульмонаклонный шум (систолическое дыхание) у левой границы сердца, чаще в систолу, реже в диастолу; 3 — шум трении перикарда у левого края грудины, систолический или диастолический 4 — систолический шум у верхушки; 5 — систолический шум на аорте во 11 межреберье справа у края грудины, 6 — надключичный артериальный шум у края кивательной мышцы; 7 — венозный шум («шум волчка»), систоло диастолический шум в надключичной области ближе к шее, чаще справа
дью, у беременных. Этот шум называют акцидентальным (случайным), доброкачественным, невинным, физиологическим. Пульмональный шум возникает по следующим причинам:

• повышение функции сердечно-сосудистой системы, возникновение гипердинамического кровотока в периоде роста и развития молодого организма;
• наличие в детском и подростковом возрасте диспропорции развития правого желудочка и легочной артерии в виде относительного сужения выходного отдела, неполного раскрытия створок клапана легочной артерии с образованием отверстия треугольной формы, все это создает вихревые потоки крови;
• возникновение вибрации легочной артерии при изгнании в нее крови из правого желудочка, а также вибрации створок клапана легочной артерии в этом периоде;
• поверхностное расположение клапана легочной артерии, что улучшает проводимость и выслушивание даже незначительных звуков;
• сокращение во время систолы миокардиальных волокон, окружающих легочный конус, что уменьшает поперечное сечение путей оттока;
• тонкая грудная стенка;
• изменение формы грудной клетки с уменьшением передне-зад- него размера при выпрямлении грудного отдела позвоночника
• сердце прижимается к передней грудной стенке и смещается влево («синдром прямой спины»);
• прогибание мембранозной части межжелудочковой перегородки вправо при систоле желудочков, что меняет форму пути оттока на полукруглую и создает вихревые потоки. Физиологический систолический шум на легочной артерии выслушивается во II и III межреберье слева у грудины, он имеет умеренную или слабую громкость, шум может проводиться вниз по левому краю грудины и редко вверх, никогда не проводится в аксиллярную область. Этот шум располагается в первой половине систолы, имеет небольшую продолжительность (1/3—1/2 систолы), отличается непостоянством, изменчивостью в зависимости от положения тела пациента, фазы дыхания и его эмоционального состояния, лучше слышен в положении лежа, исчезает в положении стоя и сидя, усиливается при задержке дыхания и волнении.

Систолический шум на легочной артерии может выслушиваться у беременных женщин на последних сроках из-за гиперволемии, его
имеют до 95% беременных. После разрешения беременности ш\м исчезает.
Функциональный систолический шум на аорте иногда выслушп вается у взрослых здоровых людей, преимущественно у мужчин Он обусловлен систолической вибрацией растянутого корня аорты Выслушивается во II межреберье справа, занимает он средину сис юлы, чаще проводится к верхушке.
Функциональный систолический шум на верхушке сердца. Это шум, как и шум на легочной артерии, встречается часто, по своп'1 свойавам они во многом схожи. Шум выслушивается у здоровых детей, подростков и молодых людей, астеников, легко возбудимых субъектов. Он нежный, мягкий, непродолжительный, очень лабиль ный, не проводится влево к аксиллярным линиям, следует через не большой промежуток или сразу за I тоном, охватывает треть и.:и половину систолы. Эмоциональная и физическая шпрузка мог\1 провоцировавь его появление или приводя! к исчезновению Фчн кциоиальный систлический шум на верхушке лучше выслушивlt;- с гея в положении лежа на спине и на левом боку.
Основными причинами его возникновения считаются:

• нейрорегуляторная дисфункция папиллярной мускулатуры клапа нов сердца у молодых, а также дисфункция круговой мускулатуры клапанного кольца (днетонический шум);
• увеличение скорости кровотока (динамический шум). Функциональный шум трения перикарда. Он выслушивается \

подростков и молодых людей при усиленной сердечной дея!е.;:
IюсIи, вызванной большой физической нафужой Его локалим ция — левый край грудины. Звуковой феномен напоминает нежное короткое царапанье во время систолы или диастолы. Возникает ом в результате трения неизменных листков перикарда, в покое быстро исчезает.
Кардиопульмональный шум (фу н кционал ьн ы й jkc гракард и альный шум). Его еще называют «систолическим дыханием». Эю слабый, мягкий шум, иногда напоминающий писк различной ш* тенсивности или присасывающий звук. Он локализуется вблизи левой границы сердца, чаще выслушивается в систолу, но иногда и н диастолу, во время выдоха или при надавливании фонендоскопов исчезает, шум отличается нестабильностью.
Возникновение кардиопульмонального шума связано с измене нием объема сердца во время систолы и диастолы. Во время cm толы сердце уменьшается в объеме, вокруг нею создается отрицп
тельное давление и рядом лежащая легочная ткань наполняется воздухом, то есть возникает везикулярное дыхание на ограниченном участке. Подобное чаще отмечается при гипертрофии левого желудочка. Во время диастолы сердце увеличивается в объеме и толчком вытесняет из прилежащей легочной ткани воздух, что рождает звук везикулярного дыхания. Иногда во время систолы поворот сердца и движение верхушки кпереди также может толчкообразно выжимать воздух на ограниченном участке края легкого, что сопровождается кардиопульмональным шумом.
Кардиопульмональный шум особого диагностического значения не имеет, но его нельзя путать с кардиальными и экстракар- диальными шумами.
Функциональные физиологические шумы вблизи сердца (рис. 344)
Надключичный артериальный систолический шум — выслушивается у 30—40% детей и юношей. Наилучшее место аускультации — над ключицей у места прикрепления кивательной мышцы. Шум возникает в месте соединения аорты и безымянной артерии, шум негромкий, непродолжительный, к сердцу не проводится, усиливается при надавливании фонендоскопом.
Венозный шум («шум волчка») — выслушивается у детей и подростков, у беременных женщин. Это систолодиастолический шум. Обусловлен он ускоренным током крови из яремной вены в верхнюю полую вену. Локализуется он в надключичной области, ближе к шее. Выслушивается чаще справа, шум нежный, мягкий, усиливается при повороте головы в сторону противоположную месту выслушивания. Шум исчезает при замедлении притока — натужи- вание, сдавливание вены пальцем выше места выслушивания. При глубоком вдохе венозный шум усиливается, что связано с увеличением притока крови в верхнюю полую вену.
Шум над лактирующей молочной железой — выслушивается в последнем триместре беременности и в первые недели после родов. Этот шум достаточно громкий, высокочастотный, возникает в систолу вскоре после I тона и заканчивается в начале диастолы. Надавливание фонендоскопом ослабляет шум. Он становится громче в лежачем положении и может исчезнуть в стоячем. При наличии такого шума нередко прощупывается пульсация межреберных артерий.