Цель аускультации — получить информацию о тонах и шумах сердца, возникающих при его работе.
Аускультация — главнейший и самый распространенный в клинике метод исследования сердца, вместе с тем он самый трудный для освоения. Чтобы хорошо овладеть аускультацией сердца, необходим oi ромный опыт, надо выслушать тысячи здоровых и больных сердец при этом учитывая, что каждое сердце имеет свою неповторимую мелодию звучания. Научиться хорошо разбираться в мелодии здорового и больного сердца — это искусство, которое, к сожалению, не всем под силу.
Для получения полной и объективной информации при ауе культации сердца необходимо знать:

• условия и правила аускультации, выполнение которых должно быть обязательным при каждом исследовании;
• места проекции и места выслушивания клапанов сердца;
• порядок выслушивания клапанов;
• механизм образования I, II, III, IV тонов;
• фазы сердечной деятельности;
• физиологические варианты звучности тонов;
• механизм образования шумов сердца;
• признаки отличия тонов и шумов сердца от побочных (экстра кардиальных) шумов.

Полученные данные аускультации надо уметь анализирован» имитировать голосом и изображать графически, используя прин цип фонокардиографии.
Положение пациента при аускультации зависит от предстоящих задач. Обычно выслушивают сердце в вертикальном положении исследуемого стоя или сидя. Однако для полноты исследование аускультацию проводят в горизонтальном положении пациени лежащего на спине. С целью уточнения звуковой симптоматики
выслушивание проводится в положении пациента на левом боку, стоя при наклоне вперед, после физической нагрузки (20 приседаний), иногда в коленно-локтевом положении.
Сердце надо выслушивать при задержке дыхания пациента на полувыдохе на 10—20 с, или при полном выдохе. Этот прием повторяется несколько раз после небольшой (3—4 дыхания) передышки. Задержка дыхания необходима для устранения дыхательных шумов в легких, мешающих выслушиванию сердца. В помещении должна быть абсолютная тишина и нормальная температура воздуха. Грудная клетка пациента обнажается по пояс, волосы на груди смачиваются водой или смазываются вазелином или сбриваются, что необходимо для исключения дополнительных шумов. У женщин при аускультации верхушки сердца левая грудная железа отводится правой рукой пациентки вверх и вправо. Врач при аускультации располагается перед пациентом или справа от него.
Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку и места их выслушивания {рис. 329). Анатомически клапаны сердца и крупных сосудов (аорта и легочная артерия) расположены близко друг к другу и звуки, возникающие при их работе, наслаиваются. С целью их разделения используется известное правило распространения звука по току крови или по плотной массе мышцы.
Митральный клапан — проецируется на переднюю грудную стенку в месте прикрепления IV ребра к грудине слева. Выслушивается он на верхушке сердца, что обусловлено близким прилежанием к грудной клетке напряженной во время систолы массы левого желудочка, хорошо передающей звуки от митрального клапана.
Трехстворчатый клапан — проецируется на грудину на средине линии, соединяющей места прикрепления III ребра слева и V ребра справа. Выслушивается он у основания мечевидного отростка, на грудине против V—VI реберных хрящей, или на этом же уровне \ правого края грудины, то есть там, где правый желудочек более близко прилегает к передней грудной стенке.
Аортальный клапан — проецируется на грудину на уровне прикрепления третьих реберных хрящей. Выслушивается он во втором межреберье справа у края грудины, где аорта близко расположена к грудной стенке.
Клапан легочной артерии — проецируется во втором межреберье \ левого края грудины, здесь же он и выслушивается.
Для уточнения патологических звуковых явлений, возникаю щих в аортальном, митральном, реже — пульмональном клапанаs дополнительно выслушивается V точка (точка Боткина—Эрба), расположенная у левого края грудины на уровне III—IV ребер.
Порядок выслушивания сердца может быть разным {рис. 330—Б) Первый вариант — аускультация клапанов проводится по часовой

Рис. 330. Порядок выслушивания сердца.
А. Вариант с учетом частоты поражения клапанов.
Точки: 1 — верхушка, митральный клапан; 2 — аорта, 11 межреберье \ грудины справа; 3 — легочная артерия, II межреберье у грудины ела i 4 — трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на груди in или у ее правого края на уровне V—VI межреберья; 5 — точка Боткин i Эрба, выслушивается аортальный и митральный клапаны.
Б. Вариант выслушивания по часовой стрелке.
А
Б
стрелке, сначала выслушивается митральный клапан, потом три- куспидальный. Суть этого приема заключается в том, что вначале выслушиваются клапаны, участвующие в образовании I тона (митральный и трикуспидальный). После этого выслушиваются клапаны, образующие II тон — аортальный, затем клапан легочной артерии. В дополнение аускультируется V точка.
Второй вариант порядка аускультации сердца основывается на принципе убывающей частоты поражения клапанов {рис. 330—А) — митральный, затем аортальный, далее клапан легочной артерии и, наконец, трикуспидальный клапан и V точка. Этот вариант используется наиболее часто.
Помимо основных точек аускультации сердца существуют дополнительные точки, куда проводятся патологические шумы при дефектах клапанов, патологии магистральных сосудов:

• передняя и средняя аксиллярные линии слева на уровне верхушки — сюда проводятся шумы от митрального и аортального клапанов;
• югулярная ямка, под- и надключичная область, сонный треугольник — сюда проводится шум при аортальном стенозе, ко- арктации (сужении) аорты;
• межлопаточное пространство слева — зона проведения шума при аортальном стенозе, сужении, расширении (аневризме) и расслаивании аорты;
• эпигастральная область в зоне мечевидного отростка — сюда проводится шум при пороке трикуспидального клапана.