После имплантации (внедрения в слизистую оболочку матки) оплодотворенной яйцеклетки зародыш питается секретом слизистой оболочки матки, а затем материалом желточного мешка, а после образования плаценты (со II-III месяца внутриутробного развития) - гемотрофное (за счет трансплацентарного транспорта питательных веществ от матери плоду). Основой на этой стадии является внутриклеточное пищеварение. На фоне гемотрофного питания, начиная с 16-20-й недели, проявляется деятельность собственно органов пищеварения, когда плод начинает получать питательные вещества: белок, глюкозу, воду, минеральные соли и др.
Темп развития органов пищеварения к рождению быстро нарастает, однако даже у новорожденного остается относительная функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов, секреты которых обеспечивают адекватное пищеварение. В связи с этим питание грудным молоком является важнейшим этапом новорожденного к внеутробному существованию в первые недели и месяцы жизни.
К рождению ребенка слюнные железы морфологически сформированы, но их секреторная деятельность в течение первых 2-3 месяцев жизни крайне низкая. Активную выработку слюны, которая часто появляется в 4-5 месяцы жизни, родители ассоциируют с появлением зубов, но это неправильное мнение. Это обусловлено недостаточной зрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания. В первые месяцы жизни слюна способствует луч шей герметизации ротовой полости при сосании, а также образованию мелких рыхлых сгустков казеина молока. У детей, которым уже вводится прикорм, или находящихся на искусственном вскармливании, слюна имеет огромное значение в переваривании и формировании пищевого комка.
После рождения ребенка емкость желудка быстро увеличивается, но его секреторная функция еще крайне слаба. Только к году жизни, когда в рацион питания включаются практически все продукты, у него появляется нейрогуморальная регуляция желудочной
секреции.
Эндокринная функция поджелудочной железы у новорожденного также относительно незрелая, но вполне обеспечивает расщепление легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке матери. Секреция поджелудочной железы довольно быстро нарастает на первом году жизни после введения прикорма. Искусственное питание обеспечивает более быстрое функциональное созревание поджелудочной железы.
Хотя печень к рождению ребенка относительно велика, в функциональном отношении она незрела. Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, крайне мало.
Кишечник новорожденного как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают питание ребенка. Особое значение имеет мембранное пищеварение, ферменты которого к рождению ребенка обладают высокой активностью. В кишечнике ребенка максимально происходит расщепление питательных веществ и всасывание их в кровь.
Симптомы заболеваний органов пищеварения
Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды.
Боли, связанные с приемом пищи принято разделять на ранние и поздние. Ранние боли возникают во время еды или в ближайшие полчаса после нее. Часто они характеризуются чувством быстрого насыщения во время еды. Ранние боли наблюдаются при заболеваниях пищевода (эзофагитах) и гастритах. Поздние боли возникают натощак днем через 1-2 часа после еды или ночью. Поздние боли свойственны гастриту (при преимущественном поражении антрального (выходного отдела), дуодениту (воспалению двенадцатиперстной кишки), гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь желудка в детском возрасте встречается значительно реже). Важно уточнить влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома. При антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после приема еды уменьшается интенсивность болей. Однако спустя некоторое время боли вновь усиливаются.
Важное значение имеет локализация болей. Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоде-нальной зоне - антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих путей (дискинезия, холецистохолангит). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.
Необходимо уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать приступообразно и носить характер колющих или могут беспокоить больного постоянно, при этом они, как правило, тупые, ноющие. Боли, возникающие ночью «натощак», характерны для язвенной болезни. Они более интенсивны, чем, например, при гастродуодените.
У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Обычно дети сучат ножками. Чаще это наблюдается при метеоризме (скоплении газов), и
после отхождения газов дети успокаиваются.
Среди диспепсических расстройств выделяются желудочная и кишечная формы.
При желудочной диспепсии (нарушении пищеварения) у детей отмечаются отрыжка, тошнота, изжога, рвота. Как правило, они отражают нарушение моторики желудочнокишечного тракта, в связи с чем их появление не является специфическим симптомом какого-либо заболевания.
Отрыжка возникает на фоне возрастания внутрижелудочного давления из-за недостаточности кардиального сфинктера. Она может свидетельствовать об эзофагите и гастродуоденальной патологии (эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь). У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления.
Тошнота возникает при повышении давления в двенадцатиперстной кишке, поэтому она чаще свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).
Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе (заброс кислого желудочного секрета в пищевод), эзофагите. Усиление изжоги при надавливании на эпигастральную область свойственно эзофагиту на фоне недостаточности кардиального сфинктера и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Рвота у детей старше 3 лет наблюдается реже, чем другие симптомы желудочной диспепсии. В то же время дети раннего возраста, наоборот, склонны к рвоте. Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами, так и местным поражением гастродуоденальной зоны. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическом повреждении черепа и т. д. Ее особенностью является внезапность появления.
Часто появлению рвоты при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях предшествует тошнота, что ее отличает от рвоты, обусловленной непосредственным раздражением рвотного центра (при них рвота отмечается без появления тошноты).
Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия. Стоит не забывать, что срыгивания могут служить и признаком начала кишечной инфекции. Но очень часто срыгивания наблюдаются у практически здоровых детей. Более детальное исследование позволяет исключить «короткий» пищевод, недостаточность кардиального сфинктера желудка.
У детей при неправильном воспитании и технике кормления (насильственное кормление) может сформироваться привычная рвота, возникающая почти при каждом кормлении ребенка, которая может возникнуть от одного запаха или вида пищи.
У детей с нарушением интеллекта нередко наблюдается «руминация» - жвачка, которая характеризуется тем, что при срыгивании в полость рта рвотных масс они вновь заглатываются ребенком, который при этом не испытывает видимого дискомфорта.
Наличие у детей первых месяцев жизни рвоты фонтаном является типичный признак пилоростеноза (стеноз выходного отверстия желудка). В случае возникновения такого типа рвоты ребенок должен быть детально осмотрен хирургом (рентгеноскопия с контрастным веществом).
От истинной рвоты и срыгиваний следует отличать выброс пищи и жидкости, не
дошедших до желудка, что наблюдается при врожденном и приобретенном (чаще после ожогов кислотами и щелочами, опухолях) стенозах пищевода.
Техника оказания помощи больному при рвоте:
- больного усаживают или укладывают на бок;
- наклоняют голову вниз и подставляют тазик, а к углу рта подносят лоток или полотенце.
Рвотные массы при необходимости лабораторного исследования собирают в отдельную посуду, а затем направляют в лабораторию;
- после рвоты больному дают прополоскать рот теплой водой, а тяжелым или ослабленным больным очищают полость рта ватным тампоном, смоченным водой или слабым раствором гидрокарбоната натрия, перманганата калия.
Лечение больных с рвотой зависит от вызвавших ее заболеваний. Если рвота связана с отравлением, то промывают желудок. В некоторых случаях применяется хирургическое лечение. При рвоте, сопровождающейся обезвоживанием организма, необходимо внутривенное вливание жидкости, растворов электролитов. Особого внимания заслуживают больные, у которых в рвотных массах есть примесь крови.
Кишечная диспепсия проявляется поносами, запорами, метеоризмом, урчанием.
Стул
В первые 1-2 дня жизни у новорожденных выделяется первородный кал-меконий, который представляет собой густую вязкую массу темно-оливкового цвета без запаха.
Меконий - это содержимое кишечника ребенка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди. Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со опущенными клетками кожи и первородного пушка, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы. Объем мекония составляет 60-200 г, и чаще всего он отходит в первые 12 ч после родов.
Примесь мекония к околоплодным водам в начале родов указывает на внутриутробную асфиксию, которая может вызвать гибель ребенка, так как меконий обладает вязкой консистенцией и при попадании в дыхательные пути ребенка может препятствовать механизму первого вдоха.
После 3-го дня наблюдается переходный стул, а с 5-го дня устанавливаются обычные испражнения. Вид испражнений детей первого года жизни зависит от характера вскармливания. При естественном (грудном) вскармливании кал золотисто-желтого цвета с кисловатым запахом в виде жидкой сметаны. Число испражнений в течение первого полугодия жизни может достигать 5 раз в день, а после 6 месяцев обычно 2-3 раза в день.
При искусственном вскармливании каловые массы обычно более густые (замазкообразной консистенции), светло-желтого цвета, часто неприятного, гнилостного запаха. Число испражнений в течение первого полугодия обычно 3-4 раза в день, а во втором полугодии 1-2 раза в день.
Стул детей более старшего возраста всегда оформленный (в виде колбаски), темнокоричневой окраски и не содержит патологических примесей (слизи, крови). Стул бывает
- 2 раза в день.
Простой диспепсии свойствен так называемый диспепсический стул, который бывает жидким, содержит примесь зелени (из-за примеси одной из фракций желчи) и белых комочков (большое количество кальциевых мыл), кисловатого запаха, часто пенистый («бродильная диспепсия»).
Голодный стул напоминает диспепсический, но несколько гуще и темнее него. Он может содержать примесь слизи. Иногда голодный стул бывает крошковидным.
При токсической диспепсии стул водянистый (на пеленке вокруг небольшого количества каловых масс обширное мокрое пятно), светло-желтого цвета с очень небольшим количеством слизи.
При колиэнтерите стул жидкий, охряно-желтого цвета (реже зеленоватый), с примесью слизи и белых комочков.
При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета типа болотной зелени. Слизи небольшое количество.
При дизентерии стул учащен (до 15 раз в сутки) и содержит большое количество слизи, гноя и прожилки крови. Каловых масс иногда вообще не бывает. Дефекация сопровождается тенезмами (ложными позывами).
При брюшном тифе стул может быть учащенным (до 10 раз), жидким, зловонного цвета, в виде горохового пюре, редко содержит примесь слизи в небольшом количестве.
При холере стул учащен (до 100 раз в день), обильный, в виде рисового отвара, никогда не содержит крови.
При пищевых токсикоинфекциях (отравлениях) стул жидкий, частый, обильный, зеленовато-желтого цвета, с примесью слизи (редко с кровянистыми прожилками).
Понос нередко наблюдается и при вирусных инфекциях, особенно рото- и энтеровирусных. Стул при них жидкий, частый, без патологических примесей.
Среди болезней, вызываемых простейшими, у детей чаще отмечается лямблиоз и амебиаз.
При амебиазе (заболевание, вызываемое амебами) стул учащен, в виде малинового желе (слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность).
При лямблиозе (заболевание, вызываемое лямблиями) испражнения 3-4 раза в день, желто-зеленой окраски, мягкой консистенции. При массивной же инвазии (большое количество возбудителя) стул учащается до 20 раз в день, становится слизистокровянистым. Понос иногда наблюдается и при глистной инвазии.
При массивной инвазии аскаридами стул учащается, содержит непереваренные мышечные волокна, жир.
Стул изменяется при микотических (грибковых) энтероколонопатиях. Среди них у детей чаще наблюдаются кандидамикозы кишечника (вызывается грибком рода Candida), при которых отмечается учащение дефекаций, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обычно без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует).
При вирусном гепатите стул ахоличный (белого цвета, отсутствует желчь), сероглинистого цвета, без патологических примесей.
Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальабсорбции характерна полифекалия (у детей количество кала превышает 2 % съеденной пищи и выпитой жидкости). Среди синдромов мальабсорбции наиболее часто наблюдается дисахаридазная недостаточность (лактазная и сахаразная), целиакия (непереносимость глютена-глиадина), непереносимость белков коровьего молока.
У этих больных полифекалия нередко сопровождается расстройством стула, а иногда и
синдромом дегидратации (обезвоживания).
Для дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей.
Для целиакии свойственна полифекалия. Фекалии гомогенны, без патологических примесей, светло-желтого цвета, как опара.
Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей первого года жизни и клинически проявляется целиакоподобным синдромом.
Полифекалия и расстройство стула при хронических панкреатитах обусловлены ферментативной недостаточностью.
По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-кишечных кровотечений. Если источник кровотечения находится в верхних отделах желудочнокишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка), то у больного возникает мелена (черный однородный стул). Наиболее часто кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта наблюдаются при варикозном расширении вен пищевода при портальной гипертензии, язвенной болезни (острые язвы медикаментозного происхождения: (например, лечение салицилатами) и хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), геморрагическом гастрите, дивертикуле подвздошной кишки. В случае, если источник кровотечения находится в терминал ьных(нижних)отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, цвет крови в фекалиях будет мало изменен (кровь алая). Это наиболее часто наблюдается при полипозе кишечника, инвагинации кишечника, на 2-3-й неделе брюшного тифа. При трещинах заднего прохода кровь алого цвета, располагается отдельно от каловых масс.
Желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозиями (поверхностные дефекты слизистой оболочки) желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, пациентов с различными заболеваниями кишечника - опухолями, геморроем, неспецифическим язвенным колитом, при приеме некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты). Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты или черного дегтеобразного стула.
Объем кровопотери может быть как умеренным, так и очень значительным. Рвотные массы могут содержать как неизмененную алую кровь, так могут быть представлены и коричневатыми сгустками (рвота «кофейной гущей»), состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.
Черный цвет каловых масс обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике из крови под действием различных ферментов и бактерий. Неизмененная алая кровь в кале указывает не на желудочное кровотечение, а на кишечное, причем при опухолях толстой кишки кровь чаще бывает равномерно перемешанной с калом или располагается в виде прожилок, тогда как при геморрое отмечается примесь неизмененной крови в конце акта дефекации или же в виде следов крови на туалетной бумаге.
Общие симптомы при желудочно-кишечном кровотечении:
- бледность кожных покровов;
- падение артериального давления;
- тахикардия;
- потеря сознания.
Указанные симптомы могут стать ведущими в клинической картине желудочнокишечного кровотечения, тогда как прямые его признаки (кровавая рвота, мелена) появятся только через несколько часов.
При наличии у больного признаков желудочно-кишечного кровотечения проводят срочное рентгенологическое и (или) эндоскопическое исследование желудочнокишечного тракта, контролируют содержание гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови, определяют группу крови. Если есть необходимость, проводят анализ кала на скрытую кровь.
Техника оказания помощи больному при желудочно-кишечном кровотечении:
- больному назначают строгий постельный режим;
- запрещают прием пищи и жидкости;
- на верхнюю часть живота кладут пузырь со льдом;
- проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса и уровня артериального давления;
- с целью гемостатического эффекта рекомендовано внутримышечное введение викасола по 1 мл 1 % раствора, дицинона, этамзилата, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, внутривенное капельное вливание эпсилонамино-капроновой кислоты, переливание крови.
Вопрос о дальнейшей тактике лечения (терапевтической или хирургической) решают в зависимости от объема кровотечения и его развития.
Запор (задержка кала более 48 ч) может быть органического и функционального происхождения. У детей первых 2-3 месяцев иногда наблюдаются запоры функционального характера, что связано с несовершенством моторики кишечника и дисбиотическим (нарушение нормальной микрофлоры кишечника) состоянием кишечника. Если же стула не бывает несколько дней у детей с рождения, то следует думать о врожденных аномалиях развития. У детей более старшего возраста запор нередко отмечается при гипотиреозе, колитах.
Запоры могут быть обусловлены и спастическим состоянием кишечника.
Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки. Поэтому они наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.
У детей может наблюдаться снижение аппетита, реже - полное отсутствие (анорексия).
У новорожденных снижение аппетита часто наблюдается при перинатальных поражениях центральной нервной системы, при аминоацидопатиях, а также при интоксикации при общих заболеваниях (сепсис, пневмония, пиелонефрит, отит и др.). У детей первого года жизни снижение аппетита (или отказ от груди) возникает в начале различных острых заболеваний (пневмония, ОРВИ и кишечных инфекциях - колиэнтерите, сальмонеллезе и др.), при кишечном дисбактериозе, гипервитаминозе D.
У детей дошкольного возраста снижение аппетита развивается при однообразном питании и недостаточном содержании витаминов (С, группы В), при избыточном содержании отдельных пищевых ингредиентов (белков, жиров, реже углеводов), после приема лекарственных препаратов, особенно горьких и имеющих неприятный вкус. Среди других причин анорексии видное место занимают невротические формы, которые легко
формируются при насильственном кормлении. Попытка насильно накормить ребенка, чтобы восстановить его массу тела после перенесенного заболевания, закрепляет отрицательный условный рефлекс. Отвлечение от еды или угрозы усиливают анорексию.
Аппетит снижается у детей, когда они перед едой получают сладости или чрезмерное количество молока как питье. Снижает аппетит волнение ребенка. Снижение аппетита наблюдается также при глистных инвазиях и кишечных инфекциях.
Осмотр живота также дает возможность заподозрить, а иногда и диагностировать некоторые заболевания.
При пилоростенозе, наряду с рвотой фонтаном, будет отмечаться сокращение желудка в виде песочных часов в эпигастральной области.
При кишечной непроходимости наблюдается сокращение кишечника.
При местном перитоните (воспалении брюшины), которое имеет место при остром аппендиците или холецистите, движения брюшной стенки при дыхании ограничены.
При разлитом перитоните, который может развиться при прободении желудка или кишечника, передняя брюшная стенка совсем не принимает участия в акте дыхания.
Следует отметить, что в норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая как бы продолжает грудную клетку.
Увеличение живота в объеме наблюдается при ожирении, метеоризме, асците, хроническом туберкулезном перитоните, значительном увеличении таких паренхиматозных органов, как печень и селезенка, опухолях брюшной полости, аномалиях развития кишечника.
При увеличении печени и селезенки (гепатоспленомегалия) живот увеличивается преимущественно в верхних отделах.
При опухолях, как правило, наблюдается ассиметрия живота с увеличением тех отделов, где расположена опухоль.
Западение брюшной стенки характерно для острого перитонита. Также оно может наблюдаться при истощении ребенка, острых кишечных инфекциях.
При осмотре живота ребенка особое внимание следует уделить развитию подкожной венозной сети. Выраженная венозная сеть у новорожденного может свидетельствовать о наличие пупочного сепсиса, а у детей старше года ее наличие связано с печеночной гипертензией (повышением давления в портальной вене печени), что может быть признаком цирроза печени или тромбоза портальной вены.