Измерение пульса и артериального давления
Пульсом называют периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в течение одного сердечного
цикла. В зависимости оттого, в каком кровеносном сосуде определяют пульсовые волны, различают артериальный, венозный и капиллярный пульс.
Пульс у ребенка исследуется на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы.
На лучевой артерии чуть выше лучезапястного сустава находят пульс, так чтобы первый палец находился на тыльной поверхности предплечья, а остальные - над лучевой артерией. Прощупав артерию, прижимают ее к лучевой кости и начинают анализировать различные свойства пульса.
Прежде всего, прощупывая пульс одновременно на правой и левой лучевых артериях, сравнивают величину пульсовых волн на обеих руках, которая в норме должна быть одинаковой. Различная величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях встречается при аномалиях развития, сужении или сдавлении соответствующих лучевой, плечевой или подключичной артерий.
Если пульс на правой и левой лучевых артериях различный, определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.
Ритм пульса оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если пульсовые волны появляются через одинаковые промежутки времени, то говорят о правильном ритме (ритмичный пульс). При различных интервалах между пульсовыми волнами ритм пульса будет неправильным. Если число пульсовых волн становится значительно меньше, чем частота сердечных сокращений (например, при мерцательной аритмии), принято говорить о наличии дефицита пульса.
Число пульсовых волн в 1 мин. называют частотой пульса. При ее определении подсчитывают число пульсовых волн за 30 сек. и умножают затем полученный результат на 2. При неправильном ритме подсчет частоты пульса проводят в течение целой минуты.
У здоровых детей частота пульса колеблется в пределах от 120 до 140 ударов в 1 мин. При увеличении частоты сердечных сокращений свыше 140 ударов в 1 мин (тахикардия), которое отмечается при различных физиологических и патологических состояниях (эмоциональная и физическая нагрузка, лихорадка и т. д.), соответственно возрастает и частота пульса, который в этих случаях именуется частым. При уменьшении частоты сердечных сокращений менее 120 ударов в 1 мин (брадикардия) пульс становится редким (брадисфигмия).
Наполнение пульса определяется объемом крови, находящейся в артерии. При достаточном количестве крови в артерии говорят о хорошем наполнении, или полном пульсе. При уменьшении объема циркулирующей крови (например, при кровопотере) и слабом наполнении пульс называется пустым.
Усилие, которое необходимо применить для полного сжатия пульсирующей артерии, характеризует понятие «напряжение пульса».
Степень напряжения пульса зависит от уровня артериального давления: при повышении артериального давления пульс становится напряженным, или твердым, при понижении - мягким.
Высота пульса и его величина зависят от амплитуды колебаний стенки артерии. При большой амплитуде колебаний (за счет увеличения ударного объема крови и снижения тонуса сосудистой стенки) пульс становится высоким, или большим. При уменьшении амплитуды колебаний стенки артерии появляется низкий и малый пульс.
Скорость, или форма, пульса характеризуются быстротой изменения объема прощупываемой артерии. При быстром растяжении стенки артерии и таком же быстром спаде принято говорить о быстром, или скором, пульсе (не путать с частым пульсом), который наблюдается, например, при одном из пороков сердца - недостаточности клапана аорты. При медленном подъеме и медленном спаде пульсовой волны появляется медленный пульс.
Чтобы получить представление о состоянии стенки артерии во время исследования пульса, следует закрыть просвет артерии, сдавив ее первым пальцем исследующей руки, а вторым и третьим пальцами, уже не ощущающими пульсацию, прощупать артерию, стараясь получить представление об эластичности или плотности ее стенок.
При исследовании пульса на сонных артериях надо поочередно исследовать его с каждой стороны без сильного давления на артерию. При резком надавливании на артериальную стенку возможно рефлекторное замедление сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца) и падение артериального давления. У ребенка может возникнуть головокружение, обморок, судороги.
Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи.
На подколенной артерии пульс исследуют в подколенной ямке в положении пациента лежа на животе.
Пульс на задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.
Пульс артерии тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства.
Пульс у ребенка раннего возраста определяется в течение одной минуты. Измерять пульс целесообразно утром до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак в связи с его большой лабильностью.
Артериальное давление
Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.
Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Давление, которое поддерживается в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется диастолическим. Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление.
На практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным русским хирургом Н. С. Коротковым, с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой (для исследования артериального давления у детей существует специальная детская манжета) и резиновой грушей. Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать
давление в манжете.
Чаще всего исследуют артериальное давление на плечевой артерии, которая расположена поверхностно и хорошо прощупывается. Для этого необходимо наложить манжету на обнаженное плечо ребенка на 2-3 см выше локтевого сгиба и плотно закрепить ее. После чего руку ребенка положить ладонью вверх в разогнутом положении. Соединить манометр с манжетой. Нащупать пульс на плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место фонендоскоп.
Нажатием груши при закрытом вентиле начинают нагнетать воздух в манжету, ориентируясь при этом на показания манометра, до тех пор, пока величина давления в манжете не будет примерно на 10-15 мм рт. ст. превышать уровень давления, при котором исчезает пульсация плечевой артерии. Затем вентиль слегка приоткрывают, благодаря чему воздух из манжеты выходит, и происходит постепенное снижение давления в манжете. Прослушивая с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе, отмечают момент появления звуков (по шкале тонометра ему будет соответствовать систолическое давление) и их исчезновения (ему соответствует диастолическое давление).
Ошибки при измерении могут быть обусловлены неисправностью аппарата и нарушениями методики. Во избежание ошибок аппараты подлежат периодической проверке. Ошибки при измерении могут быть связаны и с изменением звуковых явлений, прослушивающихся в сдавленной артерии. Например, иногда тоны, появившись на уровне систолического давления, исчезают, затем вновь появляются и вновь исчезают на уровне диастолического давления. В этих случаях, если предварительно не поднять столб ртути на должную высоту, тоны, появившиеся после звукового провала, можно принять за систолическое давление. Чтобы этого не случилось, в сомнительных случаях (когда пульс напряжен, а систолическое давление нормально) следует для проверки прощупывать пульс. При измерении артериального давления почти одновременно с выслушиванием первого звука начинает прощупываться и пульс.
Другое отклонение в звуковых явлениях выражается в том, что тоны не исчезают до конца шкалы. В этих случаях диастолическое давление условно считают равным нулю.
Это явление часто наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, но иногда встречается и при других болезненных состояниях.
В некоторых тонометрах с помощью установленного в них микрофона достигается объективизация момента появления и исчезновения звуковых явлений. В таких приборах сигналы микрофона передаются на световой индикатор шкалы.
В клинической практике артериальное давление измеряется и осциллографическим методом с применением специальных осциллографов, позволяющих, помимо артериального давления, определять также тонус и эластичность сосудистой стенки.
Нормальные показатели систолического артериального давления у новорожденного колеблются в пределах 60-80 мм рт. ст., диастолического - 40-50мм рт. ст., в один год они составляют систолическое 90 мм рт. ст., диастолическое 40-50 мм рт. ст.
Стойкое повышение артериального давления носит название артериальной гипертензии (гипертонии), а снижение - артериальной гипотензии (гипотонии).
Электрокардиограмма (ЭКГ) - регистрация электрических потенциалов сердца, характеризующих его сократительную деятельность.
Фонокардиограмма (ФКГ) позволяет объективно оценить тоны сердца и выявить дополнительные шумы.
Поликардиография осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ, ФКГ с верхушки сердца или с V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характеризующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выявить последовательно возникающие фазы их сокращения.
Вектрокардиография - регистрация электрического поля сердца на экране.
Используются 5-6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущих сил сердца в нескольких плоскостях. Изображение на экране является сочетанием трех различных петель различного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях делаются выводы об электрической активности различных отделов сердца, наличии изменений предсердий и желудочков, нарушений проводимости в миокарде, изменении давления в большом и малом кругах кровообращения.
Ультразвуковое исследование сердца - исследование сердца импульсами ультразвуковых волн. Позволяет получить данные о размере полостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, судить об их форме, видеть провисание или пролабирование клапанных створок и т. д. Также с помощью этого метода можно определить воспалительный выпот в полости перикарда (сердечной сумки) и внутрисердечные опухоли и тромбы. Это один из наиболее точных методов изучения гемодинамики и сократительной способности сердца, а прямое измерение степени утолщения стенок сердца и перегородки является объективной мерой гипертрофии.
Доплер-кардиография является еще одним методом ультразвуковой диагностики и позволяет изучить скорость движения стенок сердца при их сокращении, скорость изменения положения створок клапана и т. д.
Баллистокардиография - регистрация колебаний тела человека, обусловленных сокращением сердца и движением крови в магистральных сосудах. Патологические изменения баллистокардиограммы отражают нарушения сократительной способности миокарда и различные нарушения гемодинамики, возникающие при пороках сердца.
Рентгенографическое исследование позволяет определить размеры, форму и положение сердца и сосудов в грудной клетке, а также наличие выпота в полость перикарда. Рентгенографическое изображение сердца у новорожденных в прямой проекции чаще имеет шаровидную форму.
Тахоосциллография - регистрация прибором - механокардиографом - скорости изменения объема ткани в периоде ее наполнения кровью во время систолы и уменьшения наполнения в период диастолы.
Сфигмография - регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением волны крови при каждом сокращении сердца.
Реокардиография - метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистрация пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электрическому току звуковой частоты. При увеличении кровенаполнения отмечается уменьшение сопротивления и, наоборот, при его уменьшении - увеличение сопротивления токам звуковой частоты. Кровенаполнение сосудов отражает ударный объем сердца и функциональное состояние сосудов. Для исследования функции сердца особый интерес представляет исследование кровенаполнения главных выносящих сосудов
сердца аорты и легочной артерии.