Полиомиелит
Полиомиелит - острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся вялыми парезами, параличами, обусловленными поражением двигательных клеток в передних рогах спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов ствола мозга.
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель.
Основными путями передачи являются воздушно-капельный и алиментарный. В слизи из носоглотки вирус содержится 1-2 недели. Выделение с фекалиями может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Преимущественно болеют дети дошкольного возраста.
Клиническая картина
Инкубационный период полиомиелита составляет от 5 до 35 дней.
Различают несколько форм полиомиелита: бессимптомно протекающая инфекция; абортивный полиомиелит; непаралитическая форма полиомиелита; паралитическая форма полиомиелита.
Бессимптомно протекающая инфекция — клиническая картина заболевания отсутствует, однако наблюдается выделение вируса из фекалий и нарастание титра противовирусных антител в сыворотке крови.
Абортивная форма полиомиелита характеризуется острым началом заболевания, сопровождающегося ухудшением общего состояния ребенка, головной болью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, першением в горле, болями в животе, повышением
температуры тела до 39 °C. Течение заболевания благоприятное, выздоровление наступает через 3-7 дней. Диагноз ставится только на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
Непаралитическая форма полиомиелита (менингеальная форма) имеет те же симптомы, что и абортивная, но головная боль, тошнота и рвота выражены сильнее. Для этой формы полиомиелита характерны боли в спине, шее, конечностях, повышенная чувствительность кожных покровов. При осмотре врачом определяются менингеальные симптомы. Диагностируется непаралитическая форма полиомиелита после проведения спинномозговой пункции, которая показывает определенные изменения в спинномозговой жидкости. Течение этой формы благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.
Паралитическая форма полиомиелита
Течение паралитической формы полиомиелита делится на четыре периода: предпаралитический, паралитический, восстановительный, остаточных явлений.
Клиническая картина предпаралитического периода отмечается острым началом заболевания с подъематемпературы до 38,5-39 °C, недомогания, слабости, снижения аппетита вплоть до полного его отсутствия. Более чем у половины больных отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: появляются заложенность и выделения носа, покраснение зева. Наряду с этим может наблюдаться дисфункция кишечника. Через 1-2 дня появляются симптомы поражения нервной системы: головная боль, рвота, боли в конечностях и спине, повышенная чувствительность кожных покровов, вялость, сонливость и подергивание в отдельных мышечных группах. При осмотре врачом определяются менингеальные симптомы.
Паралитический период. Клиническая картина паралитического периода зависит от места локализации поражения в нервной системе.
Спинальная форма полиомиелита развивается при поражении двигательных клеток, расположенных в спинном мозге. Развитие параличей наблюдается на 1-6 день болезни, обычно к концу лихорадочного периода. Отмечается бурное развитие параличей в течение короткого времени (от нескольких часов до 1-3 дней). Параличи носят характер вялых: снижение мышечного тонуса, снижение или отсутствие рефлексов. Параличи и парезы носят ассиметричный характер. В зависимости от количества пораженных сегментов спинного мозга спинальная форма может быть ограниченной или распространенной и сопровождается слабостью мышц спины, шеи, брюшной стенки, туловища, грудной клетки, диафрагмы или конечностей. Наиболее тяжело протекает спинальная форма с поражением межреберных мышц и диафрагмы, при которой отмечаются признаки дыхательной недостаточности: одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение межреберных промежутков при вдохе, включение в акт дыхания вспомогательных мышц, кожные покровы приобретают синеватый оттенок, что связано с недостаточным поступлением кислорода в кровь. Голос ребенка становится тихим.
Паралитический период длится от нескольких дней до двух недель, после чего появляются первые признаки восстановления двигательных функций, что говорит об окончании паралитического периода болезни и начале восстановительного.
При поражении бульбарного отдела (бульбарная форма) мозга отмечаются поражения ядер 9, 10, 12 пар черепных нервов, расположенных в стволе мозга. При их поражении отмечаются расстройство глотания и речи, и нарушение дыхания и кровообращения.
Бурное течение паралитического периода при бульбарной форме часто приводит к
быстрому летальному исходу. Если он не наступает, то в ближайшие 2-3 дня происходит стабилизация процесса, а затем, на 2-3-й неделе болезни, состояние больного улучшается за счет начавшегося восстановления.
Бульбоспинальная форма характеризуется сочетанием бульбарных симптомов с парезами и параличами мышц туловища и конечностей. Наиболее тяжелое течение отмечается в случаях комбинированных нарушений дыхания в результате закупорки слизью верхних дыхательных путей, паралича мышц, участвующих в акте дыхания, и поражения дыхательного центра.
Понтинная форма развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва (VII пара), находящегося в области моста мозга. Клиническое течение этой формы менее тяжелое. Предпаралитический период, лихорадка, менингеальные знаки, общая интоксикация часто отсутствуют. У ребенка отмечается полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица. Глазная щель не смыкается, угол рта свисает. Каких-либо болевых ощущений, чувствительных расстройств, нарушений слезоотделения не бывает.
Понтоспинальная форма характеризуется сочетанием пареза лицевых мышц с поражением мышц туловища и конечностей.
Восстановительный период. При спинальной форме процесс восстановления начинается на 2-3-й неделе болезни с легко пораженных мышц и происходит медленно и неравномерно. Как правило, глубоко пораженные мышцы не дают полного восстановления или вообще не обнаруживают тенденции к обратному развитию параличей.
Неравномерность и мозаичность поражения мышц в восстановительном периоде становится особенно заметной. Это определяет разный темп восстановления, а в дальнейшем приводит к разнообразным деформациям костного скелета и развитию контрактур.
К концу первого месяца болезни, несмотря на процесс восстановления двигательных функций, начинают развиваться атрофии, которые в дальнейшем прогрессируют. Вегетативные нарушения выражаются похолоданием пораженных конечностей, синюшностью, нарушениями потоотделения.
Процесс восстановления идет особенно активно в течение первых 3-6 мес. болезни, затем он замедляется, но продолжается еще примерно 1-1,5 года. Легкие парезы могут восстановиться довольно быстро и в полном объеме (2-4 мес.).
При бульбарной форме полиомиелита в течение восстановительного периода происходит в большинстве случаев полное восстановление глотания, фонации, дыхания. Более медленный процесс восстановления, иногда с остаточными явлениями, отмечается в мимических и глазодвигательных мышцах. Изолированное поражение лицевого нерва также может иметь стойкий характер, хотя у большинства больных со 2-3-й недели начинается процесс восстановления, который заканчивается полным или частичным восстановлением мимических движений.
Период остаточных явлений. Парезы и параличи, не обнаруживающие тенденции к восстановлению, рассматриваются как остаточные явления. Обычно период остаточных явлений наступает через 1-1,5 года от начала болезни. Период остаточных явлений характеризуется мышечными атрофиями, контрактурами, костными деформациями, остеопорозом. При поражении мышц спины развиваются различные деформации
позвоночника. Стечением времени пораженные конечности начинают отставать в росте, особенно у детей младшего возраста.
Диагностика
Вирусологические методы исследования позволяют выделить вирус в начале заболевания из носоглотки - в дальнейшем, в фекалиях, которые берут дважды с интервалом в 24-48 часов. Из спинномозговой жидкости вирус полиомиелита выделяют крайне редко.
Серологические методы направлены на выделение специфических антител. Кровь для исследования берут при постановке предварительного диагноза, затем через 2-3 недели.
Лечение
Госпитализация всех детей с поражением нервной системы обязательна в наиболее ранние сроки заболевания. Назначается строгий постельный режим с укладкой больного на щит. Пораженным конечностям придается физиологическое положение с помощью гипсовых лангет, повязок. Диета соответственно возрасту с исключением острых, жирных и жареных блюд. При нарушении глотания рекомендовано введение зонда, через который пища вводится непосредственно в желудок.
При клинически выраженных формах полиомиелита назначают иммуноглобулины, препараты интерферона, обладающие противовирусным действием.
Рекомендованы нейрометаболиты (актовегин, трентал), витамины В, С, Е, мочегонные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс), ненаркотические анальгетики, физиотерапевтические методы лечения. При появлении первых движений в конечностях, которые говорят о начале восстановительного периода, назначают антихолинэстеразные средства (прозерин, оксазил и др.). При уменьшении болевого синдрома назначают ЛФК, массаж, электрофорез. Вышеуказанное лечение может продолжаться после выписки из стационара. Хороший эффект дает санаторнокурортное лечение.
Профилактика
Характеристика препаратов, зарегистрированных в России, для профилактики полиомиелита
ОПВ содержит аттенуированные (ослабленные) штаммы вирусов полиомиелита 3 типов.
Полио Сэбин Веро - живая вакцина, содержит вакцинные вирусы трех типов, 5 мг человеческого альбумина, хлорид магния.
Имовакс Полио - инактивированная вакцина (ИПВ), содержит вирусы всех типов.
Тетракок - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, в состав которой входит ИПВ.
Сроки вакцинации, дозы и метод введения
Вакцинацию полиомиелитной пероральной типов 1, 2, 3 (ОПВ) вакциной начинают с 3месячного возраста трехкратно с интервалом
- 6 недель с ревакцинацией в 18 и 20 месяцев. Доза ОПВ составляет 2 или 4 капли вакцины на прием (если во флаконе содержится 10 доз, то 2 капли, если во флаконе содержится 20 доз, то 4 капли).
Вакцину капают в рот стерильной пипеткой за 1 час до еды. Категорически запрещается
запивать вакцину водой. Если ребенок срыгнул, ввести вторую дозу вакцины.
В эндемичных районах целесообразно введение вакцины новорожденным для их защиты в первые месяцы жизни, в этих случаях доза не идет в счет курса первичной вакцинации.
ИПВ вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл по той же схеме, что и ОПВ.
Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами.
Иммунитет
ОПВ формирует длительный как гуморальный, так и клеточный иммунитет, так как является живой вакциной и полностью моделирует инфекционный процесс.
ИПВ после 3 инъекций формирует системный иммунитет у 96-100 % привитых.
Показания
ОПВ применяется для массовой иммунизации в рамках Национального календаря прививок.
ИПВ показана людям, которым противопоказана ОПВ (ВИЧ-ин-фицированные, больные иммунодефицитом), а также если в семье имеются случаи заболевания.
Взрослые с неопределенным иммунным статусом выезжающие в эндемичные районы, подлежат вакцинации не менее чем за 4 недели до выезда вакциной ОПВ.
Прививочные реакции и осложнения
Осложнения на ОПВ крайне редки, к ним относятся аллергические сыпи, крапивница, отек Квинке, поэтому детям, имеющим отягощенный аллергический анамнез, необходимо проконсультироваться перед вакцинацией у аллерголога с целью определения возможности проведения вакцинации на фоне десенсибилизирующей терапии. Вакцинноассоциированный полиомиелит (ВАЛ) встречается как у привитых на 4-30 день после вакцинации (частота 1: 500 ООО, 1:1000 ООО), так и у контактных до 60 дня после контакта.
ИПВ и Тетракок вследствие содержания в них следов стрептомицина, могут вызвать реакцию у людей, страдающих его непереносимостью.
Противопоказания
ОПВ
- все виды иммунодефицитных состояний;
- расстройства со стороны ЦНС при предыдущих вакцинациях;
- острые и хронические заболевания в стадии обострения
(до стабилизации состояния);
- беременность.
ИПВ
- аллергия на стрептомицин.
Вакцинация контактных лиц
Все контактные (невакцинированные и с неизвестным иммунным статусом), а также дети до 7 лет, привитые не по календарю, должны получить ОПВ. Целесообразно параллельное введение иммуноглобулина человека нормального.
Мероприятия в очаге
Больной полиомиелитом изолируется. За контактными ведется наблюдение в течение 21 дня.
Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция - острая бактериальная инфекция, вызываемая менингококком, характеризующаяся разнообразием клинических форм (менингококковый менингит, менингококкцемия, менингококковый назофарингит и т. д.), нередко приводит к гибели больного.
Путь передачи - воздушно-капельный.
Наиболее восприимчивы к заболеванию дети первых 5 лет жизни.
Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель. Наиболее опасен в эпидемическом отношении больной с катаральными явлениями (менингококковый назофарингит). Входными воротами является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где возбудитель может существовать бессимптомно («здоровое» носительство), но в 10-15 % случаев развивается менингококковый назофарингит. В организме возбудитель разносится с кровью, где он массивно распадается и выбрасывает токсин, который играет в развитии болезни огромную роль, особенно ее молниеносных форм. С током крови возбудитель и его токсин попадают в головной мозг, вызывая менингококковый менингит.
Клиническая картина
Инкубационный период заболевания длится от 1 до 10 дней.
При менингококковой инфекции может наблюдаться несколько вариантов течения инфекционного процесса: менингококковыделительство, менингококковый назофарингит, менингококкемия (менингококковый сепсис), менингококковый менингит.
Менингококковыделительство клинических проявлений обычно не дает.
Патологический процесс сопровождается размножением выделителя на слизистой оболочке полости рта и носа.
Менингококковый назофарингит сопровождается повышением температуры тела до
- °C в течение 1-3 дней, головной болью, недомоганием, заложенностью носа, насморком со скудным отделяемым, редко носовыми кровотечениями, болями при глотании, першением в горле, умеренным сухим кашлем, покраснением зева, что отражает наличие воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя в слизистую оболочку дыхательных путей. В течение
- 5 дней заболевание заканчивается выздоровлением или переходит в генерализованную форму.
Менингококкемия (менингококковый сепсис) - это генерализованная форма заболевания, при которой возбудитель из входных ворот инфекции проникает в кровь (бактеремия), с которым разносится по всему организму. Распадаясь, возбудитель выбрасывает в кровяное русло большое количество токсина, что может привести к развитию инфекционно-токсического шока, при котором нарушаются все жизненно важные функции организма и поражаются многие органы и ткани (суставы, кожа, легкие, почки, эндокард и др.).
Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38,5-39,5 °C, головной боли, озноба, возбуждения, беспокойства, тошноты, рвоты, бледности кожных покровов,
увеличения чувствительности кожи.
Через несколько часов от момента заболевания на кожных покровах появляется геморрагическая сыпь различной величины и формы (от мелкоточечной до обширных кровоизлияний). Наиболее типична сыпь, имеющая форму неправильных звездочек, плотных на ощупь и выступающих над поверхностью кожи. Высыпания происходят не одновременно, что приводит к тому, что элементы сыпи имеют различную окраску. Чаще всего сыпь располагается на ягодицах, задних поверхностях бедер и голеней, веках, склерах, реже на лице, что характерно для тяжелых форм заболевания. Мелкая сыпь исчезает без следов, а крупная может дать некрозы с последующим отторжением некротических участков, после которых могут оставаться рубцы.
У части больных обнаруживается поражение суставов, интенсивность которых различна от едва заметной припухлости до гнойного воспаления.
При менингококкемии часто наблюдаются кровоизлияния в склеры и слизистые оболочки. Могут отмечаться кровотечения из носа, почечные, желудочно-кишечные и другие.
Поражение почек у больных с менингококкемией чаще функционального характера, но при тяжелом течении заболевания эти изменения приобретают характер очагового гломерулонефрита (в моче появляется белок, неизмененные эритроциты).
При поражении сердца наблюдается учащение пульса, снижение артериального давления.
В общем анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов, нейтрофилов и ускоренная СОЭ.
При отсутствии своевременной и адекватной терапии заболевание может закончиться летально в течение короткого периода времени (в течение первых суток от момента заболевания) из-за развития инфекционно-токсического шока, вызванного освобождающимся из гибнущих менингококков токсинов, которые поражают сосуды микроциркуляторного русла, что приводит к кислородному голоданию органов и тканей, нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетках и кислотно-щелочного равновесия организма.
Менингококковый менингит развивается остро, с резкого подъема температуры тела, рвоты, головной боли, озноба, потливости, бледности кожных покровов, гиперчувствительности кожи, беспокойства. Часто родители могут запомнить час развития заболевания.
У некоторых больных регистрируется предшествующее острое респираторное заболевание.
С первого дня заболевания могут наблюдаться тонико-кпонические судороги. На 2-3 день появляются менингеальные симптомы: пронзительный крик, ригидность затылочных мышц (невозможно согнуть голову ребенка), дрожание рук, выбухание и пульсация родничка у детей раннего возраста, запрокидывание головы. Ребенок принимает характерную позу - голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Вскоре присоединяются симптомы поражения черепно-мозговых нервов: косоглазие, дрожание глазных яблок, снижение или потеря слуха - и симптомы поражения головного мозга: нарушение сознания, кома, парезы, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Со стороны органов дыхания наблюдается снижение частоты дыхания, вплоть до его полной остановки. Артериальное давление падает, учащенный пульс сменяется редким.
Менингококковый менингоэнцефалит проявляется нарушением сознания, судорогами, рано появляющимися параличами и парезами конечностей, черепных нервов. Менингеальные симптомы не всегда определяются.
Заболевание имеет тяжелое течение и часто заканчивается летально.
Смешанная форма встречается достаточно часто, при ней могут сочетаться менингит и менингококкемия, менингококкемия и менингоэнцефалит. Она характеризуется тем, что сыпь появляется на несколько часов раньше, чем поражение мозговых оболочек или вещество мозга.
Диагноз
Для установления диагноза менингококковой инфекции используются:
- исследование общего анализа крови (определяется повышение количества лейкоцитов, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
- спинномозговая пункция (жидкость вытекает под давлением, мутная, увеличено количество белка, при микроскопии мазка можно обнаружить возбудителя);
- бактериологическое исследование мазка из зева и носа (позволяет выделить менингококка);
- серологическое исследование (РИГА) - наличие антител в крови и их нарастание по мере развития заболевания).
Лечение
При подозрении на менингококковую инфекцию все дети подлежат госпитализации в специализированное отделение.
Показана антибактериальная терапия, в которой препаратом выбора является бензилпенициллин. В возрастной дозе он вводится 6 раз в сутки, при тяжелом течении можно распределить суточную дозу на 12-кратный прием (каждые 2 часа). Также могут быть использованы следующие препараты: левомицетин, ампициллин, ампиокс, цефалоспорины.
Дезинтоксикационная терапия внутривенно капельно проводится следующими препаратами: раствор глюкозы, реополиглюкином, гемодезом и др.
Дегидратация проводится с использованием мочегонных препаратов, 10-20 % раствором альбумина.
Необходима витаминотерапия, включающая витамины группы ВиС.
Гормональная терапия проводится по показаниям.
При менингококковыделительстве назначают антибактериальные препараты, промывание носоглотки растворами антисептиков, физиотерапию, санацию хронических очагов инфекции.
Профилактика. Характеристика препаратов, зарегистрированных в России, для профилактики менингококковой инфекции
Вакцины менингококковые А и А+С, Россия;
Менинго А + С фирмы Авентис Пастер, Франция.
Вакцины менингококковые А и А+С представляют собой специфические полисахариды менингококков соответствующих серогрупп. Консерванта и антибиотиков не содержат.
Менинго А + С содержат полисахариды менингококков соответствующих групп.
Иммунитет
Иммунизация против менингококков серогрупп АиС приводит к нарастанию антител с 5 по 14 сутки от момента иммунизации, которые обеспечивают невосприимчивость, которая сохраняется у детей не менее 2 лет, а у взрослых - до 10 лет.
Прививочные реакции
Вакцина менингококковая А+С мало реактогенна. Местная реакция - болезненность и гиперемия (покраснение) в месте введения. Общие реакции - кратковременный субфебрилитет (повышение температуры до 37-37,5 °С, который проходит без приема жаропонижающих препаратов.
Противопоказания
- острые и хронические заболевания в стадии обострения (прививают по мере стабилизации состояния).
Вакцинация контактных лиц
В очагах генерализованной инфекции детям в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта вводиться иммуноглобулин человека нормального однократно в дозе 1,5 мл (детям до 2-х лет) и 3,0 мл (старше 2 лет). Носители подлежат химиопрофилактике ампициллином в течение 4 дней, а в закрытых коллективах взрослых-рифампицином.
Мероприятия в очаге
Тщательная дезинфекция в очаге: проветривание, влажная уборка, кварцевание помещения.
На очаг накладывается карантин на 10 дней с момента вывода из него больного. Дети, бывшие в контакте, подлежат ежедневному наблюдению с термометрией 2 раза в день, осмотром слизистых оболочек, двукратному бактериологическому исследованию с интервалом в 3-7 дней (взятие мазка из зева и носа на менингококк). При появлении у контактных катаральных явлений их изолируют и проводят повторное бактериологическое исследование. В случае выявления менингококковыделителей им проводится антибактериальная терапия, после лечения показано однократное бактериологическое исследование.