MED24INfO

Дифтерия
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является Corynebacterium diphtheriae (бактериальная инфекция), сопровождающееся синдромами интоксикации, пленчатой ангины, ларингита различной степени выраженности.
Основные клинические проявления дифтерии обусловлены действием на органы и ткани дифтерийного токсина. У непривитых людей отмечается тяжелое течение заболевания, сопровождающиеся поражением сердечно-сосудистой системы (инфекционный миокардит), нервной системы (моно- и полиневриты), мочевой системы (токсический нефроз), парезом мягкого неба, инфекционно-токсическим шоком, отеком головного мозга, пневмонией.
Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенной
коринебактерии дифтерии.
Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.
Болеют дети всех возрастов и взрослые, однако наибольшая восприимчивость характерна для возрастной группы от 3 до 7 лет. Дети первого года жизни болеют редко в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета.
Перенесенная инфекция не оставляет стойкого иммунитета, поэтому люди, перенесшие дифтерию, подлежат дальнейшей вакцинации.
Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Выделяют несколько форм заболевания в зависимости от места, где протекает патологический процесс: дифтерию ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, у новорожденных - пупочной ранки.
Дифтерия носа вначале заболевания напоминает простудное заболевание и проявляется умеренным насморком. С развитием заболевания отделяемое из носа становится сначала серозно-кровянистого цвета, а затем и слизисто-гнойным. Может появиться неприятный запах из носа. При осмотре на носовой перегородке можно увидеть белые пленки. Замедленное всасывание токсина и слабая выраженность общих нарушений затрудняют диагностику.
Дифтерия ротоглотки - это более тяжелая форма заболевания и является самой частой формой заболевания.
Клиническая картина
Заболевание начинается подостро, с ухудшения состояния ребенка: снижения аппетита, недомогания, постепенного повышения температуры тела, которые сопровождаются симптомами воспаления глотки (фарингитом). Через 1-2 дня в глотке появляются пленки, распространенность которых различна. В начале заболевания пленка серого цвета, напоминающая густую паутину, распространяющаяся с миндалин на твердое и мягкое небо. В дальнейшем пленки утолщаются, становятся серовато-белого цвета с перламутровым блеском, с трудом снимаются, распространяются не только на миндалины, но и на стенки глотки или гортань и трахею. Попытка удалить пленки сопровождается кровотечением.
Отмечается увеличение шейных лимфоузлов. В некоторых случаях он обусловлен отеком мягких тканей и может быть настолько выражен, что говорят о «бычьей шее». Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь.
Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества вырабатываемоготоксина. У детей отмечается: снижение артериального давления, учащение пульса (тахикардия), могут развиваться нарушения дыхания. В ряде случаев наблюдается паралич мягкого неба, при его одностороннем проявлении небо отклоняется в здоровую сторону, при двустороннем появляется носовой оттенок голоса, забрасывание пищи и слюны в носоглотку и затруднение при глотании пищи.
При токсической форме дифтерии ротоглотки отмечается выраженная интоксикация, отек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. Температура резко повышается с первых часовзаболевания до 39-40 °С. Стремительно нарастаютявления интоксикации: головная боль, слабость, озноб, бледность кожных покровов, губы приобретают синеватую окраску, аппетит снижается вплоть до полного отсутствия. Нередко этим симптомам сопутствует повторная рвота, боли в животе, бред.
Стопор, кома и летальный исход могут наступить в течение 1-10 дней. При среднетяжелом течении заболевания выздоровление происходит постепенно, нередко в

качестве осложнения заболевания развиваются миокардит и неврит. В легких случаях заболевания выздоровление наступает через 7-10 дней после отслаивания пленок.
Дифтерия гортани, или истинный (дифтерийный) круп, чаще всего протекает в сочетании с дифтерией ротоглотки при распространении пленок с миндалин или носоглотки. Изолированная дифтерия гортани встречается крайне редко.
Клиническая картина
Тяжесть заболевания зависит от степени стеноза (сужения) гортани. Заболевание начинается постепенно с повышения температуры до 37,5-38 °C, появления сухого кашля и небольшой осиплости голоса, которая прогрессивно нарастает, несмотря на проводимые мероприятия. В дальнейшем кашель становится грубым «лающим». Затем развивается афония (потеря голоса), кашель становится беззвучным, нарастает стенотическое дыхание

• шумное, затрудненное. Надгрудинные, подключичные и межреберные втяжения на вдохе указывают на сильную обструкцию гортани. При стенозе гортани ребенок становится беспокойным, усиливается потоотделение, учащается сердцебиение, кожные покровы с синюшным оттенком, особенно это выражено в носогубном треугольнике. При отсутствии своевременной и адекватной помощи ребенок становится вялым, сонливым, отмечается изменение сознания, появляются судороги. Ребенок может погибнуть от остановки сердца или обструкции дыхательных путей, когда отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути (обструкция дыхательных путей может наступить и при легких формах течения).

Дифтерия кожи проявляется язвой с четкими краями и дном, покрытым дифтерийной пленкой.
Дифтерия глаз обычно ограничивается коньюнктивальной оболочкой. При этом отмечается отечность и покраснение век, которые покрываются дифтерийной пленкой.
Течение дифтерии у вакцинированных детей может возникнуть на фоне сниженного антитоксического иммунитета. Но у детей, прошедших иммунизацию, отмечается более легкое течение заболевания. Процесс, как правило, не выходит за пределы миндалин и не имеет тенденции к распространению. Миндалины могут поражаться без образования пленок. Присутствуют стертые формы заболевания со склонностью к самовыздоравлению. Проявления общей интоксикации умеренные. Основным признаком заболевания является пленчатый или в виде островков налет, который без труда снимается и не вызывает при этом кровоточивости. Иногда отмечается отечность небных дужек. Миндалины очищаются от налетов в течение 4-7 дней, нормализация температуры отмечается на 2-3 день заболевания.
Осложнения дифтерии наблюдаются при токсических формах дифтерии ротоглотки. К ним относятся инфекционно-токсический шок, миокардит, токсическое поражение почек, полирадикулоневрит с развитием периферических параличей и парезов.
Диагноз
В постановке диагноза ведущее место занимает клиническая картина заболевания. Из методов лабораторной диагностики огромное значение имеет бактериологическое исследование слизи из зева и носа, которое позволяет обнаружить возбудителя заболевания. Путем серологического обследования (РИГА) возможно обнаружить антитела к возбудителю заболевания и антитоксин.

Лечение
Дети с подозрением на дифтерию подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение, необходимое для своевременного введения противодифтерийной сыворотки (ПДС), наибольший антитоксический эффект которой достигается в первые три дня болезни.
При токсических формах дифтерии показана дезинтоксикационная терапия, сочетающаяся с назначением глюкокортикоидных гормонов, витаминов С и В6, кокарбоксилазы.
Антибактериальная терапия не может заменить собой противодифтерийную сыворотку, но ее назначение необходимо с целью прекращения дальнейшей выработки токсина дифтерийной палочкой. Из антибактериальных препаратов назначают эритромицин, пенициллин, амоксициллин, клиндамицин, рифампицин.
При неэффективности консервативной терапии показана трахеотомия или назотрахеальная интубация для обеспечения беспрепятственного попадания кислорода в легкие.
Для профилактики возможных осложнений (миокардита) рекомендуется назначение строгого постельного режима.
Профилактика
Ведущую роль в профилактике дифтерии играет активная иммунизация.
Целью вакцинации является создание антитоксического иммунитета, наличие которого ликвидирует возможность развития токсических форм дифтерии, которые могут привести к инвалидизации пациента или его смерти.
Характеристика препаратов, зарегестрированных в России для профилактики дифтерии
АКДС - коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная вакцина, состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Курс вакцинации АКДС - 3 прививки, начиная с 3-месячного возраста с интервалом 6 недель. Ревакцинацию проводят в 18 месяцев однократно. В том случае, если ребенок до достижения 4-х лет не получил ревакцинации АКДС, ее проводят АДС (до 6 лет) или АДС-М (6 лет и старше).
АДС - дифтерийно-столбнячный анатоксин адсорбированный. Содержит, очищенный дифтерийный и столбнячный анатоксины.
АДС-М - дифтерийно-столбнячный анатоксин очищенный, адсорбированный, с уменьшенным содержанием антигенов. Является слабо реактогенным.
АД-М-анатоксин дифтерийный очищенный, адсорбированный, с уменьшенным содержанием антигенов.
Бубо-Кок - комбинированная вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, в настоящий момент проходящая испытания. В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится поверхностный антиген гепатитаВ, коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины.
Бубо-М - комбинация поверхностного антигена вируса гепатита В - вакцины Комбиотех, дифтерийного и столбнячного анатоксинов.
Д.Т.Вакс - аналог АДС - содержит дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяют у детей в возрасте до 6 лет. Может применяться одновременно с другими

педиатрическими вакцинами.
Имовакс Д.Т. Адьюльт - является аналогом АДС-М - содержит дифтерийный и столбнячный анатоксин. Применяется для вакцинации и ревакцинации детей старше 6 лет и взрослых. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.
Тетракок содержит в себе дифтерийный и столбнячный анатоксины, коклюшную суспензию и инактивированную полиомиелитную вакцину. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.
Анатоксины хранят в сухом темном месте при температуре 2-8 °C. Подвергшиеся замораживанию или перегреванию препараты к применению не пригодны. Срок годности

• 3 года.

Показания
АДС и его аналоги вводят:

• Детям, переболевшим коклюшем (от 3 мес. до 6 лет);
• Детям, имеющим противопоказания к введению АКДС;
• Детям до 6 лет, ранее не привитым от дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 30 дней, ревакцинация однократно через 9-12 месяцев (первую ревакцинацию детей в возрасте старше 6 лет осуществляют АДС-М).
В том случае, когда ребенок, перенесший коклюш, уже получал две прививки АКДС, вакцинацию против дифтерии и столбняка считают законченными, а ревакцинацию АДС проводят через 9-12 месяцев. Если ребенок до заболевания коклюшем получил одну прививку АКДС, то ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией через 9-12 месяцев.
АДС-М и его аналоги применяют:

• Для ревакцинации детей в 6 лет, подростков 14 лет и взрослых, каждые 10 лет.
• Для вакцинации ранее не привитых людей, старше 6 лет. Курс состоит из 2-х прививок с интервалом 30-45 дней, первая ревакцинация через 6-9 месяцев, вторая через 5 лет, затем, каждые 10 лет.
• В очагах дифтерии.

АД-М применяют:

• Для плановых возрастных ревакцинаций людям, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Методы введения и доза
Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл. Детям раннего и дошкольного возраста глубоко внутримышечно, детям старшего школьного возраста и взрослым можно вводить глубоко подкожно.
Иммунитет
Вакцинация населения по приведенным схемам приводит к образованию антитоксических антител, которые препятствуют развитию клинических проявлений таких заболеваний, как дифтерия и столбняк у 95-100 % привитых. В тех единичных
случаях, когда заболевание может развиться, дифтерия протекает без токсических форм.
Вакцинация людей, переболевших дифтерией
Ранее не привитые реконвалесценты (выздоравливающие) дифтерии могут перенести инфекцию повторно, поэтому целесообразно их вакцинировать в ранние сроки после купирования инфекционного процесса. Если пациенты перенесли локализованную форму дифтерии, вакцинация должна быть проведена через 1 месяц после выздоровления, в тех случаях, когда имела место токсическая дифтерия, пациенты прививаются через 2-3 месяца, при наличии осложнений - через 4-6 месяцев.
Осложнения и побочные явления у вакцинированных людей
Анатоксины слабо реактогенны, что снижает возможность возникновения побочных эффектов.
Местные реакции - гиперемия (покраснение) и уплотнение на месте введения препарата (терапевтические мероприятия не требуются).
Общие реакции — кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр (возможно применение парацетамола в возрастных дозах).
Следует обратить внимание на детей, имеющих в анамнезе фебрильные судороги. У них на фоне повышения температуры они могут развиться повторно. Родителям рекомендовано в период проведения прививочной кампании иметь дома жаропонижающие и противосудорожные препараты. Перед прививками обязательна консультация педиатра и детского невропатолога.
В литературе описаны случаи аллергических реакций и анафилактического шока у людей, страдающих аллергическими заболеваниями, этому контингенту перед прививкой рекомендовано проконсультироваться с аллергологом, так как возможно проведение прививок на фоне десенсибилизирующей терапии.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания отсутствуют.
Вакцинация контактных лиц
Лица, которые находились в тесном контакте с больными дифтерией, подлежат немедленной вакцинации, в зависимости от своего вакцинального статуса:

• Своевременно вакцинированные по схеме лица, получившие последнюю дозу анатоксина не менее 5 лет назад, в ревакцинации не нуждаются.
• Лица, получившие последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, должны получить 1 дозу АДС-М (или АД-М).
• Непривитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом рекомендовано провести вакцинацию двукратно, с интервалом в 30 дней.

Лица, имевшие тесный контакт с больным, подлежат бактериологическому обследованию.
Целесообразен прием антибактериальных препаратов (оспен, эритромицин) в возрастной дозе. При положительном посеве курс лечения должен быть назначен на 10 дней. Возможно назначение бензатин-пенициллина однократно в/м в дозе 600 000 ЕД детям до 6 лет и 1200 000 ЕД детям старшего возраста и взрослым.

Мероприятия в очаге инфекции
До госпитализации источника инфекции в очаге проводится текущая дезинфекция, а после его изоляции заключительная.
Детей, которые находились в контакте с заболевшим ребенком, разобщают на 7 дней. За детьми, находящимися в контакте с больным ребенком, устанавливают наблюдение, включающее в себя ежедневное измерение температуры утром и вечером и обязательное однократное бактериологическое исследование. Проводится иммунизация детей, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Ранее вакцинированным детям проводят контроль иммунитета для определения содержания дифтерийного анатоксина в крови.
Коклюш
Коклюш - острая бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся циклическим течением и длительно сохраняющимся приступообразным кашлем. У детей раннего возраста протекает тяжело, с большой летальностью. У грудных детей сопровождается приступами апноэ (отсутствие дыхания), пневмонией, ателектазами в легких, судорогами, энцефалопатией.
Источник инфекции - больной человек. Выделение возбудителя начинается в последние дни инкубационного периода. С развитием спазматического кашля заразительность резко уменьшается.
Трансплацентарный (передающиеся через плаценту от матери антитела к возбудителям заболевания) иммунитет отсутствует, поэтому заболевание может наблюдаться с первого месяца жизни.
Наиболее подвержена инфекции возрастная группа детей от 3 до 6 лет.
В организм ребенка возбудитель попадает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где он и размножается, выделяя токсин, который приводит к раздражению рецепторов дыхательных путей. Это приводит к возникновению приступообразного кашля и формированию патологического доминантного очага в центральной нервной системе.
Клиническая картина
Инкубационный период коклюша составляет от 3 до 15 дней, но наиболее часто заболевание дает о себе знать на 7 день. Различают три периода течения заболевания: катаральный период, спазматический и период разрешения.
Катаральный период длится 1-2 недели и характеризуется появлением следующих симптомов: незначительным повышениемтемпературы тела, недомоганием, насморком, сухим кашлем. Общее состояние ребенка в этот период не нарушено. К концу катарального периода кашель усиливается, становится навязчивым и носит приступообразный характер. Диагностировать коклюш на этой стадии обычно не удается.
Спазматический период (2-4 недели) сопровождается появлением спазматических приступов кашля, которые состоят из 5-6 кашлевых толчков на протяжении одного выдоха, за которыми следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождающийся свистящим звуком, обусловленным прохождением воздуха через суженную голосовую

щель (реприз). Приступы развиваются внезапно или на фоне предвестников: беспокойства ребенка, чувства жжения за грудиной. Лицо ребенка во время приступа краснеет или синеет, глаза слезятся, возможны кровоизлияния в склеры, вены на шее набухают, язык свисает из полости рта. Приступы кашля могут следовать один за другим, до выделения комка вязкой слизи, нарушающей проходимость дыхательных путей. При тяжелых приступах кашля может наблюдаться рвота, иногда наступает остановка дыхания (апноэ).
Период разрешения длится 1-2 недели, в течение которых приступы становятся реже и исчезают совсем, но у некоторых детей кашель может сохраняться в течение нескольких месяцев.
Осложнения могут быть связаны как с самим заболеванием, так и с присоединением вторичной инфекции. К первой группе относятся: эмфизема подкожной жировой клетчатки и средостенья, пупочная грыжа, выпадение прямой кишки, энцефалопатия. Ко второй группе относятся пневмонии и бронхиты.
Диагностика
Указание на контакт с больным коклюшем играет большую роль в своевременной диагностике заболевания. Для выявления возбудителя используют бактериологический метод (исследуется содержимое мазка, взятого из носоглотки). Для определения антител в крови используют серологические методы исследования крови.
Лечение
В катаральном периоде заболевания целесообразно назначение антибактериальных средств (эритромицина, левомицетина) на 7-10 дней.
При выраженной недостаточности кислорода назначается оксигенотерапия и осторожное отсасывание секрета из верхних дыхательных путей.
Обязательно назначение препаратов, разжижающих мокроту (травы, ингаляции с протеолитическими ферментами).
Эффективно применение спазмолитических и антигистаминных препаратов.
При тяжелом течении заболевания назначаются кортикостероидные препараты и нейролептики.
Профилактика
Иммунизация позволяет создать индивидуальную иммунную защиту от коклюша, а также прекращает циркуляцию возбудителя во внешней среде, что позволяет защитить детей первых 3-х месяцев жизни, которые наиболее ему подвержены (вакцинация начинается с 3-месячного возраста). При наличии адекватной иммунной прослойки циркулируют типы вируса, вызывающие более легкое течение болезни.
Характеристика препаратов, зарегистрированных в России, для профилактики коклюша
Прививки против коклюша проводят в возрасте от 3 месяцев до 4 лет. В тех случаях, когда ребенок уже переболел коклюшем, его иммунизируют АДС. У детей старшего возраста АКДС дает больше побочных эффектов, чем у малышей, в связи с этим активно решается вопрос о регистрации ацеллюлярных (бесклеточных) комбинированных вакцин, что позволит прививать детей перед школой и школьников.
АКДС - коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная вакцина - состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного

анатоксинов.
Бубо-Кок - комбинированная вакцина против гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, в настоящий момент, проходящая испытания.
Тетракок содержит в себе дифтерийный и столбнячный анатоксины, коклюшную суспензию и инактивированную полиомиелитную вакцину. Может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами.
Вакцинацию проводят в дозе 0,5 мл в/м по тем же схемам: 3-кратно с интервалом 1-2 месяца, с последующей ревакцинацией через год. Последующие ревакцинации против полиомиелита могут проводиться как живой вакциной отечественного производства, так и Имовакс Полио (см. раздел «Полиомиелит) в календарные сроки.
Тританрикс™ НВ представляет собой комбинированную вакцину против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, последняя представляет собой вакцину Энджерикс В. Вакцина может применяться одновременно с другими педиатрическими вакцинами. Она взаимозаменяема с другими препаратами АКДС и ВГВ. Иммуногенность Тританрикс по всем антигенам превышает 99 %.
Следует более детально рассказать о ацеллюлярных комбинированных вакцинах (АаКДС), которые широко используются в мире и готовятся к регистрации в России.
Инфанрикс (АаКДС) - включает в себя коклюшный анатоксин, компонент клеточной оболочки и белок наружной оболочки бактериальной клетки. Применяется в мире для первичной вакцинации и ревакцинации.
Гексавак - используется для профилактики 6 инфекций: коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, вирусный гепатит В, Хиб.
Триацелювакс КДС (АаКДС) - содержит очищенные коклюшный анатоксин, компонент клеточной оболочки и белок наружной оболочки бактериальной клетки.
Все коклюшные вакцины вводят внутримышечно, предпочтительно в передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл. Перед употреблением ампулу необходимо встряхнуть до получения однородной взвеси. В тех случаях, когда иммунизация была начата ацеллюлярной комбинированной вакциной, ее можно продолжить корпускулярной вакциной и наоборот. Прививки АКДС можно проводить с другими прививками календаря.
Иммунитет
Полный курс прививок цельноклеточной вакциной обеспечивает защиту от коклюша до 90 % привитых людей, от дифтерии и столбняка 95 % привитых. Прививка эффективно защищает от тяжелых форм заболевания. Иммунитет непостоянен и постепенно снижается в течение 3-4 лет, поэтому своевременно создание ацеллюлярных комбинированных вакцин, которые можно применять у детей старшего возраста.
Реактогенность
После введения АКДС могут отмечаться местные и общие реакции.
К местным реакциям относятся гиперемия (покраснение), отечность и уплотнение в месте инъекции (лечение не требуется).
К общим реакциям относятся недомогание, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), повышение температуры, которое у детей, склонных к судорогам может вызвать их появление, а также обострение хронических заболеваний.
Обычно фебрильные судороги нетяжелые и непродолжительные. Назначение

парацетамола через 2-3 часа после прививки и на следующий день резко снижает возможность повышения температуры и развитие судорог у детей. В связи с этим этот путь необходим при проведении прививок у детей, имеющих склонность к фебрильным судорогам.
При наличии у ребенка аллергического анамнеза показано назначение десенсибилизирующих препаратов за 2-3 дня до проведения вакцинации и 2-3 дня после нее.
К чрезмерно сильным реакциям относятся:

• гипертермия (40 °С и выше) - рекомендованы: прием жаропонижающих средств и консультация педиатра;
• плотные инфильтраты более 8 см в диаметре (консультация педиатра и хирурга);
• гиперемия кожи с отеком мягких тканей в месте введения, которые иногда захватывают всю ягодицу и бедро, следует дать десенсибилизирующие препараты и проконсультироваться с педиатром.

Реактогенность ацеллюлярных комбинированных вакцин намного меньше, чем корпускулярных.
Осложнения
Анафилактический шок чаще всего развивается при последующих введениях вакцины и является грозным осложнением. Он развивается через несколько минут после введения вакцины, реже через 3-4 часа.
Клинические проявления: резкая бледность кожных покровов, реже цианоз (посинение), холодный пот, адинамия, вялость, потеря сознания, падение артериального давления.
Первая помощь на догоспитальном этапе:

1. Уложить ребенка на кушетку с приподнятым ножным концом, повернув голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости начать ингаляцию кислородом.
3. Прекратить введение вакцины. Обколоть место введения

0. 1 % р-ом адреналина или норадреналина в дозе 0,1-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора.

4. Возможно повторное введение адреналина подкожно с интервалами 5-10-20 минут.
5. При нарушении гемодинамики (кровообращения) целесообразно начать инфузионную терапию.
6. Показано введение гормональных препаратов таких, как гидрокортизон, преднизолон
7. При незначительном снижении артериального давления возможно введение десенсибилизирующих препаратов (тавегил).
8. При возникновении бронхообструктивного синдрома - эуфиллин 2,4 % 1 мл/год жизни, но не более 8,0 мл.
9. Симптоматическая терапия (жаропонижающие, противосудорожные и др.).

Осложнения со стороны ЦНС
Афебрильные судороги с потерей сознания.

Клинические проявления: могут наблюдаться как типичные судороги с потерей сознания, так и в виде «кивков», «клевания носом», абсансов, остановки взора.
Первая помощь на догоспитальном этапе:

1. Прекратить введение вакцины.
2. Ввести противосудорожные препараты (реланиум, седуксен).
3. Обязательна консультация невропатолога, так как такая клиническая картина в большинстве случаев является первой манифестацией эпилепсии.

Последующая вакцинация детей и подростков в случае зарегистрированной сильной реакции или осложнения проводится с исключением коклюшного компонента.
Если ребенок был привит двукратно, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В том случае, если имела место одна прививка, вакцинация может быть продолжена АДС, который вводят однократно, не ранее чем через 3 месяца. В обоих случаях ревакцинацию проводят АДС через 9-12 месяцев после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС через 12-18 месяцев.
Противопоказания
Противопоказаниями к введению АКДС и других вакцин, содержащих коклюшный компонент, являются:

• сильные реакции и осложнения на введение предшествующих вакцин;
• заболевания нервной системы с прогрессирующим течением;
• афебрильные судороги в анамнезе.

Плановая вакцинация не проводится в период острых заболеваний и обострений хронических заболеваний. Вакцинация детей с отягощенным аллергическим диагнозом проводится на фоне десенсибилизирующей терапии.
Вакцинация контактных лиц
С целью экстренной профилактики коклюша у непривитых детей применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. У непривитых детей и детей, привитых не по схеме, рекомендовано двукратное введение с интервалом в 24 часа разовой дозы 3,0 мл в первые 1-2 дня после контакта.
Целесообразно проведение антибактериальной терапии эритромицином в возрастной дозе в течение 14 дней.
В тех случаях, когда проконтактировали с больным частично вакцинированные дети, вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 месяцев назад, рекомендовано провести ревакцинацию.
Мероприятия в очаге инфекции
В очаге проводится влажная уборка и проветривание. Дети, ранее не болевшие коклюшем и непривитые, разобщаются на 14 дней с момента изоляции больного. Дети, переболевшие коклюшем или старше 7 лет, разобщению не подлежат, а наблюдаются в течение 25 дней от начала кашля у заболевшего.

Корь
Корь - высоко контагиозное острое инфекционное заболевание вирусной природы, протекающее с лихорадкой, генерализованным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, рта, ротоглотки, глаз, своеобразной сыпью и частыми осложнениями преимущественно со стороны органов дыхания.
Возбудитель кори передается воздушно-капельным путем через верхние дыхательные пути и конъюнктива глаза, проникает в кровь, вызывая общую интоксикацию и поражение различных органов, преимущественно центральную нервную систему, дыхательный и пищеварительный тракт.
Источником инфекции является человек, больной типичными и атипичными формами кори. Максимальное выделение возбудителя происходит в продромальном периоде заболевания. Больной человек опасен с 9-10 дня после контакта. На 5-й день после появления высыпаний больной инфекционной опасности не несет.
Восприимчивость кори в естественных условиях всеобщая. У детей первых трех месяцев жизни абсолютная невосприимчивость за счет полученных материнских антител, у детей

3. 6 месяцев - относительная невосприимчивость, так как уровень материнских антител снижается, после 6 месяцев восприимчивость резко возрастает за счет прекращения циркуляции материнских антител.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный.
В настоящее время заболеваемость корью достаточно снижена, что объясняется проведением своевременной иммунизации.
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 7 до 17 дней, при введении иммуноглобулина может увеличиваться до 21 дня.
Выделяют три периода заболевания: катаральный, период высыпания и период реконвалесценции.
Катаральный период длится 3-5 дней и сопровождается повышением температуры тела до 38-39 °C, сухим, лающим кашлем, насморком, конъюнктивитом, слезотечением и светобоязнью. Общее состояние ребенка страдает, он становится раздражительным, плаксивым, беспокойным, нарушаются сон и аппетит. За несколько дней до кожных высыпаний на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов появляются мелкие пятнышки белого цвета размером с песчинку, окруженные красноватым ободком (пятна Бельского-Филатова-Коплика), являющиеся характерным симптомом для кори.
Период высыпаний сопровождается новым подъемом температуры тела и появлением сыпи. Сыпь в начале заболевания появляется в виде бледных пятен на верхнебоковых участках шеи, за ушами, на щеках ближе к ушной раковине, которая в течение суток распространяется на все лицо, шею, руки и верхнюю часть грудной клетки. Элементы сыпи приобретают пятнисто-папулезный характер (см. морфологические элементы сыпи). В течение последующих суток сыпь распространяется по всей поверхности тела, а на третий день появляется на стопах и в это же время начинает бледнеть на лице. Свободные от сыпи участки кожи имеют обычную окраску. Сыпь в течении 3-х дней распространяется сверху вниз. При нарастании высыпаний пятна и папулы нередко сливаются между собой.
Этот период заболевания характеризуется нарастанием симптомов интоксикации и

катаральных явлений. Отмечается покраснение конъюнктивы глаза, обильное отделяемое из носа. Лицо ребенка приобретает одутловатый вид, отмечается инъекция сосудов склер, покраснение конъюнктивы глаз. Лимфатические узлы в области угла нижней челюсти и задней шейной области могут быть увеличены.
Период реконвалесценции (выздоровления) при неосложненном течение заболевания начинается с 3-4 дня от начала высыпания. Ребенок в период восстановления вялый, раздражительный, сонливый. Температура тела нормализуется, сыпь постепенно угасает, новые высыпания отсутствуют, катаральные явления угасают. Сыпь исчезает в той же последовательности, в которой появилась, оставляя после себя пигментацию, которая сохраняется в течение 1-2 недель, а затем бесследно проходит. Во время исчезновения сыпи часто отмечается мелкое отрубевидное шелушение. В период реконвалисценции отмечается снижение иммунитета.
Различают типичные и атипичные формы кори, которые различаются по степени выраженности клинических симптомов.
К атипичным формам заболевания относятся митигированная корь, корь у привитых и детей первого полугодия жизни, гипертоксическая и геморрагическая корь.
Митигированной корью болеют дети, которым с профилактической целью вводился иммуноглобулин или переливались препараты крови. Атипичные формы митигированной кори, корь у привитых и детей первого полугодия жизни клинически протекают легко. Инкубационный период заболевания длится дольше, чем при типичных формах, катаральный период и период высыпания кратковременны. Типичный симптом кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика часто отсутствуют. Этапность высыпания отсутствует.
При гипертоксической и геморрагической формах заболевание протекает тяжело, с выраженной интоксикацией и подъемом температуры до высоких цифр. Высыпания имеют сливной характер, покрывает всю кожу, захватывая ладонные и подошвенные поверхности. При высыпаниях, сопровождающихся геморрагиями (кровоизлияниями), отмечаются кровотечения из полости рта, носа и кишечника.
Осложнения кори связаны с поражением органов дыхания и пищеварения и нервной системы: пневмонии, бронхиты, коревой круп, стоматиты, острые расстройства пищеварения, энцефалиты. Также могут развиться миокардиты, блефариты, кератиты.
Диагностика
Основным методом диагностики являются серологические методы исследования крови (РПГА, PH, РСК), определяющие антитела и их нарастание в 4 и более раз к 10-14 дню заболевания.
Лечение
Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением заболевания, остальные дети могут лечиться на дому. Основным принципом в лечении больных является создание удовлетворительных санитарно-гигиенических условий и питания. Детям рекомендуется легкоусвояемая пища, содержащая большое количество витаминов. Особое внимание должно уделяться питьевому режиму - введение достаточного количества жидкости.
В остром периоде заболевания рекомендуется соблюдать постельный режим. Учитывая возможность развития конъюнктивита и возникающую светобоязнь, важно создать охранительный для глаз режим, чтобы прямой свет не попадал в них. Возможно даже

зашторивание окон в дневной период.
Для уменьшения зуда назначают антигистаминные препараты.
Целесообразно назначение витаминов АиС.
Антибактериальная терапия назначается только по показаниям.
При тяжелом течении заболевания проводится инфузионная терапия в стационарных условиях. Показано применение кортикостероидных гормонов.
Профилактика. Характеристика препаратов, зарегистрированных в России, для профилактики кори
ЖКВ в России готовится из вакцинного штамма возбудителя заболевания, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов.
Вакцина паротитно-коревая культуральная живая сухая - дивакцина, представляющая смесь вакцинных штаммов вируса паротита и вируса кори.
Рувакс содержит минимум аттенуированного (ослабле