MED24INfO

Больные с острыми желудочными кровотечениями составляют самую большую группу наших больных из числа получивших переливание посмертной крови; но дать точные суммарные сводки трудно по вполне понятной причине: многие из этих больных поступали в столь опасном состоянии, что их тотчас же оперировали или им приходилось срочно делать переливание, ограничившись определением процента гемоглобина и групповой принадлежности; далеко не всем произведены такие сложные анализы, как определение газообмена крови по Баркрофту, требующее значительного времени.
Зато у тех остро обескровленных, которым мы успевали обследовать газообмен до трансфузии, мы получили очень интересные данные: у шестерых vol °/о О2 был меньше 10, т. е. вдвое ниже нормы; у трех других vol% О2 колебался от 11 до 15. Самое глубокое падение кислородного баланса встретилось у одного больного с профузным дуоденальным кровотечением: при острейшей анемии и затрудненном дыхании vol % О2 был лишь 5, т. е. почти вчетверо ниже нормы.
Переливание трупной крови всегда давало значительное улучшение газообмена: повышение vol °/о О2 на 1 у 2 больных, на 2 — у 2, на 3 — у

1. больного, на 4 — у 3 больных, на 8, т. е. вдвое, — у 1 больного.

Усиление дыхательной функции крови бывало обусловлено, разумеется, громадным увеличением количества красных кровяных шариков после переливаний. Если мы возьмем первых 14 больных этой группы, то у них мы находим следующие изменения (см. таблицу).
Рост гемоглобина после переливания

Количество НЬ до переливания, в %	Число больных	Увеличение количества НЬ после переливания, в %	Число_больных
20—25	8	10—15	2
25—30	2	15-20	9
30—40	1	20—30	3
40—50	3

В следующую серию включены больные с гораздо более низким процентом гемоглобина, у которых после переливаний посмертной крови наблюдался очень высокий подъем. Переливанием крови этим больным преследовали троякую цель. Значительной части поступавших пациентов требовалась немедленная остановка кровотечения хирургическим путем, но глубочайшая степень острой анемии и низкое кровяное давление не позволяли приступить к серьезной операции без предварительного переливания крови. Другая часть больных могла подвергнуться срочной операции, так как состояние сердечной деятельности и кровяное давление оставались еще удовлетворительными. Зато немедленно после операции надо было делать переливание крови, так как степень острой анемии была все-таки слишком большой, чтобы такие больные смогли благополучпо перенести послеоперационный период. И, наконец, оставалась группа больных, переливание крови которым давало не только возмещение кро- вопотери, но и оказывало кровоостанавливающее действие.
Приводимые ниже истории болезни касаются в громадном большинстве случаев больных с острыми кровотечениями из желудочно-дуоде

нальных язв. Из больных с травмами я упомяну только одного, ибо большинство остальных получало переливание крови не столько из-за крово- потери, сколько из-за глубокого шока; о них будет сказано отдельно, как и о гинекологических больных с острыми кровопотерями.
Больной С., 40 лет, поступил 9/VI 1932 г. с острой анемией на почве желудочного кровотечения.
Желудочных болей раньше не бывало. Четыре дня назад головокружение, слабость, необильная кровавая рвота сгустками.
9/VI в 2 часа дня вновь обильная рвота жидкой свежей кровью, после чего машиной скорой помощи доставлен в клинику.
Пульс частый, удовлетворительного наполнения, больному впрыснут морфин под кожу, хлористый кальций в вену и на живот положен лед.
Анализ крови 13/VI: НЬ 21%, эр. 1 160 000, цв. показатель 0,9, л. 6000; э. 2%, п. 6%, с. 66%, лимф. 23%, мон. 3%.
Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия Н—|—(-*» базофильная зернистость — единичная в поле зрения. Моча нормальная.
14/VI. Перелито 1000 мл посмертной крови 1(0) группы 12-суточной консервации и 500 мл физиологического раствора. Вливание больной перенес без реакции и тотчас был оперирован под местной анестезией. Найдена громадная высокая каллезная язва малой кривизны. Диаметр язвы больше 2 см; в дне ее хорошо виден крупный сосуд, из которого торчит кровяной тромб. Резекцию желудка перенес хорошо. После операции влито еще 2000 мл физиологического раствора.
15/VI. НЬ 33%, эр. 1800 000, цв. показатель 0,9, л. 17 000; э. 0%, п. 16%, с. 75%, лимф. 8%, мон. 1%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия 1:100.
30/VI. НЬ 42%, эр. 2 730 000, цв. показатель 0,77, л. 7600; э. 6%, п. 4%, с. 69е/», лимф. 20%, мон. 1%.
Значительный анизо- и пойкилоцитоз.
В тот же день больному было перелито еще 800 мл посмертной крови, консервированной в течение 15 суток. Переливание перенес хорошо, но через 2 часа был сильный озноб. Температура 38,8°. Ночью сильно потел, была тошнота. Утром температура 37,9°.
3/VII. НЬ 41%, эр. 2 550 000, л. 10 200; э. 21%, п. 7%, с. 56%, лимф. 13%, мон. 3%.
6/VII. НЬ 40%, эр. 2 510 000, л. 9000; э. 15%, п. 9%, с. 57%, лимф. 17%, мон. 2°/о; в моче следы белка и единичные эритроциты. 7/VII выписан здоровым.
В описанном случае переливание крови делалось для укрепления сил больного перед операцией. Это дало повышение гемоглобина с 21 сразу до 33%, несмотря на неизбежную кровопотерю при самой операции. Второе достаточно массивное переливание через две недели после операции подняло гемоглобин незначительно.
Теперь я приведу историю болезни, где переливание крови дало не только улучшение гематологических показателей, но, может быть, оказало и гемостатический эффект путем повышения свертываемости крови.
К. 19 лет. Переведен из терапевтического отделения, где он находился по по* воду язвы двенадцатиперстной кишки, в тяжелом состоянии для переливания крови.
‘Поступил ночью 23/VIII 1932 г.
24/VIII. НЬ 29%, эр. 3 140 000, цв. показатель 0,46, л. 4700; э. 4%, п. 7%gt; с. 45%, лимф. 34%, мон. 10%, группа II(А).
Перелито 600 мл посмертной крови 1(0) группы 8-суточной консервации.
Через VI2 часа озноб; температура 39,6°, затем 40,3°. 26/VIII. Утром температура нормальная, равно как и все дни потом. НЬ 29%, эр. 3 520 000, цв. показатель 0,4, л. 9600; э. 1°/сн, п. 5%, с. 54%, лимф. 36%, мон. 4%. 27/VIII. Обильный черный стул. Общее состояние хорошее. НЬ 31%, эр. 3 800 000, цв. показатель 0,4, л. 8200; э. 2%, п. 2%, с. 55%, лимф. 30%, мон. 11%.
31/VIII. Ходит; чувствует еебя хорошо.
НЬ 42%, эр. 4120 000, цв. показатель 0,4, л. 7600; эр. 9%, п. 2%, с. 48%, лимф. 36%, мон. 5%.
4/IX. На общей диете. Окреп.
НЬ 43%, эр. 4 250 000, цв. показатель 0,5, л. 8200; э. 5%, п. 4%, с. 53%, лимф. 35%, мон. 3%, 6/IX выписан.
В этом случае в первый день после переливания количество гемоглобина, судя по данным анализов, не увеличилось. Можно думать, однако*
что в действительности увеличение было и, может быть, даже очень значительное. Дело в том, что анализ, сделанный накануне, был произведен или тотчас после остановки кровотечения, или даже при продолжающемся кровотечении. Понятно, что полученная цифра — 29% представляла количество гемоглобина еще не балансированное. Нельзя сомневаться, что если бы с этого момента больной не потерял больше ни одного грамма крови, то через 12—24 часа анализ крови показал бы гораздо меньший процент гемоглобина.
Ведь организм восстанавливает много быстрее жидкую часть крови, и это мы видим на громадном материале больных с внематочной беременностью, у которых первые два-три дня процент гемоглобина продолжает падать. Что эти соображения верны, можно видеть из следующего примера, где трансфузия была сделана через четыре дня после острого кровотечения, а анализ крови до переливания давал цифры гемоглобина, уже установившиеся.
Больная Я., 30 лет, поступила в тяжелом состоянии, с мягким пульсом, после профузного желудочного кровотечения.
Больной были назначены обычные вэ тих случаях мероприятия: лед, морфин подкожно и хлористый кальций в вепу, голод.
27/Х. Сделано переливание 505 мл посмертной крови III (В) группы, консервированной сутки.
Переливание перенесла хорошо, с обычным в таких случаях быстрым улучшением общего состояния. Вечером был незначительный озноб. Температура поднялась до 37,4°.
28/Х. НЬ 62%, эр. 3 800 000, цв. показатель 0,8 л. 7000; vol % Ог = 16,2.
30/Х. Состояние хорошее, ходит.
НЬ 61%, эр. 3 400 000, цв. показатель 0,8, л. 6600; э. 2%, п. 3%, с. 54%, лимф. 39%, мон. 2%.
Вскоре выписалась здоровой.
Мы видим, что в этом случае умеренная доза перелитой посмертной крови дала значительный подъем гемоглобина с 47 сразу до 62°/о. Дозировку в этих двух последних случаях можно считать примерно одинаковой, учитывая, что 95 мл крови уходит на разницу веса самих пациентов.
Приведу еще пример того, что в самый момент кровотечения переливание крови не может дать особо высокого подъема гемоглобина и тут .расчеты приходится делать главным образом на повышение свертываемости крови реципиента.
К нам обратились из терапевтического отделения по поводу одного из их больных, у которого кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки не только возобновилось, но и состояние больного резко ухудшилось.
Дело шло о мужчине средних лет, у которого 22/VIII 1932 г. анализ крови показывал: НЬ 20%, эр. 1390 000, цв. показатель 0,7, л. 15 200; э. 1%, п. 1%, с. 72°/oi, лимф. 24%, мон. 2%.
Я не знаю, каков был состав крови этого больного после нового кровотече- чения 24/VIII. Мы не стали даже определять группы этого больного, так как у нас имелась посмертная кровь универсальной группы 9-суточной консервации. Этой крови ему было перелито только 500 мл. Так как вопрос об операции не ставился, то мы боялись переливать больше этой дозы.
25/VIII. Больному много лучше; немного порозовел. НЬ 28%, эр. 1 670 000, цв. показатель 0,87, л. 8200; э. 0,5°/о, п. 1,5°/о, с. 87%, лимф. 8,5%, мон. 2,5°/а.
Кровотечение не возобновлялось.
Если я выше упоминал, что в настоящее время мы придерживаемся активного лечения острых кровотечений из язв желудка, то главным образом пото?ду, что, раз начавшись, это кровотечение вполне надежно может быть остановлено только оперативным путем. Часто резекцию нельзя было бы делать без чрезмерного риска без переливания до и после операции.

Сама трансфузия, как мы видели, часто помогает остановке кровотечения. Но она не может дать тому полной гарантии. И не раз бывало, что больные умирали, отказавшись от операции, так как переливание крови лишь временно давало улучшение.
У нас в клинике был случай, когда обескровленный до самой крайней степени больной, вопреки уговорам врачей и больных, три раза отказывался от операции. Каждый раз его удавалось спасти переливанием крови. Это повторялось три раза на протяжении одной недели. Когда страшное кровотечение началось в четвертый раз, больной согласился наконец на операцию и мы его взяли было в операционную, чтобы сделать трансфузию и тотчас оперировать. Он умер на операционном столе не только до начала операции, но мы не успели начать самого переливания крови.
Я не привожу никаких подробностей этого случая, так как три раза переливание крови больному делали от живых доноров.
Во всех цитированных выше случаях переливаний посмертной крови можно было контролировать эффект трансфузии только по отношению к данным, имевшимся у каждого больного в самый момент кровотечения или тотчас после него.
Приведу пример, где анализ крови больного был известен точно и этот анализ был сделан незадолго до начала кровотечения.
Больной М., 35 лет. Поступил в тяжелом состоянии по поводу кровавой рвоты и кровавых черных испражнений. У больного имелся анализ крови, сделанный незадолго в диетическом санатории, где он лечился от язвы двенадцатиперстной кишки, которой страдает много лет.
Этот анализ показывал: НЬ 83%, эр. 4 900 000, л. 5500; э. 2%, п. 2%, с. 59%, лимф. 31%, мон. 6%.
Прибыл к нам 3/Х со слабым, частым пульсом, неровным, затрудненным дыханием и субъективными жалобами на недостаток воздуха.
Анализ крови, сделанный при поступлении, показал большую кровопотерю.
НЬ 50%, эр. 2 850 000, л. 11800; п. 7%, с. 75%», лимф. 10%, мон. 8%; vol °/о 02 = 10,7.
В тот же день ему было перелито 670 мл посмертной крови 0(1) группы суточной консервации [сам больной принадлежал тоже к группе 0(1)].
Уже во время переливания больной значительно порозовел и отмечал громадное облегчение дыхания. Его чрезвычайно угнетенная психика сразу изменилась к лучшему. Через час после переливания был десятиминутный озноб, но без подъема температуры.
4/Х. Общее состояние хорошее; пульс 90, полный; щеки и губы розовые; бодрый.
НЬ 64%, эр. 3 200 000, л. 12 400; э. 1,5%, п. 2%, с. 75%, лимф. 17,5%, мон. 4%; vol % 02 = 14, что составляет подъем кислородного обмена почти на 50%. Моча нормальная.
5/Х. К вечеру возобновилась кровавая рвота; больной сразу вновь ослабел, пульс стал частым. Резкая бледность.
6/Х. Обильный дегтеобразный стул. Больному хуже. Анализ крови показал: НЬ 52%, эр. 2 500 000, л. 11 200; э. 1%', п. 2%, с. 80%, лимф. 15%, мон. 2%.
Так как было ясно, что кровотечение продолжается, но состав крови еще сносный, то больному была предложена              операция.
Под местной анестезией я сделал              ему резекцию              желудка по поводу боль
шой каллезной язвы, пенетрировавшей в головку поджелудочной железы. На препарате в дне язвы был виден большой зияющий артериальный сосуд. После операции влито 2000 мл физиологического раствора под кожу.
Гладкое послеоперационное течение. Выписан в хорошем состоянии на 15-й день.
Можно думать, что в этом случае переливание, кроме улучшения общего состояния и состава крови, повысило также и свертываемость. Это дало временную остановку кровотечения. Но так как разрушенный сосуд в дне язвы был очень большого калибра,              то              через два дня              тромб ие
выдержал поднявшегося кровяного              давления              и              кровотечение              возобно
вилось. Его удалось окончательно остановить оперативным путем.

Особый интерес может представить случай, где одному и тому же больному переливание крови было сделано два раза, причем один раз это была кровь живого донора, а второй раз — кровь трупа.
В.              35 лет принят в Институт имени Склифосовского 18/X 1931 г. с острым малокровием после обильного кровавого стула. Очень бледен, пульс плохой. Одышка. Желудочные кровотечения у этого больного бывали и раньше. В этот раз кровавая рвота началась три дня назад и ему тогда же был сделан анализ крови, в котором мы увидели 15/Х. НЬ 30°/о, эр. 1800 000, л. 4400; э. 1 %, п. 5%, с. 58%, лимф. 32%, мон. 4%.
Анализ крови в день поступления дал:              НЬ              22%, эр. 1400 000, л. 2200;
vol °/о 02 = 5,5.
Посмертной крови II (А) группы у нас в этот момент не было и ввиду явных указаний на продолжавшееся кровотечение шприцем Жюбэ больному было перелито 300 мл крови живого донора. После переливания:              гемоглобина              26%;
vol °/о Ог = 9,2.
Так как больной все же оставался очень бледным и слабым, то 21/Х мы перелили ему еще 610 мл посмертной крови, консервированной двое суток. Реакции на переливание опять не было никакой. Заметно порозовел. Общее состояние сразу улучшилось. 22/Х НЬ 43%, эр. 2 500 000, л. 3000; vol % 02=Ю,7.
Так как промежуток времени между переливанием донорской и посмертной крови в этом случае был очень короткий, нельзя было делать сравнительной оценки этих трансфузий. Между тем вопрос этот представлялся интересным, несмотря на то, что в экспериментальной части мы на собаках провели сравнительную оценку газообмена при живой и посмертной крови.
Поэтому мы намеренно предприняли новую серию переливаний крови от живых доноров, чтобы для оценки иметь уже абсолютные цифры объема удерживаемого перелитой кровью кислорода.
Вот один пример из этой серии.
А., 22 лет. Желудочные явления в течение года. 22/XII 1931 г. поступает к нам в клинику по поводу острого желудочного кровотечения.
Резкая бледность: пульс слабый, частый.
НЬ 26%, эр. 1850 000, л. 10 000; э. 0°/о, п. 3%, с. 64%, лимф. 29%, мон. 4%; vol % 02=7,3.
23/XII. Перелито 500 мл от донора II (А) группы.
Через час озноб; подъем температуры до 37,3°.
24/XII. Заметно порозовел; самочувствие хорошее.
27/ХИ. НЬ 35%, эр. 2 630 000, л. 4500; э. 6%, п. 5%, с. 48%, лимф. 29%; мон. 12%; vol % 02=Ю,6.
Мы видим, что у весьма сильно обескровленного больного, там, где трансфузия всегда дает особенно благоприятный эффект и резкий подъем всех гематологических показателей, дыхательная функция крови не дала при переливании крови живого донора результатов лучших, чем переливания консервированной крови трупов.
Мы могли убедиться в этом на всей серии контрольных переливаний, обследованных на газообмен по Баркрофту.
3., 28 лет. Поступил 8/IX 1932 г. в состоянии острейшей анемии на почве желудочного кровотечения.
В 1921 г. в другом городе оперирован по поводу язвы желудка. Так как сквозь брюшную стенку легко пальпировалась очень болезненная опухоль тотчас выше пупка, то нетрудно было предположить послеоперационную пептическую язву на месте гастроэнтероанастомоза. Больного, разумеется, предстояло оперировать, но у него было 11% гемоглобина. 10/IX. Утром перелито 500 мл посмертной крови III (В) группы, 3-суточной консервации. Вечером в тот же день анализ крови дал: НЬ 15%, эр. 0 810 000, цв. показатель 0,9; л. 6200; э. 0%, п. 3,5%, с. 67%, лимф. 27,5%, мон. 2%-
11/IX. Кровотечение прекратилось. Самочувствие улучшилось.
НЬ 19%, эр. 1040 000, цв. показатель 0,9, л. 3000; э. 0%, п. 17%, с. 62%, лимф. 17%, мон. 4%.

13/IX. Перелито еще 500 мл той же крови и тотчас же начата операция. Местная анестезия брюшной стенки. Спланхникусанестезия по Брауну. Громадная пептическая язва на месте заднего гастроэнтероанастомоза. Приводящая петля достаточная, чтобы мобилизовать кусочек ее брыжейки, но сама петля расширена и утолщена раза в три по сравнению с отводящей. Но хуже всего то, что язва охватила ствол a. colicae и пенетрировала в толстую кишку, хотя еще и не было между нею и язвой свища. Пришлось резецировать желудок, анастомоз и толстую кишку и закончить операцию по способу Пеан-Бильрот I, положить анастомоз между отрезками толстой и тонкой кишки конец в конец. Операция вся выполнена под местной анестезией, хотя продолжалась 2 часа 5 минут.
По окончании операции на операционном столе больному было влито еще 600 мл той же посмертной крови. И операцию и эти два новых переливания перенес отлично. В тот же вечер анализ крови дал:              НЬ 28%- эр. 1 940 000, цв. по
казатель 0,7, л. 9000; э. 1°/о, п. 0%, с. 68°/о, лимф. 25%, мон. 6%.
15/IX. Больной совершенно спокоен, ни на что не жалуется; живот мягкий, пульс отличный, температура нормальна. НЬ 30%, эр. 2 120 000, цв. показатель 0,7, л. 19 400; э. 0°/о, п. 16,5%, с. 76,5%, лимф. 6%, мон. 1%.
16/IX. Общее состояние хорошее. Живот мягкий. Температура нормальная. НЬ 28%, эр. 1 920 000, цв. показатель 0,7, л. 15 800; э. 0%, п. 19%, с. 72%, лимф. 6,5%, мон. 2,5%.
18/IX. Сидит в кровати. Ест; аппетит хороший. НЬ 30°/», эр. 1 900 000, цв. показатель 0,78, л. 9400; э. 1%, п. 2%, с. 73%, лимф. 22%, мон. 2%.
23/IX. НЬ 27%, эр. 1840 000, цв. показатель 0,75, л. 15 000; э. 1%, п. 4%, с. 83%, лимф. 7%, мон. 5%.
28/IX. Больной ходит; аппетит хороший, стул нормальный. Большие отеки ног. НЬ 29%, эр. 2 020 000, цв. показатель 0,7, л. 10 600; э. 3%, п. 2%, с. 78%, лимф. 12%, мон. 5%.
4/Х. Самочувствие и общее состояние хорошее, но отеки ног стали больше и появился небольшой асцит. НЬ 28%, эр. 2 240 000, цв. показатель 0,6, л. 13 000.
10/Х. Асцит увеличивается. Больной переведен в терапевтическое отделение. НЬ 34%, эр. 2 890 000, цв. показатель 0,6, л. 15 300; э. 1%, п. 9%, с. 76%, лимф. 7%, мон. 7%.
Вряд ли можно сомневаться, что только благодаря переливанию крови больной смог легко перенести столь большую операцию благополучно. Анемия у него была с голь глубока п сам больной был так ослаблен, что для достаточной поддержки его потребовалась громадная доза в 1600 мл крови. Такое количество крови взять от живого донора нельзя, а смешивать большие порции от двух или даже трех доноров с кровью реципиента всегда нежелательно и даже иногда опасно.
В отчетных данных Института имени Склифосовского среди более тысячи больных, оперированных по поводу острых желудочных кровотечений за годы 1928—1953, имелось много примеров удачных резекций у больных, бывших почти в агональном состоянии вследствие огромной кровопотери. Зато было также немало случаев летальных исходов, когда, вопреки настойчивым увещеваниям врачей, больные упорно отказывались от операции.
Причины отказов могут быть троякие: или это страх больного перед любой операцией, или предубежденность против хирургии у них основывается на неудаче операций у кого-либо из родственников или знакомых с язвенной болезнью, или, наконец, причиной недоверия является внушение терапевтов, что операции только ухудшают судьбу язвенных больных, тогда как желудочное кровотечение обязательно останавливается самостоятельно, а потому оно жизни не угрожает.
Насколько подобное убеждение справедливо, мы уже писали выше, а вспомнить об этом пришлось еще раз в связи с нижеследующей исто- рпей болезни.

регал нашего больного от обращения к хирургам, вопреки постоянным рецидивам болей и осложнений, несмотря на многолетние строгие ulcus-cur и неоднократные поездки в Железноводск.
Больной был доставлен в Институт имени Склифосовского машиной скорой помощи с места службы, где он потерял сознание после обильной рвоты кровью. В приемном отделении он уже разговаривал и выразил неудовольствие, узнав, что он находится в Институте имени Склифосовского. Он решительно заявил, что ни в коем случае не согласится оперироваться, ибо эпизоды с бурными кровавыми рвотами в прошлом с ним случались дважды и оба раза закончились благополучно благодаря строгой диете.
К вечеру обильная рвота кровью повторилась и опять она сопровождалась обмороком. Дежурный врач сделал вливание 200 мл посмертной крови, что быстро восстановило пульс, который не прощупывался во время коллапса. Анализ крови показал: гемоглобина 33%, эритроцитов 2 600 ООО. Под утро снова коллапс, холодный пот и продолжительная потеря сознания. Снова влито 200 мл посмертной крови.
В 10 часов утра я нашел больного в неважном виде: очень бледен, сонлив, пульс свыше ста, давление 85/45 мм. Анализ крови: гемоглобина 24%, эритроцитов 2 000 000.
Так как еще не закончились первые сутки с начала кровотечения, то шансы на благополучный исход операции были хорошие, и я твердо высказался за необходимость вмешательства; последовал решительный отказ больного.
Многие из посетивших его в тот день консультантов тоже высказались за' срочную операцию, отказ больного был категорический, основанный на счастливом исходе прежних кровотечений.
Двое суток прошли спокойно; стул, имевший место дважды, состоял сплошь из дегтеобразных масс. Анализ крови к исходу третьих суток дал 19°/о гемоглобина, эритроцитов 1 750 000.
Меня вызвали часа в три ночи, ибо по сообщению дежурного хирурга больной агонировал. Я застал его в полной прострации, без пульса, предельно бледного, с похолодавшими конечностями, глаза были полуоткрыты, зрачки непод вижны, anus парализован и сквозь него непроизвольно вытекали дегтеобразные массы, дыхание прерывистое, явно чейн-стоксова типа. Вливание 250 мл крови опять быстро вернуло больного к сознанию. И первые его слова были: «Только н^ делайте операцию».
Утром мы известили жену больного и его сослуживцев, что положение крайне тревожно, что у больного сейчас 12% гемоглобина и что новое кровотечение он безусловно не переживет. А потому, как ни опасна теперь операция, в ней единственная надежда на спасение больного. И вот соединенными просьбами жены и товарищей удалось добиться его согласия на операцию, к каковой решено приступить немедленно.
Имелось два литра той самой посмертной крови, которую ему переливали уже три раза в предыдущие дни; но трансфузию не начали, пока не будут лигированы главные сосуды.
Операция производилась под местной анестезией 0,5°/о раствором новокаина. Было найдено, что гигантская язва пенетрирует в головку поджелудочной железы, причем дистальная ее половина расположена целиком в двенадцатиперстной кишке, а проксимальная — в задней стенке желудка. Форма ниши была овальная, с продольным диаметром 2,5 см, а поперечным 3 — 3,25 см, глубина ее казалась 1—1,5 см, но она вначале была укрыта сгустками.
Острым путем выделена язва, мобилизован желудок.
Огромная язва лежала совершенно открытой. Внутренность ее была заполнена плотно лежавшими кровяными сгустками алого цвета.
Я стал удалять ватным тупфером кровяной сгусток, заполнявший кратер, действуя очень осторожно, боясь возобновить кровотечение из арродированного сосуда, но вдруг могучий фонтан крови.ударил мне в лицо. Опытный ассистент пальцем прижал артериальное отверстие внутри язвы и тем прекратил кровотечение.
Обкалывать сосуд приходилось в глубине ниши, под своим пальцем, через дно язвы хрящевой плотности, рискуя сломать иглу и потерять ее внутри поджелудочной железы. Сами лигатуры приходилось завязывать вплотную к мощной струе крови, бьющей из отверстия в a. pancreatico-duodenalis. Только после наложения четвертой обкалывающей лигатуры кровотечение было остановлено полностью. Но к этому времени и больной был на самом краю гибели.
После начала кровотечения больной чрезвычайно быстро потерял сознание, пришел в себя лишь когда ему влили по крайней мере 500 мл крови.
Дуоденальная культя ушита по способу улитки, быстро закончена резекция желудка. К концу операции влито 1350 мл крови. Больной заметно порозовел и
был в сознании. Он думал, что перед тем заенул, не подозревая опасности, коей он только что избежал. Вечером, в кровати, ему влили оставшиеся 650 мл той же посмертной крови, после чего гемоглобин достиг 30% (рив. 116).
Трудно учесть, сколько крови потерял больной в этой катастрофе. Я полагаю, что от начала кровотечения и до окончательной лигатуры всего вытекло не более 250—350 мл. Но ведь операция начата у больного, имевшего лишь 12% гемоглобина, а следовательно, и общий объем его крови был чрезвычайно резко снижен. Тогда дополнительная потеря стакана крови в течение 3—5 минут могла повести не только к глубокому обмороку, но даже к смерти больного. Но потеря



сознания наступила с такой быстротой, что за этот срок больной успел потерять не более 75—100 мл крови. Это позволяет сделать вывод, что коллапс развивается не только как следствие уже наступившей нехватки крови, но и как очень чувствительный, спасительный рефлекс при самом начале бурной кровопотери. Механизм этот проявлял свое безотказное действие с самого начала, давая спасительные коллапсы тогда, когда уровень гемоглобина был еще сносным. И мы видим, что этот изумительный автоматический рефлекс самозащиты пе ослабел у больного, находящегося в полной прострации. Получалось впечатление, что чем опаснее была ситуация, тем живее, т. е. быстрее, включался рефлекторный коллапс, тем бдительнее охранял он остаток жизни, чутко реагируя на самое начало новой кровопотери.
Второе заключение относится к судьбе больного в зависимости от характера эрозий сосуда. В данном случае был боковой дефект артериальной магистрали; отверстие было овальное, размером 1X1,5 мм. Ясно, что каждый раз, когда вследствие спасительного коллапса кровяное давление падало очень низко, то кровяные сгустки успевали организовать довольно прочную наружную заплату, которая удерживалась на месте благодаря подрытым краям самой язвы. Но в артерии кровообращение сохранялось, а потому как только желудочный сок переваривал спасительный сгусток, новое кровотечение было совершенно неизбежно. Тогда повторный коллапс и хорошая свертываемость крови могли снова способствовать организации наружного тромба. И так будет продолжаться до неизбежного фатального исхода, ибо при боковой эрозии не наступает тромбоза внутри самого сосуда.
При концевой эрозии больной умер бы от первого кровотечения или под наружным сгустком тромб оформился бы и внутри артерии, ибо кровообращение в ней остановилось. Этот тромб может, конечно, выскочить, если повысить кровяное давление или вследствие раннего переваривания его снаружи желудочным соком. Тем вероятнее, что при вторичной закупорке тромб сформируется прочно и кровотечение прекратится окончательно.
На третьи сутки после операции за два приема больному было влито еще 1000 мл посмертной крови и он покинул клинику через две недели здоровым* с гемоглобином около 50°/о. Былое недоверие к хирургии сменилось обратными чувствами.

• *

*

В хирургии профузных желудочных кровотечений проблема переливаний крови занимает совершенно особое место. Роль трансфузии при этом столь значительна, что по существу она всецело определяет собой возможность экстренных операций. И если благодаря методу капельных трансфузий или повторным массивным переливаниям удалось наново переработать всю проблему хирургии острых желудочных кровотечений, то, с другой стороны, сама эта тема послужила одним из главных стимулов к разработке вопроса о консервировании крови, и в частности посмертной крови.
В самом деле, когда после экспериментов В. Н. Шамова мы решили испробовать переливания посмертной крови на людях, то ни в каких других операциях, производимых по экстренным, жизненным показаниям, заботы о немедленной достаточной трансфузии крови не напоминали нам пак часто и так настойчиво про идею использования посмертной крови. Значение трансфузий в борьбе с травматическим шоком в те годы не было еще выявлено. При острейших анемиях на почве внематочных беременностей и вследствие разрывов селезенки мы всегда с полным успехом пользовались реинфузией излившейся крови. Только тяжелые разрывы, печени и повреждения брыжейки, сопутствующие кишечные повреждения — требовали столь же настоятельно немедленных переливаний крови, подобно внутренним желудочным кровотечениям. Зато если тяжелая брюшная травма с большой геморрагией является не столь частой казуистикой, то поступление больных с профузными желудочно-дуоденальными кровотечениями в Институт скорой помощи было всегда делом обыкновенным.
И, вспоминая то далекое время, когда надо было решаться на первый опыт переливания посмертной крови человеку, я помню, что ничто так не побуждало меня идти на риск, как наша беспомощность при гибели больных от повторной кровавой рвоты. А когда первые удачные случаи были проведены и метод апробирован, то вопрос о консервации посмертной крови выдвинулся сам собой.

• 0

*
Дискуссия по вопросам лечения острых желудочных кровотечений развернулась особенно горячо в 1930—1940 годы, когда очень авторитетные специалисты, казалось, непримиримо разошлись во взглядах. И таких крайних позиций оказалось четыре. Финстерер в Вене и Гордон Тейлор в Лондоне решительно высказывались за ранние операции; Мейлен- грахт в Копенгагене предлагал лечить усиленной дробной диетой в самый разгар кровотечений, уверяя, что обильным питанием не только лучше всего сохраняются силы, потребные для борьбы с острой анемией, но что наполнение желудка едой создает необходимый покой последнему (sic!) и связывает переваривающие ферменты, спасая образовавшийся тромб.
В ту же пору, в 1935 г. Марриот и Кэквик описали капельный метод переливания крови и предлагали восполнять потери крови все новыми и новыми трансфузиями, осуществляющимися без резких подъемов кро вяного давления. Они считали, что таким способом можно восполнить любую кровопотерю и спокойно дождаться прочного тромбирования эродированного сосуда.
Наконец, крупные лондонские терапевты Херст и Райль, а вслед за ними Кальк в Берлине выступили с решительным протестом против всех новшеств и отстаивали «классическую» консервативную тактику при острых желудочных кровотечениях, т. е. покой — голод — лед — морфин. Особенно горячо высказывались англичане, заявив, что вся дискуссия но
обоснована, ибо де опасность желудочных кровотечений для жизни ничтожна и выражается цифрой, безусловно меньше одного процента. Поэтому ни революционная теория Мейленграхта, ни героические трансфузии Марриота и Кэквика не нужны, ибо при общепринятом лечении голоданием, льдом и покоем остановка кровотечения обеспечена, а приемом препаратов железа внутрь (ferrum reductum) можно систематически по дышать уровень гемоглобина на 1% в сутки. Что касается хирургических вмешательств в разгар кровотечений, то они столь же опасны сами по себе, сколь не нужны, ибо больные все выздоравливают при строгом консервативном режиме.
Таковы были крайние мнения; каждое из них нашло немало сторонников во всех странах»
В мою задачу не входит разбирать и критиковать эти высказывания во всех подробностях. Однако для того чтобы найти правильное место для трансфузий крови, необходимо ответить цитированным авторам по главным пунктам.
Херсту, Райлю и Кальку тогда же вскоре ответил Б л э к ф о р д, приведший три параллельных статистики смертности от желудочных кровотечений, собранных одновременно в городе Сиэтле (штат Вашингтон). Ёлэкфорд подтверждает, что если взять пропорцию смертных исходов от желудочных кровотечений к числу всех обращений с язвенной болезнью в поликлиники, то процент летальности окажется столь же ничтожным, как и по впечатлениям лондонских терапевтов. Зато по официальной статистике смертности города Сиэтла ежегодное число смертей от желудочных кровотечений довольно внушительно. Если же Блэкфорд берет смертность среди поступивших в его больничное отделение но поводу желудочных геморрагий, то здесь летальность выразилась грозной цифрой 37%..
Но дабы несколько охладить оптимизм и самоуверенность лондонских терапевтов, не обязательно цитировать им точные статистические итоги полумиллионного города Сиэтла на тихоокеанском побережье близ канадской границы. Им можно бы указать на данные по соседству, в Глазго, где д-р Скотт дал очень интересный анализ 49 аутопсий, когда прижизненный диагноз смерти от желудочных кровотечений уточнялся тем еще, что стремились исключить также рак и болезни крови.
Итак, невозможно успокаиваться, воображая, что при желудочных кровотечениях риск смерти невелик. Нам приходилось неоднократно сигнализировать об этом и московским терапевтам, среди коих многие тоже занимали слишком оптимистическую позицию. Меня, разумеется, не могли переубедить успокаивающие уверения, например, проф. P. A. Jly- рия, который утверждал, что смерть больного от желудочного кровотечения это такая трагедия, что ее забыть невозможно, а между тем он с тру дом вспоминает немногие, буквально единичные примеры за всю свою многолетнюю практику. Уже в те годы я мог бы сослаться не на один десяток смертей от желудочных кровотечений, имевших место в Институте имени Склифосовского. По данным И. Б. Розанова, за 20 лет в патологоанатомическом отделении Института имени Склифосовского сделано 400 аутопсий, где причиной смерти значится острое малокровие вследствие тяжелых желудочно-дуоденальных кровотечений. Мудрено ли, что мы были вынуждены давно отказаться от выжидательной тактики и пытаться оперировать этих больных в разные сроки от начала кровотечения и при различных степенях анемии.
Бросая ретроспективный взгляд, мы должны разбить наш 20-летний опыт на три периода, когда накапливавшийся отчетный материал приводил нас к неодинаковым выводам. При этом первейшую роль играли
трансфузии крови, больше всего определявшие нашу решимость активно вмешиваться даже в случаях наиболее отчаянного риска.
В первый период мы различали три группы операций по степени остроты кровотечений и срокам самого вмешательства. Сюда входили прежде всего операции в межуточной стадии, т. е. с остановившимся кровотечением, но очень глубокой анемией. Эти больные оперировались, как «холодные», но так как очень многие из них перенесли перед тем громадные кровопотери, то немедленно после операции, или даже во время нее производились трансфузии крови, соответствовавшие глубине анемии.
Вторая, важнейшая, группа состояла из больных, оперированных в разгар