Больной уже около трех лет лечился то в одной, то в другой терапевтической клинике, но не только не добился улучшения, а и согласованного диагноза достигнуть не удалось.
Это был юрист 45 лет. Ассистент пропедевтической клиники, где больной лежал уже в третий раз, заявил, что пациент настолько знает подробности своей болезни, а вместе с тем так детально изучил вопросы гематологии, прочитав множество специальных руководств и монографий, что сам доложит мне все необходимое, притом с умением профессионального оратора.
Больной не стал вдаваться в дискуссию о характере самой болезни, поскольку ни бесконечные анализы и пробы, ни многочисленные консилиумы специалистов не уяснили этого в течение трех лет. Но если в течение 27г лет систематические кишечные кровотечения трактовались как следствие только болезни крови, то шесть месяцев назад рентгеновское просвечивание позволило, наконец, установить дуоденальную язву. С тех пор этот диагноз был подтвержден еще двумя рентгенологами в различных учреждениях.
Итак, если находка эта не меняла дела в отношении основной болезни крови, т. е. причины кровоточивости, зато она точно показывала источник кровотечения и позволяла ставить вопрос о хирургическом вмешательстве, дабы сразу и окончательно ликвидировать кишечные кровотечения. Мысль об операции возникла у больного самостоятельно.
При встрече со мной он не скрыл, что, помимо логических соображений, в пользу операции говорили два недавних примера очень удачных операций при профузных язвенных кровотечениях, касающиеся его знакомого и родственника. «Конечно, — сказал он, — я не рассчитываю, что операция сможет сколько-нибудь повлиять на характер и течение болезни крови, суть которой непонятна и кроется в каких-то конституциональных и индивидуальных ненормальностях организма. Я даже готов думать, что, не находя выхода через язву двенадцатиперстной кишки, кровь будет искать другие ворота». Увы, ни он, ни я, ни терапевты не подумали в то время о том Месте кровоизлияния, которое окажется для него роковым.
«Зато, — продолжал наш пациент, — помимо логических соображений, диктующих решительные меры против язвы, к активному вмешательству меня толкает горькая нужда и почти безвыходное положение. В самом деле, единственное поистине благодетельное средство, коим я располагал, были трансфузии кровп; ужасное состояние нехватки воздуха моментально исчезало после переливания стакана крови. Это было главным абсолютно надежным резервом, который не давал впасть в полное отчаяние. И вот если за три года 27 трансфузий крови давали неизменные облегчения, то при этом неоднократно приходилось искать вены препаровкой и лигировать их после венесекций. Таким образом, я давно уже потерял все поверхностные вены на обеих руках, обеих голенях, а за последний год поиски какой-нибудь вены на тыле кисти или стопы составляют форменное мучение. Что же будет еще через год, если не ликвидировать источник кровотечения, благо он точно найден. По существу я почти в безвыходном положении».
Все это было вполне логично и возражать было нечего. Каков окажется конечный исход операции, загадывать было трудно; при неясности основной болезни надо было готовиться к любым неожиданностям. Но и без операции положение больного было критическим: без трансфузий он жить не мог, а поиски вены раз о,т разу становились все безнадежней. Вот почему больной, хорошо продумав ситуацию, решил пойти на риск и сказал, что он просил меня на консультацию не столько для обсуждения показаний к операции, каковую и он сам и жена его считают единственным выходом, а чтобы взвесить противопоказания, если таковые будут представлены. Но и в этом отношении наш очень интеллигентный больной продумал и предусмотрел следующий план. Он говорил: «Цикличность кровопотерь и регенераций установилась весьма строгая. После каждой геморрагии гемоглобин начинает медленно, но неуклонно нарастать. Начиная с 36% гемоглобина я чувствую себя вполне сносно, а при 40% даже отлично. Зато как только уровень гемоглобина приблизится к 45% или превысит эту цифру, я жду кровотечения со дня на день и оно появляется неминуемо.
Что касается до нижних уровней гемоглобина, то если он не падает ниже 25%, то аноксия переносима и можно терпеливо ждать несколько дней, пока уровень гемоглобина повысится еще на 2—3%. Беда, когда потеря крови создает анемию ниже 25% гемоглобина, тогда нехватка воздуха сказывается заметно и чувствуется в соответствии с нехваткой буквально каждого процента. А начиная с 22°/о и ниже субъективное состояние делается настолько невыносимым, что без переливания крови обойтись никак невозможно, и я считаю положительно не часы, а минуты, когда отыщут вену для трансфузии».
Выслушав это, я должен был согласиться со всеми мотивами и принят!)
план, выработанный им самим.
Все так и выполнили, но, к сожалению, несмотря на самую бережную транспортировку в автомобиле, переезд повлек за собой кровотечение через несколько часов после прибытия в институт. Операцию пришлось отложить до лучшего момента. Но так как через двое суток гемоглобин упал до 25% и больной испытывал определенную нехватку воздуха, то пришлось прибегнуть к трансфузии.
Имея больного в клинике и будучи поэтому всегда готовы к экстренной операции, мы рискнули перелить больному не 250 мл как обычно ему делали, а 450 мл посмертной крови. Б. С. Розанов тоненькой иглой сразу попал в еще заметную вену тыла кисти и блестяще влил эту порцию крови без реакции (рис. 117).
Вынужденная отсрочка операции дала возможность еще раз проверить наличие язвы путем рентгеновского просвечивания. Рентгеноскопия, проведенная С. В. Ивановой-Подобед, показала, что хотя в данный момент нинта не определя-
Рис. 117.
лась ни в одной позиции, а местное давление оставалось безболезненным, тем не менее деформация луковицы была настолько стойкой и значительной, что невозможно было отрицать наличие хронической язвы в стадии рубцевания.
Это подтвердилось и при операции. На резекционном препарате, кроме небольшой эрозии слизистой, на медиальной стенке имелись 3—4 места отчетливых старых втяжений, соответствовавших прежним зарубцевавшимся изъязвлениям Тут же, на операционном столе, сделана трансфузия 900 мл посмертной крови одноименной I (0) группы. Больной, оперированный под местной анестезией и внимательно прислушивавшийся ко всему происходившему, не скрывал своей радости как вследствие полной безболезненности сделанной операции, так и в связи с фактом полного удаления самой язвы, каковую он пожелал видеть тотчас же. Но окончательно поднялось его настроение в связи с трансфузией почти литра крови, что подняло гемоглобин с 40 до 56°/о.
Катастрофа случилась на шестые сутки, совершенно неожиданно. Часа два больной жаловался на умеренную головную боль, а потом отказался от обеда. Затем незаметно потерял сознание, а вызванный дежурный врач обнаружил резкую анизокоршо и полную правостороннюю гемиплегию. Тотчас сделано кровопускание. Лед на левую височную область. Четверо суток состояние оставалось без перемен: полная гемиплегия с участием лицевого нерва; но пульс удовлетворительный и дыхание ровное. На 5-й день после инсульта, т. е. на 10-й день после операции, начались бульбарные явления, к которым вскоре присоединился отек легких.
Аутопсия. Хорошо сформировавшаяся гематома, величиной с кулак, буквально выскочила после вскрытия над ней твердой мозговой оболочки и обнажила под собой глубокое мозговое вдавление в районе левой прецентральной борозды. В брюшной полости все в полном порядке.