Прободения пищевода проглоченными инородными телами, а также инструментальные повреждения при попытках извлечения застрявших в нем костей и зубных протезов относятся к числу очень серьезных осложнений. При них жизни пострадавших угрожают три главных опасности, ползучий септический медиастинит, фатальное кровотечение вследствие аррозии крупных сосудов шеи и, наконец, остеомиелит шейных позвонков» Последнее осложнение случается сравнительно редко, появляется поздно и о нем здесь говорить некстати, хотя наряду с главным мероприятием — гипсовым корсетом — трансфузии настолько улучшают общее состояние, что повторные, настойчивые переливания крови могут занять не послед
нее место в лечении таких больных. Из двух первых осложнений трудно сказать, которое хуже и более опасно. Мы научились так широко вскрывать околопищеводную клетчатку (если нужно, то с обеих сторон), что дренирование ее обеспечивается достаточно, а это гарантирует от дальнейшего безудержного распространения флегмоны в глубину. Таким образом, казалось, создаются условия для секвестрации медиастинальной клетчатки и постепенного заживления полости путем заполнения грануляциями.
Так и получается в счастливых случаях. Но, к сожалению, почти в половине летальных исходов причиной гибели больных является не острый сепсис, а профузное кровотечение вследствие аррозии больших шейных сосудов. В какой мере действительны сами по себе мероприятия по дренированию гнилостного очага, можно судить лучше всего по тому факту, что даже при прободениях в нижней трети пищевода возможно излечение обширной флегмоны средостения путем тампонады н дренажей через брюшную полость.
Эта смелая мысль была впервые осуществлена с полным успехом Б. С. Розановым, который широко раскрыл заднее средостение через сагиттальную диафрагмотомию и вывел марлевые тампоны и резиновые дренажи сквозь поддиафрагмальное пространство и эпигастриум. С тех пор сам Борис Сергеевич спас уже пятерых из шести таких обреченных; по одному-два удачных наблюдения имели также Д. А. Арапов. П. О. Андросов и я. И так как в той ,зоне нет больших сосудов, кроме толстостенной аорты, то ни в одном из этих случаев не было осложнений вторичным кровотечением. Увы, совсем иначе обстоит дело с верхней половиной пищевода. Тут от самой глотки до дуги аорты пищевод лежит почти вплотную к сонным артериям и яремным венам, а хирургу по пути к предпозвоночной клетчатке приходится пересекать и лигировать обе пары щитовидных сосудов, культи которых останутся лежать в гнойной полости. И вот, через много дней после вскрытия флегмоны, когда температурная кривая начала успокаиваться, раневое отделяемое стало менее ихорозным и обильным, когда уже несколько фасциальных секвестров благополучно отошли, а больного усиленно откармливали самой калорийной пищей через подвесную гастростомию, повторяю, — когда многим верилось, что для больного уже миновала главная опасность, неожиданно, как всегда, наступало фатальное кровотечение.
Страшная это вещь, — увидеть, что у больного, спокойно лежащего в кровати и доверчиво протягивающего руку для ощупывания пульса, на ваших глазах шейная повязка мгновенно окрашивается кровью и из-под нее, вверх и вниз кровяные потоки быстро текут на сорочку, подушку и простыни. Мне дважды довелось видеть подобную картину во время обхода клиники. И оба раза я жалел, что многочисленные туры 8-сантимет- рового бинта, пропитанного кровью, не позволяют сразу разорвать столь компактные слои повязки, чтобы, открыв рану, постараться иайтп и паль- цами прижать источник кровотечения.
Однако, может быть, быстрейшая переноска больного в перевязочную самими врачами вместе с кроватью, спешное срезывание повязки и ревизия раны не решали собой судьбы пациента, пбо всегда к этому моменту кровотечение уже останавливалось самостоятельно. Больной находился в полуобморочном состоянии, а чаще без сознания; пульс на лучевых артериях отсутствовал и этот быстрый, автоматический коллапс играл роль главного кровоостанавливающего механизма. Оставалось осторожно выбрать свежие кровяные сгустки из широкой гранулирующей раны, столь чисто вымытой от гноя недавним кровяным потоком.
И каждый раз вставал мучительный вопрос: искать ли источник кровотечения немедленно, не ожидая возобновления геморрагии, илй но-
дождать, пока больной несколько оправится и выйдет из глубокого коллапса? Ускорять ли возвращение сознания путем трансфузии крови или совсем не рисковать, повышая кровяное давление, из боязни нового кровотечения?
Приводимая ниже казуистика должна иллюстрировать различные возможности и ситуации. Здесь же в заключение вводных замечаний, скажу, что многочисленный горький опыт нашей клиники (22 случая вторичных кровотечений на первые 5000 инородных тел пищевода, удаленных эзофагоскопией) показал, что, во-первых, начавшиеся вторичные поздние кровотечения, стихнув, почти неминуемо возобновляются в ближайшие дни; во-вторых, попытки предотвратить новое кровотечение перевязкой главных сосудов часто остаются безрезультатными, ибо невозможно с уверенностью решить, какой из сосудов арродирован и на каком уровне; в-третьих, лигатура центрального конца сонной артерии не гарантирует от смертельного кровотечения со стороны периферического отрезка.
В первые десять лет (1928—1938) из десяти оперированных только одного удалось спасти окончательно лигатурой. Но это было время до широкого внедрения сульфамидных препаратов и антибиотиков.
В замечательной диссертации Б. С. Розанова (см. «Труды хирургической клиники Института имени Склифосовского», Медгиз, 1938) весьма убедительно доказано, что самой надежной профилактикой вторичных кровотечений является возможно ранняя операция медиастинотомии. Клинические признаки прободения пищевода многочисленны и весьма характерны; они диктуют немедленную рентгеновскую проверку. При последней нет надобности требовать обязательного затекания жидкого бария в околопищеводную клетчатку, так как в каждом таком случае бывает отчетливо видна межтканевая газовая эмфизема, о распространении которой можно точно судить по фронтальным и профильным снимкам. Но даже умеренное количество газа в околопищеводной клетчатке категорически диктует немедленную операцию. И чем раньше она будет предпринята, тем вернее это остановит действие проникших в ткани микробов и благодаря этому предотвратит разрушение сосудистых стенок.
Во второе десятилетие на вторые 5000 удаленных инородных тел пищевода сквозные травмы пищевода встретились гораздо реже ввиду почти полного исчезновения инструментальных разрывов в руках опытных хирургов. А вторичные кровотечения стали и того реже как вследствие ранних операций, так и, вероятно, благодаря вспомогательному влиянию антибиотиков.
- *
•
Студент, находясь 10/V в учебной экскурсии в 60 км от Москвы, подавился куриной костью. Вопреки настояниям товарищей, он не захотел тотчас же вернуться в Москву, а пробыл в лесу до вечера и лишь под утро вернулся в город. В районной поликлинике он был осмотрен и отпущен домой. Так как улучшения не наступало, то на следующий день больной обратился в другую поликлинику, где хирург, выслушав жалобы, дал ему направление в рентгеновский кабинет. Произведенное просвечивание дало подозрение на присутствие кости в пищеводе ниже уровня яремной вырезки; однако рентгенолог не высказался особенно твердо и рекомендовал завтра (sic!) обратиться в Институт имени Склифосовского. Но вечером больной почувствовал себя настолько плохо, что слег в постель, а когда смерил температуру, то она оказалась 38,6°, что сам больной приписал простуде и гриппу. Утром приглашенный врач выслушал легкие больного, нашел хрипы по задним поверхностям, и, подтвердив диагноз гриппа, рекомендовал дня два пролежать в кровати. Однако к вечеру у больного настолько усилились боли при глотании слюны и жидкой пищи, что у него самого и у товарищей возникло
подозрение, что боли при движении шеей и хриплый голос вызваны, может быть, не гриппом, а куриной костью, которую подозревал рентгенолог. Невзирая на температуру около 39°, двое товарищей привезли больного в Институт имени Склифосовского в 11 часов вечера 13/V. Рентгеновское просвечивание и сделанные снимки не оставляли никаких сомнений в наличии крупной кости на уровне яремной ямки, равно как и в том, что краями кости за трое с лишним суток произведен пролежень с явлениями периэзофагита.
Дежурный хирург Е. Е. Юрасов произвел эзофагоскопию и отлично увидал кость. Он захватил ее острой цапкой, но при попытках извлечения кость не двигалась с места, а цапка срывалась. Еще две попытки сдвинуть кость опять кончились неудачей.
Так как больной устал, то пришлось извлечь эзофагоскоп, а через 15 минут попытка вновь ввести эзофагоскоп, несмотря на вторичную анестезию зева и глотки кокаином, не увенчалась успехом, так как больной вел себя очень беспокойно.
14/V у этого больного температура утром была 38,8°, лейкоцитов 21 ООО при 20°/о палочкоядерных и наличии юных форм. А на шее с левой стороны была видна на глаз припухлость над яремной вырезкой и при пальпации отчетливо ощущалась крепитация воздуха.
На свежей рентгенограмме было отчетливо видно большое количество воздуха слева от пищевода, от уровня инородного тела вверх до подъязычной кости. Эти данные на фоне вышеизложенного анамнеза абсолютно предопределяли необходимость широкого вскрытия околопищеводного пространства; и приступать к этому надо было чем скорее, тем лучше. Но в подобных случаях лучше сначала попытаться удалить инородное тело через эзофагоскоп.
Осмотрев больного, я должен был согласиться с Е. Е. Юрасовым, что лучше сразу начинать наркоз, ибо измученный больной был плохим объектом для местной анестезии.
Введя эзофагоскоп, я сразу обнаружил кость, торчавшую поперек и впившуюся противоположными концами в боковые стенки пищевода. Зная, что она вклинилась очень прочно, я не стал форсировать тракцию за одну цапку, а ввел вторую острую цапку и, захватив кость, стал одной из них тянуть к себе, а другой конец кости отводить вниз, стремясь повернуть кость и высвободить ее концы. После некоторых усилий это удалось, а тогда кость была извлечена вместе с эзофагоскопом.
Вслед за этим, уложив голову больного надлежащим образом, я приступил к широкому обнажению левой половины пищевода. Разрез начат от яремной вырезки и проведен вдоль края ключично-сосковой мышцы почти до уровня подъязычной кости, по пути в глубину пересекая m-lus omohyoideus и обе щитовидные артерии. При этом я старался держаться как можно дальше от сосудистого пучка, который остался полностью укрытым своей клетчаткой.
Вся околопищеводная клетчатка была уже пропитана зловонным гноем и газами; было очевидно, что та же участь постигла и структуру сосудистого влагалища, которое всей медиальной стороной своей лежало в гною. Таким образом, к моменту операции защитный барьер, ограждающий сосудистые магистрали, был уже поражен гнилостной инфекцией и обречен на некроз и расплавление. Какова окажется участь оголенных сосудистых стенок, уверенно загадывать нельзя, но и предпринять с профилактическими целями тоже было нечего.
Разумеется, мы избегали вводить в рану твердые дренажи. Однако отказываться от применения тампонов был о- невозможно, ибо гнойная полость уходила глубоко под грудину и необходимо было предотвратить смыкание краев раны на шее, иначе пропадал смысл самого вмешательства и снова возникла бы угроза распространения медиастинита. Конечно, роль марлевых тампонов сводилась главным образом к тому, чтобы служить пластической распоркой, ибо гигроскопические свойства их исчерпывались в ближайшие часы после введения в рану. Поэтому в случаях путридных флегмон с глубокими полостями мы охотно пользуемся бальзамическими свойствами дегтярных эмульсий Вишневского.
На следующий день после операции больному сменили лишь наружные слои повязки. Мы намеревались еще сутки не вынимать тампонов, но к этому побудило неожиданное обстоятельство: при глотании воды жидкость стала выливаться из раны на шее. При смене тампонов внутренность раны не показала ничего особенного; вся ее поверхность состояла из грязноватых серо-зеленых налетов со многими клочьями фасциальных и клеточных некротических обрывков. Гноя было мало, ибо он отчасти ушел с тампонами, отчасти же смылся протекавшей в рану выпитой жидкостью. Раздвинув края раны, я просил больного сделать глоток слюны и увидел, что в самой глубине на уровне рукоятки грудины в момент глотания из скрытого отверстия в рану выделился воздух, а затем пенистая слюна. Дабы не заливать рану выпитой жидкостью, пришлось накладывать подвесную гастростомию, на что больной сразу дал согласие.
В ближайшие дни все протекало хорошо, температура снизилась до 37,5— 37,7° лейкоцитоз тоже шел неуклонно к норме, самочувствие и настроение больного заметно улучшались. Что касается самой раны, то в верхней половине, вдоль всей шеи, она очистилась совершенно через полторы недели и здесь она была покрыта розовыми, довольно пышными грануляциями; нижняя половина раневой полости, особенно под ключицей и позади грудины, все еще оставалась покрытой многими участками некротической клетчатки, которая прочно держалась.
Беда случилась поздно вечером 25/V на 11-е сутки после операции. Больной спокойно лежал в постели, когда началось кровотечение. Через десять минут, когда больного подали в операционную, он был почти мертвым: пульс отсутствовал не только на лучевых артериях, но он еле прощупывался даже под пупартовой связкой. Больной был в глубоком коллапсе, совершенно без сознания, с редким, прерывистым дыханием.
/з/у iigt;/vi6/v 15/у гб/v 17/у зо/у Jf/У f/vt г/ю */// 5/vgt; 5/я
Рис. 125.
Когда сняли повязку, то увидели, что кровотечение уже остановилось, но кровопотеря была так велика, что дежурные хирурги решили влить больному хотя бы немного крови. Медленно в течение 20 мину г ему ввели 200 мл посмертной крови, после чего появился слабенький пульс на лучевой артерии и начало возвращаться сознание. Тампоны все были вытеснены кровью наружу. Новых тампонов туда не поставили, закрыв рану лишь снаружи.
26/V утром я увидел больного, лежавшего как восковое изваяние; бледность была поистине мертвенная, губы и уши синюшны. Анализ крови показал гемоглобина 20°/о, эритроцитов 1 750 000. Так как неделю назад больной имел гемоглобина 67°/о и 4 425 000 эритроцитов, то можно думать, что в несколько минут вчерашнего кровотечения он потерял не менее двух литров. Я ожидал, что истинная цифра снижения гемоглобина окажется еще более значительной и просил повторить анализ вечером. Данные оказались такими: гемоглобина 17%, эритроцитов 1 550 000. Тогда я распорядился очень медленно перелить 500 мл крови, а утром, до моего прихода, повторить такую же трансфузию.
Эти две трансфузии подняли гемоглобин до 32%, и как общий еид больного, так и его самочувствие сразу значительно улучшились. Его усиленно кормили через гастростому, но делать еще одну трансфузию я все же боялся.
Так продолжалось до 30/V, когда днем, опять совершенно неожиданно, кровь хлынула сильной струей из-под повязки. И этот раз больной впал в обморочное состояние очень быстро, задолго до того, как позвали врачей, а самого его перенесли на операционный стол.
Я подошел к моменту, когда ему уже перелили 250 мл крови, что дало еле ощутимый, нитевидный пульс на лучевой артерии. Но сознание больного еще не возвращалось. Я решил смело ревизовать рану, приготовившись к обкалыванию и лигатуре сонной артерии, если только удастся увидеть место аррозии. Мы развели наружные края раны над ключицей, выше, на шее, рана уже прочно сомкнулась. А здесь, в районе яремной вырезки грудины, имелась глубокая полость, внутри которой равномерно пульсировали все стенки от прилежавших со всех сторон крупнейших артериальных стволов и самой дуги аорты. Хотя я довольно энергично протер эту полость марлей, как бы провоцируя только что стихшее кровотечение, таковое не возобновилось, а форсировать еще я больше не решился.
На следующий день больной имел лишь 12°/о гемоглобина и 950 000 эритроцитов. Подобная анемия была сама по себе угрожающей и требовала скорейших спасательных трансфузий. Вливание 900 мл крови подняло гемоглобина до 18%;
но через три дня больной мне показался настолько ослабленным, что можно было опасаться, как бы нехватка защитных ресурсов не повлияла на обострение инфекции в ране, что могло явиться причиной нового кровотечения. Поэтому 4/VI больному медленно перелили еще 500 мл той же самой посмертной крови, что и в предыдущий раз. Эффект был очень хороший, и состояние больного заметно поправилось; гемоглобин поднялся до 26%, эритроциты до 3 300 000 Весь день 5/VI больной провел в отличном настроении, старательно питался через трубку. Ночь на 6/VI тоже прошла спокойно; он спал крепко. По-видимому, он и умер среди сна: утром соседние больные услышали, как потоки крови стекают с кровати на пол (рпс. 125).
На аутопсии эррозия сонной артерии найдена как раз против места отверстия в стенке пищевода, почти совершенно зажившего.
Вряд ли можно думать о прямой травме артериальной стенки самой костью при попытках извлечения последней. Ведь первое кровотечение появилось толька на одиннадцатый день после операции. Можно скорее допустить, что именно здесь инфекция и секвестрация сосудистого влагалища протекали сугубо бурно и ли- тический процесс клетчатки перешел на стенку артерий.
- *
*
Женщина 60 лет была привезена в Институт имени Склифосовского из Калуги, где больная обратилась за врачебной помощью только на третий день после того, как подавилась мясной костью. На первом осмотре уже отмечалась резкая болезненность шеи при наружном давлении, и ввиду вероятия тяжелых осложнений местные врачи сочли лучшим спешно препроводить больную в Москву.
На рентгеновском снимке, произведенном в момент поступления больной, мясная кость довольно крупных размеров была видна даже без контраста. Но хотя при ощупывании шеи болезненность была очень живая, особенно слева, тем не менее ни на фронтальной, ни на профильной рентгенограмме газовой эмфиземы не отмечалось.
При эзофагоскопии я обнаружил плоскую говяжью кость, стоявшую ребром во фронтальной плоскости на 18 см от зубного края. Захватить ее цапкой было- очень удобно, но попытки извлечь крепко фиксированную кость натолкнулись на громадные трудности: своими боковыми ребрами (как потом оказалось, с острыми зазубренными краями) она так прочно впилась в слизистую на обеих сторонах пищевода, что видно было, как сдвигается вместе с костью вся стенка пищевода. После ряда безуспешных тракций пришлось второй острой цапкой попытаться вращательными движениями высвободить края кости один за другим. В конце концов кость была извлечена, но сопутствующая травма была так значительна, что, вероятно, правильно было бы немедленно обнажить пищеводную стенку снаружи, до того как к этому вынудят клинические симптомы надрыва. И я безусловно решился бы на это, если бы дело касалось одной определенной стороны. Но так как травма слизистой была на обеих сторонах, то создавался риск раскрыть околопищеводную клетчатку не на той стороне, где окажется повреждение; вскрывать же шею на обеих сторонах в целях одной профилактики я не решился, предпочитая выждать хотя несколько часов, наблюдая за развитием или стиханием местных явлений и делая повторный рентгеновский контроль. Через десять часов после извлечения кости, помимо высокой температуры и возросшего до 22 000 лейкоцитоза, появилась крепитация на шее слева, а рентгенограмма подтвердила наличие воздуха вдоль левой стенки пищевода. Несмотря на самые настойчивые требования и убеждения с нашей стороны, больная решительно отказалась от операции. На шею был наложен согревающий компресс из буровской жидкости и, разумеется, больной не давали пить через рот; жидкость ей вводили капельными клизмами и дважды в сутки глюкозу внутривенно.
Через IV2 суток больная согласилась на операцию. При операции обнаружено громадное гнойное скопление, занимавшее обширный район слева от пищевода. Вверх флегмона доходила до угла нижней челюсти, книзу распространялась ниже уровня ключицы. Мне удалось сразу увидеть небольшое отверстие в пищеводной стенке и после введения тампонов мы тотчас же сделали гастростомию.
Послеоперационное течение было довольно спокойным несмотря на то, что и с правой стороны травма костью не прошла даром. Но там дело ограничилось локализованным инфильтратом, который медленно, но неизменно рассасывался.
Профузное кровотечение началось неожиданно, на девятый день после операции. Заметив сильные потоки крови из-под повязки на шее, больная громко закричала, другие больные бегом побежали звать на помощь врачей. Хотя ее переправили на операционный стол через четыре-пять минут, а в операционной случайно оказались врачи и сестры, приготовившиеся было начинать операцию другому больному и смогшие немедленно заняться остановкой кровотечения, последнее прекратилось самостоятельно ввиду глубочайшего коллапса больной. Хи-
рурги раздвинули края раны и выбрали сгустки из глубины ее, но кровотечения не последовало и нигде нельзя было найти места, которое по своему внешнему виду могло быть сочтено за точку аррозии. Рану выполнили тампонами, укрыли слегка давящей плотной повязкой и больную после вливания 200 мл крови отправили на койку. Больная была мертвенно бледна, без сознания и без пулься на лучевых артериях. Ночь прошла благополучно. Утром анализ крови показал гемоглобина 27% и эритроцитов 2 100 000 вместо 78°/о гемоглобина и 4 750 000 эритроцитов, бывших за день до кровотечения.
Мы не решались повторять трансфузию, несмотря на то, что вечером анализ крови показал лишь 24% гемоглобина. Но когда на следующее утро кровяные показатели снизились до 20°/о гемоглобина и 1850 000 эритроцитов, то пришлось решиться на медленную трансфузию 450 мл крови. К сожалению, это переливание повысило гемоглобин лишь незначительно, а потому через день ей было влито еще 420 мл посмертной крови того же донора; это подняло цифры до 31% гемоглобина и 3 050 000 эритроцитов (рис. 126).
j/f */gt; н/х ю/х 17/а /в/х rs/z/тг го/t гг/л гз/х
Рис. 126.
Больная стала выглядеть несколько лучше и совершенно успокоилась, уверенная в скором выздоровлении. Закончились пятеро суток от момента первого кровотечения. Но в тот же вечер повторилось столь страшное кровотечение, что больная осталась жива лишь благодаря действительно чудесному, безотказному и быстрому рефлексу-коллапсу, который в самый критический момент дает такое падение кровяного давления, что вытекание прекращается и успевает сформироваться спасительный сгусток.
Когда больную вернули из операционной, где, как и в первый раз, источник кровотечения хирурги не смогли найти, то после согревания больной и трансфузии 200 мл крови к ней вернулось сознание, но пульс на лучевых артериях продолжал отсутствовать. Гемоглобин был 17%. Но утренний анализ показал гемоглобина лишь 14%, и состояние больной мне показалось настолько угрожающим, что надо было вмешиваться, иначе она умрет. Но переливать кровь в достаточных дозах можно было только после надежной остановки кровотечения. А так как на этот раз операционная сестра и двое дежурных врачей категорически утвержда-. ли, что в момент начавшейся геморрагии они все отчетливо слышали журчащие, пульсирующие шумы крови под повязкой, то нельзя было сомневаться, что арро- дирована сонная артерия. Ее я и решил перевязать.
Под самым легким эфирным наркозом больная заснула почти сразу, и я лигировал сонную артерию в нижнем углу раны, отыскав ее под грануляциям» по пульсации и стараясь как можно меньше препаровать ткани, дабы не обнажать яремной вены. Перед началом операции больной влили 450 мл крови, а тотчас после нее еще 750 мл той же посмертной крови. На следующий день гемоглобин был 29%, но больная выглядела очень слабой, а грануляции в ране были бледноваты и слегка отечны. А когда через день гемоглобин снизился до 25°/о, то я распорядился влить больной еще 500 мл крови. Это было сделано, а через шесть часов после трансфузии у больной возникло новое кровотечение из раны, ’ и она умерла буквально в несколько минут.
На секции найдено: общая сонная артерия лигирована полностью, а в верхнем углу раны, близ деления ствола, имеется аррозия с отверстием в 1—1,25 мм в диаметре. Кровотечение шло ретроградно. г