Речь идет не обязательно о трансфузии такой крови, ибо часть ее. которая по бактериологическим тестам окажется признанной негодной для переливаний, может быть использована для заготовки стандартных сывороток для производства групповых определений. Темы эти — особые и развитию их будут посвящены отдельные заметки.
По обычной клинической номенклатуре тела могут быть распределены на три группы: безусловно асептические, относительно асептические и явно септические.
Вся первая группа — довольно многочисленная — была использована в течение свыше 20 лет для многотысячных переливаний посмертной крови в Институте имени Склифосовского. Результаты были блестя
щие и целому ряду неоспоримых преимуществ нашего метода посвящены все предыдущие главы этой книги. Не задерживаясь на подробностях отбора асептических трупов, скажем только, что, помимо того, что в этих случаях исключалась возможность инфекции, будь то активной или латентной, подавляющее число из них относилось к внезапным, быстрым смертям, без продолжительной агонии. Практически это были случает острого паралича сердца при стенокардии, острые инфаркты миокарда, апоплексии мозга, случаи удушения, смертельные электротравмы, закрытые черепные травмы с переломом основания черепа.
amp;1Я лечения диабетической комы, уремии, эклампсии, гипертонии и др. производятся лечебные кровопускания и выпущенная кровь вполне успешно переливается реципиентам. Метод этот был предложен С. И. Спасокукоцким и назван использованием «утильной» крови. Он был подхвачен многими советскими хирургами (В. Н. Гусев, Д. М. Дроздов, Держа- вец, Кукель, Капица, Покровская и др.), которые пользовались переливаниями такой крови с полным успехом.
Совершенно естественно встает вопрос: если «утильная» кровь, взятая при жизни в малых дозах (200—300 и 500 мл), успешно используется для трансфузий, то почему же не воспользоваться всей кровью таких больных в случаях их смерти?
Мы полагаем, что действительно этот контингент может явиться весьма существенным и довольно регулярным источником для заготовки посмертной крови, и то, что до сих пор мы сами не воспользовались им у себя в Институте имени Склифосовского, — готовы принять как большое упущение.
Учтем, между прочим, то обстоятельство, что все терапевтические кровопускания обычно производятся на высоте острого припадка, будь та эклампсии, уремии и т. д., следовательно, можно ожидать, что кровь эта максимально насыщена токсинами. И действительно, при эклампсии многие исследователи путем введения животным сыворотки крови эклампти- чек могли наблюдать токсические явления (Покровская); больше того, как показали Морозова и Альбегова, токсины эти стойки и сохраняются, не* ослабевая при хранении такой сыворотки, до двух месяцев, будучи способны у беременных животных воспроизводить довольно тяжелую картину отравления, напоминающую эклампсию.
Что касается биохимических сдвигов в крови экламптичек, то на этот счет данные расходятся. В то время как С. И. Спасокукоцкий и К. К. Скробанский, признавая факт токсикоза и относя последний к плаценте как источнику ядовитых веществ, тем не менее не отмечают ни азотемических, ни хлоремических сдвигов. Покровская находила повышение остаточного азота, молочной кислоты и других продуктов метаболизма. Тем интереснее, что и последний автор, обладающий наибольшим опытом в трансфузии крови экламптичек (около 50 случаев), совершенно не* наблюдал вредных реакций.
Еще более интересную аргументацию приводит С. И. Спасокукоцкий в защиту безвредности уремической крови. Он писал, что уремики, вообще говоря, относительно здоровые люди, а тяжесть их состояния вызывается перегрузкой их крови шлаками, вполне привычными для всех людей, и кои (шлаки) будут легко и быстро выделены деятельностью здоровых почек реципиента. Это безусловно логично, а порядочный клинический опыт многих советских авторов (в том числе у Державца свыше 30, а у В. Н. Гусева даже 60 случаев) показал полнейшее отсутствие каких либо вредных последствий переливания крови уремиков. Да и неоднократно предпринимавшиеся опыты на животных (А. И. Сорокина на собаках, Капица и П. Н. Веселкин на кроликах) с перевязкой мочеточников или

даже удалением почек показали, что кровь таких животных, будучи перелита другим, не вызывает у последних изменений: ни пульса, ни давления, ни дыхательного ритма.
Кровь экламптичек содержит исключительно высокое количество полового гормона: до 5000 мышиных единиц по сравнению с 1500—2500 в выворотке нормально беременных; равным образом и пролан — гормон задней доли гипофиза — содержится в этой крови в очень повышенной дозе. Это делает кровь экламптичек особо полезной для переливаний при тяжелых септических процессах, не заживающих ранах и резких степенях истощения.
Кровь уремиков, по наблюдениям Капицы и П. Н. Веселкина, обладает поразительным гемостатическим свойством, повышая свертываемость крови с 2—3 минут до нескольких секунд, и такое повышение свертываемости держалось в крови реципиентов до двух суток после трансфузии. Ясный гемостатический эффект бывает от введения даже относительно малых доз крови уремиков (1 мл на 1 кг). Наконец, путем фракционного испытания отдельно плазмы и эритроцитной массы установлено, что тромбопластический эффект связан с переливанием не плазмы, а клеточных элементов. Изложенные наблюдения Капицы и П. Н. Веселкина делают чрезвычайно желательным использование крови уремиков для лечения профузных желудочных или маточных кровотечений.
Таким образом, сам по себе факт болезни не только не является абсолютным препятствием к использованию крови для переливания, но иногда, в некоторых отношениях, кровь больных и умирающих людей может обладать особыми специфическими положительными качествами.
Нельзя не подчеркнуть принципиальной важности такого заключения. Не говоря уже про то, что вывод этот теснейшим образом переплетается с проблемой иммунотрансфузий — темой самостоятельной и захватывающего интереса ], оба эти вопроса создают четкую предпосылку к тому, чтобы не только не отвергать возможности переливаний крови от больных людей или специально иммунизированных доноров, но с максимальной выгодой использовать такие возможности. Отсюда прямой логический вывод об использовании трупной крови для изготовления специфических лечебных сывороток. Здесь же необходимо остановиться не том обстоятельстве, что в отличие от случаев внезапных смертей тела умерших при длительной агонии имеют две особенности: во-первых, кровь их лишена способности аутофибринолиза, т. е., свернувшись в отсутствие стабилизатора, не развернется и останется в сгустке; во-вторых, при медленно наступающей смерти повышается риск заражения самой крови, будь то из болезненных очагов или даже из кишечника. Первая из этих особенностей не создает затруднений, ибо таково же свойство крови и всех здоровых: с ним борются с помощью вполне надежных стабилизаторов, будь то лимоннокислый натрий, синантрин и т. п. Второе обстоятельство, т. е. риск заражения крови из очагов болезни или неасептических органов в курсе длительной агонии, представляется соображением самой первостепенной важности, ибо в этом случае кровь становится абсолютно непригодной и опасной для переливания.
  • *

*
Стерильность трупной крови определяется целым рядом факторов. Таковы в первую очередь наличие или отсутствие гнойного или инфекци-

онного очага. Далее продолжительность агонии, сроки взятия крови и температура, в которой находилось тело. Два последних фактора в значительной мере могут регулироваться: труп можно охладить мешками, а со взятием крови долго не мешкать. Оба первых фактора остаются вне нашего воздействия и вопрос в том, насколько неизбежно заражение крови из очагов болезни, с одной стороны, и насколько медленная агония способна повести к инфицированию крови из относительно здоровых, но неасептических органов, как легкие и кишечник, — с другой.
Вопросами асептичности крови в разных отделах тела, в различные сроки хранения и при разной температуре занимался М. X. Костюков. Его исследования и явились начальной фазой для последующих экспериментов В. Н. Шамова с переливанием трупной крови на собаках. Опьиы М. X. Костюкова показали, до какой степени стерильность крови зависит от времени, истекшего с момента смерти, и температуры, при которой хранился труп. Достаточно назвать такие данные, что при температуре около 0° органы трупа остаются стерильными иногда до 12 суток, тогда как при температуре 18° уже через 24 часа стерильными оставались лишь кости и костный мозг.
Разумеется, влияние срока и температуры должны сказаться еще в большей степени на возможности инфекции посмертной крови при наличии в теле активных или латентных инфекционных очагов. Вопрос лишь в том, являются ли такие инфекционные патологические очаги большей угрозой для заражения посмертной крови, чем такие постоянные и крупные образования, переполненные гнилостным содержимым, как толстые кишки, которые в относительно асептических телах, умерших от травмы или от стенокардии, не причиняют заражения крови в течение многих часов после смерти.
Нет логических оснований для того, чтобы после смерти из наличных очагов инфекции заражение совершалось быстрей и более постоянно, чем инфекция портальной крови из толстого кишечника. Напротив, можно полагать, что любой инфекционный очаг, не вызвавший бактериемии при жизни, окружен более или менее прочной капсулой и лейкоцитарным, фибринозным, наконец, рубцовым валом, образующим барьер против легкого распространения инфекционных возбудителей по всему организму. Словом, нет причин думать, что инфекция, локализованная при жизни, генерализуется после смерти, что микробы, удерживавшиеся в фокусе инфекции и не наводнявшие собой кровяного тока, проникнут в сосудистое русло после того, как прекратится само кровообращение.
Изложенных соображений достаточно, чтобы на основе их подвергнуть критическому пересмотру то установившееся мнение, что любая случайная находка какого бы то ни было инфекционного очага в трупе при производстве аутопсии тем самым автоматически требует браковки и уничтожения полученной крови.
Каждый хирург отлично знает, что никакими v строгостями асептики немыслимо уберечь операционную рану от попадания в нее микробов из воздуха. В каждой операционной пробы с чашками Петри, открытыми на время более или мене продолжительной операции, дают обязательно имплантацию микроорганизмов. Несмотря на это тысячи операций, считающихся асептическими, почти неизменно заканчиваются вполне благополучно, несмотря на неизбежность так называемой воздушной инфекции.
Здесь не место распространяться на тему о роли и пределах защитных сил организма и всевозможных факторах борьбы с проникающей в рану инфекцией. Заметим только, что если мы допускаем некоторую аналогию между инфекцией посмертной крови и инфицированием чистых опера

ционных ран, то мы ни на минуту не упускаем из виду и важных принципиальных отличий, как, например, то, что живой организм способен вести борьбу с проникшими микробами, менять и наращивать средства самозащиты, тогда как посмертная кровь является средой стабильной, которая если и обладает некоторыми бактерицидными свойствами, то их она может только тратить, а не приобретать, а тем более наращивать.
Зато для задержания размножения микробов в консервируемой крови существует такой исключительно могущественный фактор, как охлаждение, каковой в хирургической ране может быть использован лишь в весьма ограниченной степени и то не столько с целью антисептической, сколько с гемостатической.
Именно фактор охлаждения способен, может быть, коренным образом перестроить всю проблему использования сомнительной в отношении стерильности крови. Разумеется, я имею в виду не случаи септических состояний с выраженной обильной бактериемией, а лишь те, при которых собранная кровь дает рост в термостате, не дает ни малейшего гемолиза, ни помутнения отстойной плазмы, ни тем более признаков роста микробов. Почти не может быть сомнения, что переливание такой крови пройдет абсолютно без реакции, если групповая и белковая совместимость в достаточной мере обеспечены. Если заживление ран при так называемых чистых операциях наступает почти всякий раз не только вопреки неизбежному попаданию в них микробов, но даже несмотря на присутствие мертвых инородных тел, каковыми являются швы, лигатуры и культи перевязанных сосудов, то почти не может быть сомнения, что, помимо защитных сил организма и малой вирулентности проникающих из воздуха микроорганизмов, существенное значение имеет малое количество попавших туда микробных клеток.
Мы стараемся не строить больших надежд на самостоятельную бактерицидную способность крови in vitro, считая, что сила самозащиты ее в посуде или очень невелика, или вовсе иллюзорна. Сохранность же крови от загнивания обусловливается малым числом проникших микробов, а главное низкой температурой ледника.
  • *

*
Переходим к последнему фактору — обработке посмертной крови сульфамидными препаратами и антибиотиками. Мы очень многого ожидаем от этой дополнительной возможности и притом не по одним теоретическим соображениям, а на основе уже довольно большого многолетнего опыта.
Почти с самого начала Великой Отечественной войны, в осенние месяцы 1941 г., мы стали систематически пользоваться растворами белого стрептоцида для вымывания остатков посмертной крови. С тех пор многие сотни таких наблюдений показали полную целесообразность и большую продуктивность метода. Вместе с тем с первых же месяцев ясно выявилось, что стрептоцидная кровь реже гемолизируется, чем порции той же самой крови, полученные самотеком, т. е. без стрептоцида. Больших, вполне убедительных подсчетов мы не успели тогда сделать. Однако заведовавшая лабораторией крови Института Ю. Н. Тарасевич — выдающийся бактериолог, высказывала свои впечатления очень твердо, а именно, что отсутствие гемолиза в той крови, где контрольные порции цельной той же крови дали некоторые признаки гемолиза, следует, вероятно, отнести за счет бактериостатического действия сульфаниламида. Я вполне разделяю это мнение.

Далее выявилось, что при вымывании остаточной крови из резервных депо теряется очень значительная часть растворенного стрептоцида, а именно если предельная растворимость белого стрептоцида при 37° не превышает 0,8% (а при комнатной температуре только 0,4%), то содержание его в вымывной крови оказалось только 0,08 % — потеря огромная. Мы заинтересовались вопросом, какие ткани и органы трупа особо жадно поглощают сульфаниламид из вводимого в артерии раствора, и смогли показать, что больше всего стрептоцида поглощают ткани легкого.
Дабы не терять сульфаниламид, мы предпочли вымывание крови из трупа делать обычным физиологическим раствором поваренной соли, а белый стрептоцид добавлять в банки с кровью из расчета 0,7% (больше не растворяется даже в подогретой крови). Стрептоцид стерилизовался в стеклянных пробирках в автоклаве. Но можно ли спорить, что с точки зрения бактериологических гарантий такое всыпание стрептоцида из пробирки в банку с кровью является приемом сомнительным? Тем интереснее, что уже многолетний опыт, охватывающий многие сотни литров крови и не одну тысячу переливаний ее, не только оправдал полностью такое добавление стрептоцида к консервируемой посмертной крови, но несомненно подтвердил ее преимущества. Сама кровь надежнее и дольше консервируется, а при переливании ее мы одновременно производим и химиотерапию, что очень часто окажется показанным либо с лечебными, либо с профилактическими целями.
Я не располагаю в данное время отчетными данными, чтобы с помощью цифр иллюстрировать достоинства стрептоцидной крови в смысле ее стабильности и лечебного эффекта, но об этом скажет Е. Г. Цуринова в своей докторской диссертации. И этот опыт, и вполне уверенные выводы из него позволяют надеяться, что те же самые растворы стрептоцида окажутся весьма подходящим средством для вымывания крови из неасептических трупов. Это не значит, что нет лучших растворов для этой цели. Наоборот, мы считаем, что поиски в этом направлении вполне уместны. Я не предугадываю окончательного выбора средства для вымывания и консервации не вполне асептической трупной крови. Может быть, окажется лучше избрать сульфадиазин как более растворимый; или выявятся сочетания двух-трех сульфамидных препаратов, действенных против полиинфекции крови. Наконец, возможно, что наилучшие данные дадут растворы антибиотиков одних или в сочетании с сульфамидными препаратами. Вопрос решит опыт. Но что я считаю долгом особо подчеркнуть в числе свойств сульфаниламида, так это, во-первых, что он абсолютно не тормозит главной функции эритроцитов — свойства и способности газообмена. Это проверено прямыми опытами измерения vol% Оо по Баркрофту стрептоцидной крови с контролем той же самой крови, но без стрептоцида. Во-вторых, надо помнить, что сульфаниламид не убивает микробов, а только останавливает их способность размножаться; :gt;то необходимо твердо помнить и не строить излишних надежд на полное бактерицидное действие препарата.
Таким образом, при консервации в леднике стрептоцидной крови размножение микробов, могущих находиться в «сомнительной» крови, будет вдвойне остановлено: действием холода и присутствием стрептоцида; но ни то, ни другое не убивает микробов окончательно, а следовательно, полностью остается вопрос о допустимости переливания такой крови. Вопрос должен решиться высевом пробы такой крови на чашки Петри, т. е. количеством микробных клеток.
Следует также помнить, что и антибиотики, как грамицидин, пенициллин и стрептомицин, суть тоже лишь бактериостатические, а не бактерицидные средства.

Обширные и всесторонние проверочные исследования смогут вполне точно указать границы, до которых можно расширить использование посмертной крови.
Использование крови, остающейся совершенно без признаков гемолиза и роста микробов на холоду, вероятно, допустимо вопреки росту микробов в пробе в термостате, но при отсутствии роста или единичных колониях при высевах этой крови в чашки Петри.
Наконец, еще большую гарантию дает использование одной лишь эритроцитной массы после дву- или даже троекратных промываний сомнительной крови растворами стрептоцида. Почти наверное удается отмыть такую кровь повторным введением раствора стрептоцида, центрифугированием и сливанием раствора. Остающаяся драгоценная масса эритроцитов может быть перелита с гетерогенной сывороткой, казеиновым заменителем, глюкозой и т. п. Все токсины также полностью уйдут с промывным раствором.
  • *

*
И вот на пороге третьего десятилетия существования метода мне кажется, что перспективы эти огромны и что в больших городах посмертная кровь сможет не только вытеснить надобность в донорской крови почти полностью, но что, может быть, развитие этой проблемы позволит испытать совершенно новый метод серотерапии (лечения сыворотками4*, используя для этого плазму посмертной крови людей.
Но само собой разумеется заинтересовать и привлечь к активному участию врачей удастся тем легче и вернее, чем более заманчивыми будут рисоваться перспективы развития самой проблемы, т. е. чем шире и чем реальнее окажется возможным практическое использование посмертной крови.