Трудно найти слова, чтобы создать представление о переживаниях хирурга, когда на его глазах при перевязке больного, в глубине гноящейся раны неожиданно хлынет настолько сильный поток крови, что положительно теряется надежда, что удастся благополучно справиться с таким кровотечением.
Мне выпало на долю дважды испытать такие несчастья. Но как ни ужасны были пережитые минуты отчаянной борьбы для остановки кровотечений, оба раза можно было утешиться тем, что случилось это не в момент нахождения больных на перевязочном столе на глазах врачей а в кровати, особенно ночью, то вне всякого сомнения оба они погибли бы в течение 3—5 минут, причем ни сестры, ни соседи-больные не скоро бы это и заметили.
Другим утешением оба раза было то, что благодаря постоянным запасам посмертной крови можно было приступить к обильным трансфузиям без всякого промедления, причем не требовалось тратить время да испытание совместимости каждой новой порции крови, ибо почти всегда, даже самые объемистые переливания проводились кровью одного и того же трупа. И само сознание нашей вооруженности и подготовленности для экстренных и почти неограниченных трансфузий крови вносило уж если не успокоение, то хоть некоторое хладнокровие, столь необходимое в любых критических обстоятельствах.
- *
*
В ноябре 1934 г. в Институт имени Склифосовского машиной скорой помощи поздпо ночью была доставлена больная с диагнозом заворота сигмовидной кишки. Это была довольно тучная женщина 54 лет.
На первый взгляд вышеназванный диагноз мог казаться правильным, ибо больная периодически громко стонала от сильных схваток в животе, а последний был предельно раздут, асимметричен, причем сквозь дряблую брюшную степку отчетливо контурировались колена чрезвычайно растянутой сигмовидной кишки. Однако расспрос больной дал указания, что явления кишечной непроходимости у нее развились не внезапно, а постепенно, а мысль о раковой обтурании прямой кишки находила косвенное подтверждение в том, что даже при искусственном ночном освещении легко было заметить резкую анемию кожи и слизистых. Произведенный анализ крови показал нормальное содержание хлоридов (480 мг%), слегка повышенный лейкоцитоз (8700) без сдвига в формуле и отчетливо выраженное снижение количества эритроцитов: число их было 3 200 000; гемоглобина 42%.
Еще в приемном отделении сифонными клизмами удалось добиться отхождения газов настолько, хотя объем живота не уменьшился, но значительно ослабло прежнее напряжение.
Через полчаса, предварительно впрыснув дважды питуитрин, снова сделали клизму. Снова отошли сначала газы, а затем начался жидкий стул, который продолжался до утра, то меньшими, то громадными количествами. На следующий день живот уменьшился наполовину и можно было дать слабительное. В течение следующих трех суток слабительными и встречными клизмами толстый кишечник был настолько очищен от давнишних фекальных скоплений, что можно было сделать ректоскопию. При этом сразу обнаружена на расстоянии 12 см от ануса большая распадающая карцинома с центром на задней стенке и охватывающая циркулярно почти 3/4 окружности кишки.
Вагинальное исследование позволяло предполагать, что одним своим краем опухоль интимно спаяна с маткой.
В смысле операбильности случай представлялся сомнительным, ибо, помимо вышеуказанной связи опухоли с маткой, еще более вероятным казалось прора- стание рака в предкрестцовую фасцию, так как ни продольной, ни боковой сме- щаемости получить не удавалось. Настойчиво собранный анамнез позволял считать, что больная страдает уже около года. Решающее значение должны бы иметь подозрения на метастазы в печени. Однако последняя лишь немного выступала ниже реберной дуги, а край и доступная пальпации поверхность были мягки и гладки. Двукратными переливаниями по 450 мл с двухдневными промежутками гемоглобин удалось поднять до 51%, а число эритроцитов до 3 650 000. Перелива-
лась посмертная кровь соименной группы III(В), причем в первый раз не было ни малейшей реакции, а при второй трансфузии отмечен умеренный озноб в течение 5—6 минут и подъем температуры до 38,3°.
18/XI под спинальной анестезией произведена операция типа Кэню. Опухоль прочно фиксировалась на вогнутой поверхности крестца, а интимное спаяние ее с маткой понуждало вместе с прямой кишкой удалить en Ыос и матку с придатками.
Тазовая брюшина сшита без натяжения и она надежно отгородила всю брюшную полость от опустевшего таза. Сигмовидная кишка выведена слева через маленький разрез сквозь косые мышцы, а срединный разрез зашит наглухо в три слоя. Тотчас после этого промежностным путем удалена вся прямая кишка вместе с задней стенкой влагалища и сводами. Мышечное кровотечение из тазового дна было, как обычно, довольно значительным; оно остановлено большей частью лигатурами, частично же стихло под давлением широкого тампона Мику- лича, введенного для заполнения малого таза.
Одновременно с началом промежностного момента операции была начата трансфузия крови, каковой до перенесения больной в кровать было влито 750 мл без реакции. Это была та же самая кровь*, что использовалась при первых двух перелиманиях. ^
Послеоперационный период протекал довольно тяжело, произвольное мочеиспускание восстановилось только на четвертый день.
На восьмой день после операции тампон Микулича был удален относительно легко.
На 11-й день после операции раневая поверхность очистилась почти полностью.
И в момент, когда вполне удовлетворенный осмотром раны я было приступил к заведению рыхлых тампонов, внезапно с левой стороны из-под брюшинной складки хлынул поток крови, который мгновенно залил всю заднюю поверхность Т)аны и, наполнив крестцовую впадину до края у копчика, стал бурно переливаться отсюда, вытекая наружу.
Марлевыми тампонами я быстро выхлестнул кровь из крестцовой впадины, но она почти моментально опять заполнилась. Видно было, что кровь льется слева, причем центральная часть потока соответствовала месту деления общей подвздошной артерии там, где расположен перекрест с мочеточником. Кропотечение было очень сильное, но, конечно, кровоточила не артерия, а вена; об этом можно было судить и по цвету крови, и по характеру кровотечения. Это не был фонтан, бьющий острой дальней струей, с отчетливым, незабываемым свистящим шумом[23]; это был клокочущий, бурлящий, обширный поток, вытекавший каскадами из-под нависавшей брюшинной складки и разливавшийся темной широкой полосой, стекая по боковой поверхности таза. Достаточно мне было войти рукой в полость таза и прижать пальцем кровяной поток у места его выхода из-под брюшинного синуса, как дальнейшее вытекание крови прекратилось. Тогда явилась возможность, не отпуская пальца, хоть сколько-нибудь обдумать создавшееся положение и вырешить вопрос, как лучше всего справиться с бедой.
Тотчас же сестра была послана в лабораторию посмертной крови за большой порцией соименной или универсальной группы. Тем временем мне надели стерильную перчатку на свободную руку, после чего я попытался этой рукой перехватить придавленное место. К сожалению, на этот раз мне почему-то не удалось сразу зажать место аррозии, и это повело к очень значительной кровопотере. В результате у больной наступил коллапс и глубокий обморок; пульс на лучевой артерии исчез, но на сонных артериях прощупывался, будучи около 120.
Тем временем подоспели врачи, кровь для вливаний и операционная сестра с бельем и инструментами.
Прежде чем решаться на чревосечение, я решил испробавать тампонаду снаружи.
Уже начали трансфузию крови; подведя правой рукой конец тампона к самому месту, где три средних пальца левой руки придавливали кровоточащее место, я одним коротким рывком подсунул конец тампона под свои пальцы, а ими тут же накрыл и придавил тампон. Последний пропитался кровью сразу, но дальнейшего кровотечения не последовало. Я продержал давление пальцами минуты три, а затем ввел остальные тампоны.
Больная была оставлена на перевязочном столе в течение двух часов для наблюдения за повязкой, после чего ее осторожно переложили в поданную подогретую кровать. За это время ей было влито 1200 мл посмертной крови, считая эту дозу вполне умеренной, ибо больная потеряла собственной крови не меньше, а вероятно, больше этого количества. К тому же, поскольку кровотечение было венозное, не было оснований бояться повышения артериального давления,
Через два дня сменили несколько поверхностных тампонов и только на пятый день была произведена полная смена опорных тампонов. Оба глубоких тампона у места кровотечения хорошо лежали на своем месте. Теперь мы предпочли покрыть их настоящим тампоном Микулича, дабы через день менять внутренние тампоны, не трогая как можно дольше самый мешок. Но последний не прирастал к грануляциям и при второй смене тампонов был удален за ненадобностью. А еще через два дня, на десятые сутки после кровотечения, самостоятельно отошли и оба тампона, лежавших у самого места аррозии. За эти дни больная получила еще две трансфузии посмертной крови по 400 мл, оба раза без реакции и с хорошим эффектом. Дальнейшее выздоровление быле неосложненным. Нарушения кровообращения в левой конечности не наступило.
- *
Второй случай относится также к аррозии подвздошных сосудов и опять слева; но, к сожалению, на этот раз дело не обошлось без тяжелых последствий для соименной конечности.
У второго больного, врача нашего института Г. А., который в 1937 г., в возрасте 38 лет, обратился с жалобой на постоянные боли в левой поясничной области и частые приступы коликообразных болей в животе с отдачей в левый пах и внутреннюю поверхность бедра; при первом же осмотре Д. А. Арапов обнаружил резко увеличенную почку, отчетливую чувствительность по ходу всего левого мочеточника и мутную мочу. На рентгенограмме соответственно почечной лоханке виднелся крупный коралловый камень о четырех длинных рогах, а по ходу мочеточника, на разных уровнях вплоть до самого мочевого пузыря имелось еще три камня различной величины и формы.
При ретроградной пиелографии бромистый раствор отчетливо контуриро- вал не только громадные расширенные чашки и лоханку, но также и весь мочеточник, который был чрезвычайно расширен по всей длине, достигая местами толщины большого пальца. А на фоне этой нежной бромистой полутени виднелись четкие контуры абсолютно непрозрачных для лучей камней самой причудливой формы. Правая почка работала исправно. К сожалению, сделанная пиелография не прошла даром для больного; в тот же вечер был озноб и подъем температуры до 39°, а привычные почечные боли усилились. Температура не снизилась и на следующее утро, а озноб в течение дня повторился дважды. Когда же и вечером температура оказалась около 40°, то стало несомненно, что развивается инфекция имеющегося гидронефроза.
Тогда возник вопрос, стоит ли пассивно наблюдать, как разовьется настоящий калькулезный пионефроз, который все равно придется оперировать и удалять с большим трудом и риском среди многочисленных плотных сращений, или же теперь, сразу, делать нефрэктомию, пока инфекция безусловно не вышла еще за .пределы лоханки и мочеточника. Так как вопрос об удалении почки был все равно предрешен, то мне казалось наиболее логичным не ждать с операцией.
Операция была сделана в экстренном порядке. Под спинальной анестезией почка была легко выделена из большого косого разреза на пояснице, а нижний конец его продлен кпереди до уровня передней верхней ости подвздошной кости, что позволило высвободить мочеточник до самого мочевого пузыря, ибо у самого устья помещался последний камень.
Единственно, что обращало на себя внимание, была совершенно отчетливая отечность периуретральной клетчатки и резкая воспалительная инъекция кровеносных сосудов, отчетливо видных на истонченных стенках расширенного мочеточника. Это заставило усилить меры предосторожности при отсечении и перевязке мочеточника: дистальный конец его был перетянут лигатурой, проксимальный блокирован раздавливающим зажимом, перерезка между ними сделана над отдельным марлевым компрессом, а слизистая культи тотчас смазана крепкой карболовой кислотой.
Первые дни все шло хорошо и казалось можно быть вполне спокойным за конечный успех операции. На вторые сутки мы удалили дренаж.
Но, к сожалению, температура, близкая к норме первые трое суток, начала медленно, но неуклонно подниматься и к концу недели достигла 38,5° утром. Хотя в ране не было никаких признаков нагноения, тем не менее как по температурной кривой, так и по картине крови нельзя было больше сомневаться, что ¦где-то развивается инфекция. Лейкоцитоз возрос до 15 000 и 18 000 на шестой
день, давая резкий сдвиг формулы влево. Мы взяли больного в перевязочную для ревизии глубоких слоев послойно зашитой операционной раны; я предпочел снимать швы, начиная с нижнего угла.
В подкожном слое все было спокойно, а блестящий апоневроз наружной косой мышцы выглядел отлично. И под ним сшитые мышцы были свежи и активно кровоточили при разрывании уже прочной спайки. Зато глубже, под ними, оказалось большое гнойное скопление, занимавшее всю предпузырную область, а отсюда распространявшееся вверх и кнаружи. Гноя оказалось, вероятно, граммов 50—70, но все же очаг представлялся локализованным. Поэтому, стремясь спасти от флегмоны область почечного ложа, мы не стали распускать верхние 2/з сшитого разреза, падеясь, что благодаря широкой тампонаде гнойного очага дальнейшее распространение инфекции остановится.
И действительно температура упала сразу почти до нормы, самочувствие больного улучшилось, а через немного дней при перевязках во многих местах стали отторгаться некротические секвестры клетчатки и фасции, а на месте их начали развиваться яркие., пышные грануляции. Через неделю почти вся рана очистилась, за исключением мест, где клочья омертвевших фасций выходили из-под нависавшей брюшины.
Так было и в роковой день, когда я снова увидел, что отторжения некротических тканей придется ждать еще несколько дней. Вдруг через край раны на ¦стол, а оттуда на пол большим потоком потекла кровь. Я был ошеломлен, ибо сразу понял, что случилось большое несчастье.
Сколько ни пытался я марлей опорожнить и вытереть раневую полость, чтобы увидеть, откуда льется кровь, мне даже это никак не удавалось, ибо бурлило где-то в самой глубине раневого колодца, где не только было темно, но главное вытекающая кровь полностью закрывала собой все подходы. Мне пришлось всей рукой с марлевым тампоном войти в глубину раны, рискуя надорвать брюшину, и пробовать придавить большие сосуды к костям таза.
Все это время больной-врач с ужасом смотрел на то, что с ним происходит, но когда мне удалось сдавить сосуды так, что кровотечение приостановилось, я увидел, что он потерял сознание.
С помощью ассистентов мне стало вполне точно видно то место, откуда бурлил кровяной поток; я смог прижать его концами пальцев левой руки. Затем стал обкалывать около своих левых пальцев, захватывая в стежки прилегавшие ткани довольно глубоко и, конечно, втемную. Мочеточника не было; нисходящая ободочная кишка оставалась выше и прошить ее риска не было. Опаснее всего казалось прошить или целиком перевязать наружную или даже общую подвздошную артерию. Но, думая об этом, я не мыслил себе способа отыскать и контролировать ее до полной остановки кровотечения.
Даже после двух диагональных швов, захвативших в себя много разных тканей и порядочную площадь, сильное кровотечение продолжалось. Зато, потягивая за длинные концы кетгута, можно было хорошо приблизить кровоточащую зону и даже почти прекращать кровотечение. Третья восьмиобразная обвивная лигатура создала полный гемостаз. Что за сосуд давал кровотечение? Была ли это наружная или общая подвздошная вена — ответить невозможно: по своему местоположению аррозия могла оказаться и в той, и в другой. Что же касается целости артериального кровообращения конечности, то судить об этом в тот миг не представлялось возможным потому, что общая колоссальная кровопотеря повергла больного в столь глубокий коллапс, что теперь даже на самых крупных стволах пульс прощупывается едва-едва. Надо было спешно возвращать к жизни больного и временно отказаться от забот об участи ноги.
Трудно составить себе сколько-нибудь точное представление об истинном количестве потерянной крови: ее вытекло много.
Тем не менее начатое переливание крови, как всегда, дало эффект очень быстро, и уже после введения 400 мл больной открыл глаза. После трансфузии 500 мл крови отчетливо появился пульс на обеих лучевых артериях. Разумеется, вливание крови и вдыхание кислорода продолжались. В течение 20 минут ему влили литр крови, после чего переложили в подогретую кровать.
Вечером того же дня анализ крови показал гемоглобина 30% и эритроцитов
- 300Г00. Так как за несколько дней перед тем, в период нагноения операционной раны, анализы крови каждый раз показывали гемоглобин в пределах 67—72%, то о размере кроиоиогери можно судить по тому, что, получив вливание целого литра крови, больной имел теперь лишь 30% гемоглобина; повторенный утром анализ дал лишь 26% гемоглобина.
За день ему дважды влили по 450 мл посмертной крови того же самого донора, что и накануне. Через день кровяные показатели были: гемоглобина 42%* эритроцитов 3 450 000.
Судьба конечности должна была определиться, вероятнее всего, в первые сутки. И нам казалось, что дело складывается вполне благополучно: конечность
была теплая, цвет ее несколько бледнее, чем правой, но без мраморных пятен; пульса на тыле стопы и подколенной артерии не определялось, но под пупартовой связкой казалось ощущалась пульсация. К сожалению, со вторых суток больной начал жаловаться на стреляющие боли в пятке, иррадиирующие в тыл стопы и в пальцы. Боли эти в следующие дни настолько усилились, что приходилось все чаще назначать наркотики, особенно ночью.
В дальнейшем операционная рана быстро очистилась окончательно, загра- нулировалась и эпителизировалась. На стопе же сначала обозначился трофический некроз кожи на пятке, затем выявился остеомиелит пяточной кости п, наконец, как по рентгеновским снимкам, так и по клиническому течению и подкожным затекам гноя можно было говорить об обширном панартрите, который явно угрожал септическим течением и принуждал нас все настойчивее предлагать ампутацию голени в нижней трети. Больной от операции категорически отказывался.
Через долгие недели и месяцы он в своем упрямстве оказался в выигрыше. После наложения многочисленных контрапертур и долгих месяцев гипсования гнойный процесс в костях стопы постепенно ликвидировался. А сам больной в октябре 1941 г. пришел на смену уехавших врачей и с тех пор работает у нас в клинике ординатором. Он ходит с палочкой и слегка хромает.