Этот случай цитируется как пример большой сопутствующей трансфузии крови при трансторакальной резекции грудного отдела пищевода. Несмотря на доброкачественный характер опухоли, средний возраст и хорошее общее состояние больного, операционный шок проявился в очень резкой степени и лишь обильное переливание крови позволило с ним справиться.
Гистологический диагноз был установлен лишь через сутки после операции проф. А. В. Русаковым: фиброаденома пищевода без признаков злокачественного перерождения.
Гистологический диагноз не был большой неожиданностью, ибо, рассматривая препарат резецированного пищевода после операции, можно было заметить, что новообразование это значительно отличается по внешнему виду от обыкновенных раков среднего отдела пищевода. Обычно они бывают в виде овальной формы язвы с изъеденными и глубоко подрытыми краями; наружные контуры
раковой опухоли всегда довольно расплывчаты и хотя при операции путем ощупывания удается отчетливо различить границы новообразования благодаря его плотности, зато при разрезе опухоли на препарате нельзя вполне четко различить границу между здоровыми тканями и раковой инфильтрацией.
В данном же случае со стороны просвета пищевода не оказалось эрозии слизистой, а последняя была натянута над гладкой поверхностью опухоли, которая^ слегка выпячивалась в полость пищевода; цвет слизистой над опухолью мало отличался от белесоватого оттенка нормальной слизистой, имеющей немногочисленные и мелкие продольный складки. Внешние контуры опухоли и на ощупь и на разрезе имели очень четкие границы, причем если нельзя было различить никакой капсулы, то при попытках продольного смещения создавалось ощущение небольшой подвижности.
Во время операции не только не возникало мысли о доброкачественной природе опухоли ввиду величайшей редкости подобных случаев, но если бы даже и заподозрить такую возможность, то кто же решится взять на себя ответственность за такой исключительный диагноз по внешнему виду.
Операция была произведена под интратрахеальным эфирно-кислородным нар* козом путем левосторонней торакотомии. Опухоль располагалась на середине протяжения между ножками диафрагмы и дугой аорты; выделение ее из клетчатки средостении прошло без затруднений и без большого кровотечения. Однако, несмотря на тщательно выполненную новокаиновую блокаду всех шокогенных зон операционного поля и вопреки производившемуся переливанию крови, начатому сразу после раскрытия плевральной полости, кровяное давление у больного падало настолько значительно и так круто, что дважды пришлось прекращать все манипуляции на пищеводе и прилегающих органах, дабы поднять давление до сколько-нибудь терпимого уровня.
Операция была закончена наложением эзофагогастроанастомоза.
В заключение диафрагма и межреберный разрез зашиты наглухо. Через десятое межреберье по задней аксиллярной линии выведен резиновый дренаж для отсасывания через него кровянистого эксудата. Такие аспирации производились по два раза в сутки и каждый раз удавалось эвакуировать довольно много сильно кровянистой жидкости. В первые сутки отсасывалась почти чистая кровь в количестве 800 мл. На вторые сутки крови меньше и объем эксудата тот же, а именно 285 мл. На третьи сутки удалось отсосать только 100 мл за два раза и дренаж удален.
Но все же эти послеоперационные кровопотери заметно сказались на составе крови. За время операции, длившейся 2 часа 20 минут, больной получил 2 л посмертной крови, соименной группы III (В) от одного донора. Это подняло гемоглобин с 74% перед операцией до 86% вопреки умеренной, но неизбежной кро- вопотере. Теперь, после двух суток аспираций из плевры гемоглобин вернулся к исходному уровню — 75%. Так как у нас осталось 750 мл той же самой посмертной крови, которую вливали нашему больному во время операции, то этот остаток крови был ему перелит на четвертый день послеоперационного течения. Трансфузия прошла без малейшей реакции; гемоглобин вновь поднялся до 85%.
Последовало гладкое выздоровление; он выписался на 14-й день после операции.
СЛУЧАЙ ХОНДРОСАРКОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА. АМПУТАЦИЯ ПОЛОВИНЫ ТАЗА (AMPUTATIO INTERILEO-ABDOMINALIS)
Больной 38 лет, служащий. Он уже неоднократно лежал в других больницах за те два года, как была обнаружена опухоль; но каждый раз он выписывался, отказываясь подвергнуться экзартикуляции бедра. Мы тоже полагали, что удастся ограничить операцию классическим вычленением в тазобедренном суставе, ибо, судя по рентгенограмме, контуры опухоли казались всюду четкими, несмотря на ее огромные размеры; медленность роста и отсутствие кахексии тоже позволяли надеяться на доброкачественный характер неоплазмы.
Однако при перевязке наружной подвздошной артерии, с чего была начата операция, обнаружилось, что передне-медиальный полюс опухоли распространился гораздо дальше того, что казалось по рентгенограмме: этот массивный языкообразный отросток новообразования проник через lacuna vasorum et musculorum далеко внутрь таза. После отслойки париетальной брюшины вместе с мочеточником можно было хорошо видеть верхнюю границу опухоли и убедиться, что хотя она приблизилась к месту деления общей подвздошной артерии, тем не менее имеется возможность сохранить a. hypogastricum вместе с отходящей от нее верхней ягодичной артерией.
Верхний край ягодичного лоскута выкроен с отсечением кожи и всех мышц ют гребешка подвздошной кости, начиная от передней ости и кзади до края
крестца. Последний удалось обойти вокруг синхондроза проволочной пилкой, конец которой был введен кпереди через incisura ischiadica; кость перепиленаг а вслед за тем быстро перепилена лобковая кость вплотную к симфизу. Теперь,, оттягивая конечность, можно было систематически рассекать мышцы и связки.
Обнаженные стволы нервов поясничного сплетения блокированы инъекциями 1% раствора новокаина, а после их пересечения стало возможно энергично оттянуть конечность с тазом и тем самым экспонировать мышцы тазового дна и ileopsoas и пересечь их. Наконец, ухватив рукой задний опил таза и потягивая его кпереди, удалось начать расслойку и сепарбвку ягодичных мышц, тщательно оберегая сосудистую магистраль верхней ягодичной артерии. После оформления нижнезаднего края ягодичного лоскута конечность отошла; закончив гемостаз и присыпав операционные поверхности белым стрептоцидом, можшgt;
Минуты
О /5 30 15 60 75 90 П5
Рис. 121.
было сшивать мышцы, дабы полностью закрыть гигантский дефект. Кожные Kpaff раны сшиты, выпущены два стеклянных дренажа, помещенные на сутки.
Так как мы предвидели возможность расширенной ампутации, то для борьбы с шоком и кровопотерей было заготовлено 2 л посмертной крови одного донора. Вливание начато тотчас, как только выяснилась неизбежность ампутации таза. Обычное снижение кровяного давления в начале спинальной анестезии было незначительно и оно миновало главным образом благодаря трансфузии крови, усиленной в этот момент (рис. 121).
На прилагаемом рисунке представлены осциллограмма и кривая пульса от начала до конца операции. По ним видно, что благодаря непрерывному переливанию кровяное давление удалось поддерживать даже в наиболее травматичные моменты операции, а ко времени окончания ее восстановить давление до нормы^ Может быть, обстоятельство это не осталось без некоторого влияния на все послеоперационное течение, прошедшее абсолютно гладко.
Гистологическое исследование опухоли показало, что новообразование является хондросаркомой (проф. А. В. Русаков).
Через месяц больной был демонстрирован на конференции в Институте ортопедии и протезирования.