18-летний юноша у ворот футбольного поля получил удар ногой в левое подреберье. Вначале он не почувствовал особой тяжести удара и, встав на ноги, собирался продолжать игру. Но, пробежав всего несколько шагов, он почувствовал резкие боли под ложечкой и общую дурноту. Его под руки отвели сначала в павильон, а затем минут через пятнадцать он пошел к себе на дачу, в десяти минутах ходьбы от футбольного поля. На уговоры домашних ехать в Москву (30 км), ^»обы показаться врачам, от ответил отказом.
Ушиб живота случился часа в четыре дня. В 8 часов вечера состояние пострадавшего не только не улучшилось, а стало явно хуже. Боли в животе и иррадиация в руку стали настолько мучительны, что он согласился ехать в Москву в больницу, но с большим трудом с помощью родственников добрался до станции' электрической железной дороги.
Поезд прибыл на Казанский вокзал около часа ночи, а оттуда машиной скорой помощи больного перевезли в Институт имени Склифосовского.
Я нашел больного очень бледным, возбужденным. Пульс очень мягкий, но считается хорошо, 110 в минуту, гемоглобин 35%. Живот сильно вздут, болезнен. При перкуссии на фоне печеночной тупости на очень ограниченном пространстве выстукивается участок высокого тимпанита. В рентгеновском кабинете с больным случился обморок, и дальнейшие попытки рентгеноскопии пришлось оставить.
Операция начата в 3 часа 30 минут, т. е. почти через 12 часов после травмы. Эфирный наркоз, ибо больной чрезвычайно ослаб. В животе оказалось громадное количество крови; но цвет ее не совсем тот, что бывает при чистых геморрагиях; к тому же и запах крови был явно несвежий.
Я вывел селезенку из подреберья и увидел, что она покрыта липкими пластинчатыми сгустками крови, а когда я стер их салфеткой, то обнаружил трещину у нижнего полюса. Трещина эта была сквозная, близ самого края; но на вогнутую поверхность она проникла не более 1,5—2 см, тогда как на выпуклой поверхности тянулась сантиметров 5—6; кровотечение из нее было не особенно сильным, но •непрерывным. Надо было делать спленэктомию, и для этой цели я было заложил большую марлевую салфетку в глубину поддиафрагмального пространства, чтобы удерживать селезенку выведенной наружу; но в этот момент у меня под руками в кишках забулькали газы и тут же из кишечных петель, лежавших в верхнем левом квадранте, началось истечение жидкого кишечного содержимого. И только что я успел отыскать меето отверстия в тонкой кишке и захватить ее двумя зажимами, как у больного внезапно совершенно исчез пульс на обоих предплечьях. Больному была срочно начата трансфузия крови, которая была уже подготовлена и проверена на совместимость.
Вливание 750 мл посмертной крови было сделано в течение получаса; но уже после введения 400 мл пульс появился. Тем временем я удалил селезенку, зашил небольшую линейную рану с ушибленными краями на кишке и обнаружил у самого левого края брыжейки поперечноободочной кишки большую гематому, прилегающую к самой кишке. На протяжении примерно 7з окружности кишки имелась трещина серозно-мускулярного слоя с выпячиванием слизистой. Обнаруженный надрыв ушит отдельными тонкими швами.
К концу операции вновь полнейшее исчезновение пульса, несмотря на вливание 500 мл солевого раствора.

Дополнительная трансфузия еще 750 мл той же посмертной крови закончилась почти одновременно с последними швами на коже живота. Больного сняли с операционного стола с прилично ощутимым пульсом, примерно 120 ударов в минуту. В кровати ему влили еще 2000 мл солевого раствора под кожу. Утром больной был еще очень слаб, хотя очнулся от наркоза быстро и настойчиво требовал пить. В 10 часов утра анализ крови дал 33% гемоглобина, число эритроцитов 2 250 000. Сделана еще трансфузия 500 мл крови, а так как вечером гемоглобина оказалось только 37%, то на ночь влито еще 750 мл той же посмертной крови (рис. 128).
-—Операция

gff/V/f              2О/У//              21/VI/              23/У// Ю/УШМШ
Рис. 128.


В дальнейшем переливаний крови больше не делалось. Но послеоперационный период протек тяжело: перитонеальные явления держались суток трое, затем больной благополучно поправился.
СЛУЧАИ РАЗРЫВА КИШОК И БОЛЬШОЙ БРЮШНОЙ ГЕМОРРАГИИ
Мужчина 26 лет ехал на мотоцикле в 60 км от Москвы и, стремясь обогнать грузовой автомобиль, наткнулся на кучу щебня и, вылетев, ударился животом
о              каменный дорожный знак. Пострадавший почти сразу после аварии почувствовал себя плохо.
Ожидание машины и переезд заняли более двух часов; ехали тихо, ибо шофер и пассажиры в машине ясно видели, что пострадавший мотоциклист находится в очень тяжелом состоянии. Уже при посадке в машину, переходя с обочины на шоссе, он упал и потерял сознание на несколько минут. А в пути чем ближе к Москве, тем все чаще он впадал в обморочное состояние. Когда его выгружали у приемного отделения Института имени Склифосовского, то некоторым показалось, что это уже труп.
В хирургический кабинет его внесли в бессознательном состоянии и абсолютно без пульса. От лиц, подобравших и доставивших его в Москву, никаких сведений о характере ушиба собрать было нельзя, ибо они сами ничего не знали об этом. Однако тот факт, что пострадавший сам пошел к автомобилю, а по пути неоднократно приходил в сознание, говорил против мозговой травмы, ибо в этом случае беспамятство наступило бы сразу и держалось бы неотступно. Зрачковых симптомов тоже никаких не было.
Зато первый же взгляд на живот сразу позволял заподозрить местонахождение главной травмы: по середине живота, снизу и по обе стороны пупка имелась громадная широкая ссадина кожи. Экскориации начинались выше пупка; но в эпигастриуме это были лишь поверхностные царапины, тогда как в районе пупка и тотчас ниже его повреждение кожи было настолько грубым, что местами весь эпидермис был сорван и держался, как отдельные обрывки.
Защитной резистентности брюшных мышц не удавалось обнаружить ни в одном из отделов живота, вероятно, вследствие полного, глубокого коллапса, в каком находился больной. Зато наличие свободного выпота в животе определялось с полной несомненностью; в боковых отделах перкуссия выявляла очень заметное приглушение тимпанита, а симптом зыбления был выражен довольно отчетливо по всей поверхности живота.

Итак, диагноз внутреннего кровотечения был почти бесспорным, это подтверждалось и определением гемоглобина, сделанным попутно при установлении групповой принадлежности крови; гемоглобина было 34%. Таким образом, показания к экстренной операции предрешались; вопрос был лишь в том, торопиться ли оперировать пострадавшего, дабы скорее остановить кровотечение, или же сделать сначала небольшую трансфузию крови, чтобы добиться появления пульса и хоть немного улучшить общее состояние перед наркозом.
  • *

*
Трудны эти вопросы. Каждый из них имеет очень веские основания как в свою пользу, так и против.
Где же, как не в Институте имени Склифосовского, где поводы решать эту проблему бывают так часто, пытаться найти в конце концов более правильную тактику. Я усматриваю ее отчасти в компромиссе, частью же переношу решение на те или иные второстепенные особенности случая; или же ставлю окончательный выбор в зависимость от технических средств. Поясню каждое в отдельности.
Компромисс обычно — плохой выход. Но в данном случае мы предлагаем взамен пассивного выжидания не гадательную активность или смелый риск, а вооруженный нейтралитет, при котором активное вме- шательствопредпринимаютвсецело в зависимости от эффекта начатой трансфузии крови.
Последняя производится больному, лежащему на операционном столе совершенно подготовленным для лапаротомип.
Мы рассуждаем так: если беспамятство больного и отсутствие пульса есть следствие коллапса, вызванного острой кровопотерей, то трансфузия даст благоприятный эффект непременно и довольно быстро. Пульс появится скоро, после относительно небольшой дозы влитой крови (150— 200—250 мл). И тогда можно сразу начинать операцию, дабы отыскать источник геморрагии и полностью его ликвидировать. Если поднявшееся кровяное давление вызовет усиление внутреннего кровотечения, то, во-первых, много крови вытечь не успеет, ибо операция начнется незамедлительно, как только появится пульс; а во-вторых, такая дополнительная кровопотеря не так уже страшна, коль скоро тут же этому будет положен конец.
Совсем другое дело, если начатая трансфузия долго не дает желанного эффекта и пульс не появляется даже после введения 0,5 л крови. Значительный горький опыт показывает, что реактивность больного вызвана не только большой и острой кровопотерей, а обусловлена тяжестью внутренних повреждений. Это означает, что к первоначальному спасительному коллапсу присоединился травматический шок, бороться с коим много труднее. Чтобы побороть выраженные явления шока, потребуется большая доза трансфузии; эффект такого переливания окажется, может быть, нестойким и пульс снова пропадет, как только начнется операция, которая причинит новую неизбежную травму пострадавшим органам; этот вторичный операционный шок можно надеяться побороть обильными непрерывными трансфузиями. Но на это нельзя надеяться, если рискнуть начать операцию, вопреки тому, что производимое переливание крови даже после дозы 500—600 мл не дало отчетливого пульса на лучевых артериях. Шансы в таких случаях очень плохие, и нечего удивляться, если больной умрет на операционном столе.
Таким образом, наша тактика позволит быстро ликвидировать коллапс и тотчас же оперировать больных, у которых в основе всего — острая кровопотеря без чрезмерных повреждений жизненно важных органов. И та же самая опытная трансфузия крови позволит воздержаться от бес-

полезной операции в случаях, где необратимые явления шока, не уступающие даже массивному переливанию крови, свидетельствуют о тяжких, непоправимых разрушениях внутренних органов.
Разумеется, не каждый случай тяжелой брюшной травмы можно строго причислить к одной из двух вышеназванных категорий. Всегда могут встретиться промежуточные формы, причем порой трудно будет отнести их проявления к столь различным но прогнозу состояниям коллапса или шока. Тогда на помощь приходят некоторые второстепенные факторы, могущие влиять на прогноз в ту или иную сторону, как, например, молодой возраст или особо крепкое телосложение, повышающие жизнеспособность и сулящие повышенную переносимость как травмы, так и кровопо- тери; женский пол, ибо по сложившимся преданиям женщины легче переносят большие кровотечения, чем мужчины; или, наоборот, старческий возраст с плохой сократимостью перерожденных сосудистых стенок, истраченными уже жизненными резервами сердечной мышцы и общим ослаблением тонуса, свойственным уставшим организмам. Понятно, что при окончательном решении вопроса об операции благоприятные факторы* повышают надежды на успех предприятия, тогда как плохие признаки усиливают сомнения хирурга.
Упомяну в заключение и о технических возможностях операции, могущих сильно влиять на ее исход. Два обстоятельства способны изменить намечавшееся решение хирурга: во-первых, персональный подбор и техническая оснащенность операционной бригады и, во-вторых, фактическое наличие кровяных ресурсов для трансфузии.
По первому пункту замечу, что оперативная деятельность в животе, где в массе крови надо искать разорванные кишки и брыжейки, требует очень опытных ассистентов и операционной сестры, которая должна иметь и быстро подавать нужные инструменты. То, что может благополучно пройти при очень умелой ассистенции, закончится неудачей при плохих помощниках. На таких операциях обучать ассистентов нельзя; тут нужна быстрая, слаженная работа и помощь вполне подготовленных людей. Вот почему при ночном дежурстве хирург иногда соблазнится на очень рискованную операцию, имея к своим услугам великолепных ассистентов и сестер, и также благоразумнее отказаться от заранее сомнительной операции, если ее предстоит делать с новичками или заведомо медлительными, безинициативными помощниками.
Что касается кровяных ресурсов, то недостача их должна самым серьезным образом учитываться хирургом в оценке показаний для срочной операции. Если окажется случай коллапса вследствие большой кровопо- тери, то это еще полбеды; малая трансфузия позволит начать операцию, а дополнительная умеренная доза даст возможность благополучно закончить вмешательство; для более значительного повышения гемоглобина последующие трансфузии не так уже спешны.
Но если случай окажется осложненным тяжелым шоком, что выявится только по результатам трансфузии и операционной находке, то переливание крови требуется очень объемистое. Тут нельзя заменять нехватку крови ни солевым раствором, ни глюкозой, ни другими суррогатами. Вот почему решаться на срочную лапаротомию у больного без пульса, не имея в руках 1 —1,5—2 л крови соответствующей группы, — значит делать очень рискованный «прыжок в неизвестность». Стоит ли упоминать, что в подобных обстоятельствах особенно удобно, если вся большая порция крови собрана от одного и того же донора и нет надобности в пробах на совместимость для каждой отдельной ампулы.

Вернемся к нашему мотоциклисту. Пока определяли группу крови и выясняли наши запасы, ему впрыснули 2 мл морфина, 2 мл кофеина и 15 мл камфарного масла; вместе с этим положили грелки к рукам, ногам и к затылку. В результате у больного появились проблески сознания и нитевидный пульс на лучевых артериях. Группа крови 111(B); таковой в нашем леднике было около двух литров от двух различных трупов; плюс имелось полтора литра нулевой группы: с этим можно было смело начинать операцию.
В операционной больному начали трансфузию: вливание 150 мл крови настолько улучшило пульс, что мы дали указание начинать эфирный наркоз; дезинфицировать кожу живота и начинать местную анестезию по линии предстоящего разреза из-за наличия ссадины кожи без наркоза не хотелось, чтобы новой жгучей болью не ухудшить состояние больного.
Кожный разрез обошел места наиболее глубоких ссадин, а апоневроз и брюшину мы раскрыли по средней линии. Из живота вытекло громадное количество крови и кишечного содержимого. Пищевые кусочки и кишечный сок перемешались с излившейся кровью.
Не считая того, что вытекло на простыни, мы отсосали электрическим аспиратором 2,5 л этой кровяно-пищевой смеси. Само место повреждения располагалось в начальной части подвздошной кишки, примерно в полутора метрах от ее впадения в слепую. Кишка была не только разорвана пополам, но оба конца с каждой стороны на протяжении 4—5 см ее оказались оторванными от своей брыжейки. Нет сомнения, что именно отрыв кишки от брыжейки повел к обильному кровотечению, тем более что, кроме этого, имелся и продольный разрыв брыжейки на протяжении 3—4 см в сторону основания.
В данный момейт эти разрывы не кровоточили, вероятно, потому, что больной был снова в состоянии коллапса.
Но трансфузия продолжалась; и я был уверен, что, как только больной получит литр крови, пульс восстановится обязательно, ибо, кроме описанного повреждения, других разрушений в животе, по-видимому, не было. И действительно, к моменту, когда мы окончили наложение кишечного анастомоза конец в конец и приступили к туалету брюшины, кровяное давление снова поднялось.
Так как инфекция всей брюшины была очевидна, то из опасения почти неизбежного паралитического вздутия кишечника было чрезвычайно целесообразно сделать подвесную илеостомию. На это ушло пять минут; тонкая резиновая трубка укреплена кисетным швом тотчас выше места кишечной резекции и выведена наружу через параректальный прокол брюшной стенки слева.
Всего за время операции, продолжавшейся 45 минут, больному было введено 1,5 л крови и 500 мл солевого раствора; в момент окончания операции кровяное давление у него было 110/75 мм и пульс 115 ударов в минуту.
Ночью больному была сделана капельная клизма и к утру таким путем он получил 3 л жидкости и дал больше 1 л мочи. Но состав крови его казался много хуже того, чем выглядел сам больной. По сравнительно розовой окраске лица и губ трудно было ожидать, что у него лишь 26 % гемоглобина и 2 225 ООО эритроцитов. Переливание 750 мл посмертной крови 1(0) группы подняло гемоглобин до 38%, а второе, вечернее переливание такой же дозы той же самой крови довело к утру гемоглобин до 45%.
Умеренная болезненность живота при пальпации отмечалась в течение первых трех суток после операции и температура держалась выше 38° в продолжение пяти дней. Но отличное действие кишечного катетера не допускало ни скоплений газа, ни жидкого кишечного содержимого. Желудок промывали систематически первые двое суток. Начиная с четвертого дня газы стали отходить очень обильно, а на пятые сутки, после приема касторового масла, был отличный жидкий стул. Дальнейшее течение было неосложненным и на 15-й день после операции больной был выписан из клиники.
В этот день гемоглобина было 51%, эритроцитов 3 750 000.