Больной X., 56 лет, находясь в Вене, заболел внезапно, среди относительного здоровья, 6/Х 1946 г. Без особых предвестников наступило головокружение, затем полуобморочное состояние и, наконец, обильная кровавая рвота. Он был помещен в клинику проф. Финстерера. Здесь кровавая рвота повторилась и сопровождалась столь продолжительным обмороком, что Финстерер счел положение угрожающим.
Беспокойство Финстерера усугублялось тем, что две попытки переливания крови дали столь выраженную реакцию, что пришлось оба раза отказаться от начатых трансфузий, несмотря на явную необходимость.
При третьей попытке трансфузии крови через 3—4 минуты после пробных вливаний 30 мл консервированной цитратной крови соименной группы 1(0) у больного начал частить пульс, появилась тошнота и отчетливое чувство стеснения в груди, а еще через 2—3 минуты к этому присоединилась ломота в пояснице, давящие боли в затылочной области и, наконец, позывы на рвоту. Опять пришлось прекратить трансфузию.
Будучи известным сторонником активной тактики при желудочных кровотечениях, около данного больного Финстерер занял сугубо осторожную позицию.
Во-первых, было уже упущено время, т. е. первые 48 часов от начала кровотечения; во-вторых, анемия была уже довольно значительна: в момент, когда делалась третья попытка трансфузии, у больного было лишь 27°/о гемоглобина и
- ООО ООО эритроцитов.
Но более всего от срочной операции Финстерера удерживало отсутствие каких-либо анамнестических данных, могущих указывать на язву; в пользу же рака говорило некоторое похудание больного за последние полгода и ухудшение аппетита.
Когда же после шестидневного отсутствия рвоты и нормального цвета кала больному осторожно сделали просвечивание желудка, то диагноз карциномы подтвердился: оказалось, что большая блюдцеобразная опухоль исходит из кардии и частично захватывает брюшной отдел пищевода.
Получив эти данные, Финстерер решительно отказался от операции.
В конце декабря больной был доставлен в Москву.
При осмотре его я убедился по рентгенограмме, что действительно радикальная операция возможна только при комбинированном торакоабдоминальном методе.
Конституциональное телосложение больного было не особенно благоприятно: жирный, рыхлый, с резкой бледностью вследствие некомпенсированной анемии; стернальный угол больше 90°; легкие и грудная клетка эмфизематозны.
По счастью, первая же перелитая посмертная кровь 1(0) группы не дала ни малейшей реакции ни во время получасового переливания, ни позже. Трансфузия подняла не только уровень гемоглобина до 40°/о, но и бодрость больного и веру в успех предстоящей операции (рис. 122).
На следующий день под интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом произведена операция. Путем лапаротомии мы сначала убедились, что опухоль
может быть мобилизована вместе с желудком и что метастазы отсутствуют. После мобилизации желудка пересечена хрящевая дуга между VII и VIII левыми ребрами, а затем отсюда разрез продлен на межреберье до задней аксиллярной линии и на диафрагму. Последняя перерезана целиком до самого пищеводного отверстия.
Теперь, после новокаиновой блокады корня легкого и медиастинальной плевры, последняя рассечена вверх до дуги аорты. Пищевод легко выделен на всем протяжении. Желудок резецирован больше чем наполовину. Антральная культя поднята в грудную полость и там анастомозирована с пищеводом тотчас ниже дуги аорты. Операция закончена выведением тонкого резинового дренажа через прокол десятого межреберья в районе задней подмышечной линии; зашивание диафрагмы, межреберья и брюшной стенки отдельными узловатыми швами.
Рис. 122,
Операция продолжалась 1 час 45 минут и все это время делалось вливание крови то каплями, то струей, смотря по уровню кровяного давления. Всего за время операции больному было влито 500 мл солевого раствора с глюкозой и 2 л посмертной крови.
Больной перенес эту тяжелую операцию довольно недурно. На следующий день анализ крови показал гемоглобина 57°/о, эритроцитов 3 700 000. Вечером сделана трансфузия 500 мл той же крови, опять без малейшей реакции. На третьи сутки общее состояние больного стало хуже: пульс частит, 115—120 в минуту, но ритмичный, температура близка к норме. По дренажу отсосано 100 мл кровянистой жидкости, но более светлой, чем во вторые сутки, когда за две аспирации утром и вечером из плевры было откачено всего 420 мл сильно кровянистой жидкости. После каждой аспирации в плевру вводилось по 50 000 единиц пенициллина, кроме того, производились впрыскивания пенициллина внутримышечно.
Анализ крови на пятый день после операции показал гемоглобина 63°/оц число эритроцитов 4 100 000. Вечером больному перелили последние 450 мл той же посмертной крови, опять без всякой реакции.
Далее все протекало благополучно и через месяц больной выписался.
Через год он показывался мне. Жалоб особых у него нет, но аппетит неважный, и хотя медленно, но малокровие опять развивается. Прямых указаний на рецидив или метастазы пока не было, а рентгенологическая картина желудочной культи и остатков пищевода не оставляют желать лучшего: проходимость отличная, задержек не бывает и контуры идеально ровные.
СЛУЧАЙ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.
СОПУТСТВУЮЩАЯ АНЕМИЯ, ТОТАЛЬНАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ
Диагноз желудочного полипа у нашего больного был рентгенологически установлен еще за два года до поступления в институт для операции. Однако, не испытывая никаких болей, он робел при мысли оперироваться и все откладывал операцию, несмотря на неоднократные советы врачей районной поликлиники, где он постоянно лечился.
Это был мужчина 48 лет, нормального телосложения, но плохой упитанности и очень анемичный. Именно нарастающее малокровие и заставило, наконец* его решиться подвергнуться операции.
При поступлении в клинику он имел лишь 36% гемоглобина при 2 750 000 эритроцитов. При откачивании желудочного остатка перед рентгеноскопией было выведено через зонд около полустакана коричневато-бурой клейкой жидкости с чрезвычайно дурным запахом. При просвечивании оказалось, что по сравнению с прошлогодним снимком крупный полип антральной части желудка увеличился в размере по крайней мере в три раза.
Смещаемость всего желудка была хорошая, но сам антральный полип сдвигался только вместе с желудочной стенкой. Но самое важное, что обнаружило просвечивание в клинике, это несомненное наличие нескольких дочерних полипов тела желудка и мелкие полипы в фундальном отделе.
Таким образом, приходилось готовить больного вероятнее всего к тотальной гастрэктомии. В предвидении такой возможности следовало особо озаботиться о предоперационных переливаниях крови для восстановления гемоглобина. И так как первые 450 мл перелитой посмертной крови повысили гемоглобин лишь до 43%, то через два дня больному была сделана вторая трансфузия той же самой крови. На этот раз 600 мл крови дали отличный эффект; не только гемоглобин поднялся до 55°/», но и внешний вид больного стал бодрее, а серовато-землистая окраска лица сменилась нормальным розовым оттенком.
Еще через два дня мы оперировали его под спинальной анестезией. При исследовании органов мы сразу убедились, что не только весь желудок поражен полипозом, по что и лимфатические железы поражены в очень значительной степени.
Необычно крупный размер регионарных желез, их относительная мягкость на ощупь и явные признаки воспалительной реакции позволяли надеяться, что вся эта аденопатия есть выражение не столько злокачественного метастази- рования и прямого переноса опухолевых клеток, сколько ответная воспалительная реакция на постоянную и активную инфекцию, гнездящуюся в распадающейся желудочной опухоли. Об интенсивности и характере путридной инфекции можно было судить по отвратительному запаху желудочной слизи, эвакуируемой через зонд.
Эти соображения позволяли надеяться на успех оперативного вмешательства.
Полное отсутствие каких-либо патологических изменений в кардии и пищеводе чрезвычайно облегчало и мобилизацию этого отдела и последующее наложение анастомоза с тощей кишкой; всю операцию удалось закончить за 1 час 35 минут.
Кровяное давление, упавшее в первые 20 минут после спинальной анестезии, подгонялось отчасти самостоятельно, а затем под влиянием второй инъекции эфедрина. Столь же неизбежное и тревожное падение давления наступило, как всегда, в момент, когда сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию ассистенты приподнимали плоскими крючками сердце во время наложения соустья пищевода с кишкой. Тогда с солевого вливания в вену, которое было начато заранее, перешли к переливанию крови; это была та же самая кровь, что вводилась дважды перед операцией и оба раза не давала никаких реакций. До конца вмешательства было перелито 750 мл крови. У больного к моменту окончания операции уже был отличный пульс.
Послеоперационное течение было очень спокойное. Подвесная энтеростомия позволила кормить и обильно поить больного с первого дня операции, оставляя пищеводный анастомоз в полном покое; еще важнее было то, что в промежутках между кормлениями резиновую трубку всегда оставляли открытой и это надежно гарантировало от вздутия и пареза кишок.
До момента выписки больному было сделапо еще две трансфузии крови и он покинул клинику на 20-й день после операции с гемоглобином около 70°/о.
Микроскопическое исследование большого полипа желудка показало, что это аденокарцинома; во многих местах гангренозный распад был виден невооруженным глазом.
К сожалению, и в лимфатических железах почти всюду были найдены многочисленные раковые клетки.