При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть троякие:
- Операции эти всегда делаются у больных раком, следовательно, чаще всего при более или менее выраженной кахексии.
- Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые геморрагии (при раках кардии) причиняют порой значительные степени м а- локровия, требуя замещения потерянной крови.
- Операции эти обширны по масштабам, продолжительны вследствие трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится ма-
ашпулировать; все это легко может повести к развитию операционного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем трансфузии крови.
Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу, :хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от формы рака и стадии «распространения опухоли у данного больного.
Об этом необходимо упомянуть потому, что они определяют собой операбильность каждого случая и показания для нормальных субтоталь- ных резекций или гастрэктомий. Но если окончательное решение и выбор операции делают всегда в течение лапаротомий, то вопрос о самом чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных решается прежде всего на основе общего состояния и оценки сил больного по его внешнему ©иду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции общий вид больного и степень его кахексии должны учитываться по меньшей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными лробами.
Но если в оценке общего состояния больных неизбежно окажется много субъективного, то очень существенную объективную поправку вносят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда представить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект трансфузии.
Тут возможны разные варианты; помяну для примера некоторые.
У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации ше заметны. Рентгеновское исследование указывает на обширное поражение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала фупдального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови дало сразу большой прирост гемоглобина и очень улучшило общее состояние больного.
Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной ага- стральной анемии вследствие большой протяженности поражения желудочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбильность путем тотальной гастрэктомии хорошие.
В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой анемии без особо выраженной кахексии. Рентгеновское исследование обнаружило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект.
Заключение. Анемия была следствием частых капиллярных кровотечений из множественных опухолей. Обширность поражения диктует полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо поражение целиком внутрижелудочное, а метастазы обычно появляются поздно.
В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя внимание даже издали, а вблизи глаза и взгляд больного кажутся тусклыми, поблекшими.
Рентгеновское исследование указывает на большую блюдцеобразную карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплотную к пищеводу. Однако сделанная трансфузия крови до такой степени изменила общее состояние больного к лучшему и настолько уменьшила внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пессимистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастрэктомии.
Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления и анемии и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает заднюю стенку желудка. Здесь еще долго остается задержка контрастной массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную железу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынужденной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоутешительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний вид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; существовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и после переливания крови остался почтп без перемен. Эти явления со стороны белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующего распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный процесс как в ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфатических желез, что подтверждается и порядочными повышениями вечерней температуры.
Таким образом, к громадному риску операции добавляется еще опасность развития острой инфекции в брюшной полости. Поэтому если рентгеновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился безрезультатностью первой трансфузии крови.
Но бывают случаи, и не так уже редко, когда при точно таких же- рентгеновских и клинических данных произведенное переливание крови дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображает - ся: состав крови значительно улучшается, лейкоцитарный сдвиг уменьшается, а землистая окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются Нормальными живыми оттенками. Такие преображения под действием трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже отказались от окончательных пессимистических заключений на основе одного внешнего вида больного, если рентгеновские данные не дают безнадежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов в печени не отнимает всякой надежды на операцию.
Сложность и длительность операции требует достаточных сил от больного. С. И. Спасокукоцкий, выступая в Московском хирургическом обществе по докладу А. Г. Савиных о тотальных гастрэктомиях, высказал мнение, что так как операции эти до такой степени выматывают силы, что к моменту окончания не только больной, но и хирург находится в состоянии шока, то вмешательства эти должны быть уделом относительно молодых хирургов.
Сергей Иванович высказал это в конце тридцатых годов. С тех пор многое изменилось. Оперативная техника тотальных гастрэктомий так разработана, что вмешательства эти ныне стали проводиться гораздо быстрее и легче.
Главное же то, что благодаря обильным трансфузиям крови до и после операции вмешательства эти стали много безопаснее.
Но если в прежние годы в хирургии рака желудка тотальные гастр- эктомии считались за вмешательства пес plus ultra и применялись главным образом в случаях карциномы кардии и нижнего конца пищевода^ то теперь в этих последних показаниях мы обязательно расширяем поле операции кверху и заканчиваем анастомоз трансплеврально.
Благодаря улучшившейся оперативной технике и снижению операционной смертности мы стали постепенно расширять показания к тоталъ^ иым гастрэктомиям при других формах рака желудка.
Кроме раков кардии бесспорными показаниями для полного удаления желудка являются случаи сморщивающих скирров, охватывающих желудочную стенку почти на всем протяжении, диссеминированный полипоз желудка и, наконец, случаи так называемых linitis plastica, которые также понуждают к полному удалению органа. Что же касается рака антрального отдела желудка и блюдцеобразных карцином малой кривизны, то если степень поражения внежелудочных лимфатических желез позволяла считать резекцию целесообразной, то мы всегда ограничивались типическими субтотальными резекциями.
Не так редко встречаются диссеминирующие узелковые формы рака, распространяющиеся в радиальных направлениях от исходного центра по самой желудочной стенке. Особенно часто это наблюдается в случаях ракового перерождения хронических каллезных язв. В подобных случаях с внутренней поверхности мы увидим кратерообразный дефект больших или меньших размеров с плотными, неровными, местами подрытыми краями: а по наружной поверхности желудка и на глаз, и на ощупь заметны белесоватые узелки величиной от просяного до гре чишного зерна, разбросанные как бы по радиусам во всех направле- п и я х, располагаясь гуще поблизости исходного очага и реже в отдалении.
Точно такую же диссеминацию неоднократно приходилось встречать при типичных карциномах кардии, когда исходная опухоль располагается розеткой с фунгиозными краями, окружая отверстие пищевода, а субсе- розные узелки канкрознои диссеминации отчетливо заметны не только вдоль малой кривизны, но и по всей передней стенке желудка, почти до самого пилоруса.
Когда мы делали тотальные гастрэктомии, то большего требовать было нельзя, да и не нужно, ибо сальник удалялся вместе с желудков весь целиком обязательно, а на двенадцатиперстную кишку желудочные раки, как известно, никогда не переходят. Иное дело теперь, когда при трансплевральных резекциях мы стремимся сохранить антральную культю для прямого соустья с пищеводом. Приходится быть очень бдительны ми, дабы не оставить подозрительных участков желудка вместо того, чтобы удалить его полностью, а пищевод анастомозировать с тощей кишкой. Зато в вышеупомянутых случаях канкрозных перерождений язв малой кривизны, при которых прежде мы всегда ограничивались субтотальными резекциями, соединяя фундальную культю чаще всего с двенадцатиперстной кишкой по типу Пеан-Бильрот I, ныне мы считаем правильнее делать тотальную гастрэктомию, если есть признаки узелковой диссеминации в толще желудочной стенки. Так как кардия и пищевод вполне нормальны, то технически эти случаи проходят сравнительно легко.
Иное дело та вторая группа, на которую мы склонны тоже расширить показания для тотальных гастрэктомий. Это — случаи прорастаний раков задней стенки желудка в поджелудочную железу. Прежде они счи тались иноперабильными и дело заканчивалось пробным чревосечением. Ныне при отсутствии признаков метастазов прорастание опухоли в хвостовую часть поджелудочной железы не является уже категорическим указанием на невозможность операции. Мы несколько раз произвели поперечное отсечение дистальной половины поджелудочной железы с ушиванием разреза ее несколькими швами кетгутом, а в промежутках поверхностными шелковыми швами на капсулу. Также благополучно закончились два случая, когда один раз не удавалось отделить селезеночную артерию и пришлось к тотальной гастрэктомии и резекции поджелудочной железы добавить спленэктомию, а другой раз селезенку мы рискнули
•оставить, вопреки вынужденной лигатуре ее главной артерии. Больной выздоровел.
Я не хочу, чтобы упоминание про такие операции могло создать впечатление, что мы склонны вернуться к тем временам, когда грандиозные вмешательства комбинированных резекций желудка с частью печени и поперечной толстой кишки стояли в повестке дня. Нет, время тех увлечений миновало, и, вероятно, безвозвратно; я об этом твердо высказался в докладе на Всесоюзной раковой конференции в январе 1947 г. в Ленинграде.
Зато понятно, что в целом вмешательства эти окажутся весьма серьезными, продолжительными и явно угрожаемыми в смысле развития операционного шока. Тем самым выдвигается проблема сопутствующих или последующих переливаний крови. Так как тотальные гастрэктомии обычно производятся под спинальной анестезией, обеспечивающей полную безболезненность и идеальную релаксацию брюшной му скулатуры, то своевременно начатая трансфузия крови уменьшит также глубину и продолжительность неизбежной начальной гипотонии, характеризующую этот вид обезболивания.