Разбирая до сих пор теоретические концепции гемостатического действия трансфузий, а также попытки его экспериментального обоснования, мы все время имели в виду, что все умозрительные построения и опыты
на животных должны найти достаточное подтверждение в клинической практике. И будь даже эти клинические данные оказались бы в противоречии с теоретическими построениями, от этого они не потеряли бы в своей практической ценности, а лишь заставили бы искать иных теоретических обоснований. Словом, решающую роль должна играть, конечно, клиническая проверка.
Приступая к этой заключительной части, необходимо сделать очень существенную оговорку. Так как основной упор в критическом анализе мы делали на то, что авторы недопустимо смешивают и яркое заместительное действие трансфузий, и общее благоприятное стимулирующее влияние, и сомнительное гемостатическое свойство переливаний крови, то мы должны остеречься от подобного же упрека по собственному адресу. Поэтому необходимо точно договориться, что следует понимать под термином гемостаз.
На первый взгляд это может показаться излишним, ибо латинское слово haemostasis так же четко передает суть дела, как и русское: остановка кровотечения. А понимать это следует в том смысле, что переливание крови способно сразу или в кратчайший срок, но непосредственно, остановить или заметно уменьшить происходящее кровотечение независимо от источника кровотечения и его характера, т. е. будь то механическая травма сосудов, паренхиматозных органов, слизистых или се розных оболочек, а также разрушений их язвенным процессом или новообразованием.
Но нам могут возразить, что существует множество болезней крови и кровотворных органов — так называемые геморрагические диатезы, при которых нет ни механической травмы, ни изъязвлений сосудов, но при которых встает вопрос об остановке начавшихся кровотечений или о предотвращении их возобновления. Что же, разве это не есть истинная гемостатическая роль трансфузий? Отвечаю: остановка начавшихся кровотечений и у больных с геморрагическими диатезами есть задача безусловно гемостатическая; что же касается до профилактики возможных рецидивных кровотечений, то эти лечебные трансфузии действуют стимулирующим образом на обмен веществ, на гемопоэз, на специфические функции многих органов; они, возможно, резко улучшают здоровье и силы больных; но это еще не дает оснований говорить о гемостатической функции производимых переливаний крови.
Как бы то ни было, а необходимо строго различать эти группы и отдельно анализировать возможный гемостатический эффект трансфузий при наружных и внутренних кровотечениях у людей, не отягощенных геморрагическим диатезом, от переливаний крови у лиц, страдающих системными заболеваниями самих органов кровотворения. В самом деле, задачи трансфузий в обеих группах совершенно несравнимы, ибо при отсутствии болезней крови и гемопоэза переливание крови, помимо субституции, т. е. восполнения кровопотери, имеет своей задачей усилить естественные ресурсы организма, обладающего неоспоримыми свойствами самозащиты; у больных же с системными заболеваниями кровотворных органов трансфузии должны создавать условия, необходимые для гемостаза, вносить извне обязательные компоненты свертывания крови. Ясно поэтому, что в этой второй группе задача гораздо сложнее, а результаты переливаний a priori должны быть сомнительными, особенно в смысле успешности гемостаза.
Так оно и оказалось в действительности. Единичные сообщения
о якобы успешных трансфузиях крови у больных с эссенциальной тром- бопенией и болезнью Верльгофа совершенно меркнут среди многочисленных публикаций терапевтов, сообщающих, что гемостатическое действие
переливаний крови столь же непостоянно и сомнительно у больных с этими формами геморрагического диатеза, сколь безуспешен и общете- рапевг1ический эффект трансфузий у подобных пациентов.
Нет надобности перечислять авторов и учреждения; назовем лишь 120 случаев болезни Верльгофа, наблюдавшихся в Ленинградском институте переливания крови и очень большой материал проф. А. Н. Крюкова (Институт имени Склифосовского).
Аналогичное положение создается для хирурга около больных с х о- л е м и е й на почве длительной закупорки общего желчного протока камнем. Общеизвестна опасность вторичных послеоперационных кровотечений у этих больных и бессилие трансфузий остановить их.
Мне кажется, имеется много оснований рассматривать холемические кровотечения вместе с группой геморрагических диатезов, ибо хотя в отличие от последних кровоточивость при холемии является временной, как к сама холемия, тем не менее эти временные факторы оказывают влияние на свертывание крови, вполне аналогичное тому, которое можно наблюдать у хроников с эссенциальной тромбопенией.
Сущность изменений, наступающих у больных схолемиейи ахолией, проявляющихся в кровоточивости, до сих пор остается неясной. Общеизвестно, что свертываемость крови не предрешает собой прогноза у желтушных больных, так как весьма часто случалось, что кровотечение наступало в опасной форме у больных, кои при неоднократных анализах перед операцией давали нормальные показатели свертываемости. И, наоборот, часто благополучно проходили операции у желтушных больных с явно пониженными цифрами свертываемости. Кроме того, кровоточивость наступает не только после длительной обтурационной желтухи (холемия), но еще гораздо более опасные кровотечения бывают после операций у больных с ахолией, т. е. с полными наружными желчными свищами. Легко понять, что с точки зрения теории отравления желчными кислотами при полной обтурации и наружном свище обстоятельства диаметрально противоположны. Наконец, можно указать на поразительный и вовсе загадочный факт, почему холемические кровотечения столь обычны и опасны при закупорке протока камнем и никогда не случаются у больных раком при обтурации papillae Vaterii раком головки поджелудочной железы.
В. Н. Шамов считает профилактическое влияние трансфузий достаточно демонстративным, но не приводит ни одного фактического доказательства.
Мне неясно, каким образом можно утверждать эффективность профилактических переливаний крови? Какие могут быть основания для заключений, что послеоперационное кровотечение миновало благодаря предшествующим трансфузиям? Ведь каждый хирург имел немало вполне благополучных исходов операций у больных с глубокой и длительной желтухой без переливаний крови. Как же можно учесть эффект трансфузий, коль скоро сами холемические кровотечения, будучи нередким осложнением, случаются все же в меньшинстве случаев. Значит речь может идти не о доказательствах, а лишь о субъективных впечатлениях хирургов, основанных на большем или меньшем личном опыте, который, однако, никоим образом не может достигнуть размеров подлинной статистической убедительности. Ибо, чтобы соответствовать требованиям нормальной медицинской статистики, необходимо было бы представить две серии операций у желтушных больных, из коих одна, численностью в 300—400 случаев, проведена без предварительных трансфузий, а больные второй серии — такой же численности — оперированы с профилак
тическими переливаниями крови. Таких отчетов, ио-видимому, ни у кого нет, и вряд ли они когда будут.
Я считаю сам, что такие профилактические трансфузии следует производить, ибо, если они и бессильны предотвратить кровотечение, то они не только безвредны, но, вероятно, полезны вследствие стимулирующего действия* т. е. как обычная предоперационная трансфузия.
В заключение приходится все же признать, что, вопреки неоднократным собственным неудачам трансфузий при начавшихся холемических кровотечениях, в этих переливаниях крови мы видим главное и единственное средство для борьбы с острой и нарастающей анемией. При подобных обстоятельствах, вопреки совершенно очевидному отсутствию гемостатического действия, до конца искрится надежда, что длительным, непрерывным вливанием крови удается поддерживать массу эритроцитов на переносимом уровне и тем выиграть время, в течение которого организм, может быть, сам справится с катастрофой.
Прежде чем переходить к главной группе — кровотечения у хирургических больных, упомяну про переливания крови для борьбы с кишечными кровотечениями.
Не имея совершенно собственного опыта с лечением кровотечений у новорожденных и с гемоколитом у самых маленьких детей, мне придется верить на слово педиатрам или хирургам, имевшим порядочную практику в этом деле (Шумилин).
Отмечая очень большую эффективность трансфузий в смысле стимулирующего, заместительного и дезинтоксикационного действия, мно- 1ие авторы склонны верить и в гемостатическую функцию переливаний крови у детей.
Гораздо определеннее стоит задача трансфузий у больных брюшным тифом. Не касаясь интереснейшей проблемы иммунотрансфузий у брюшнотифозных, упомяну лишь, что Тцанк считает такие трансфузии весьма эффективными; Баташев видел хорошие результаты переливаний вакцинированной крови у 63 тифозных больных.
Что касается кровотечений, то проблема эта у брюшнотифозных представляет двоякий интерес. Она весьма актуальна потому, что кишечные кровотечения осложняют собой течение болезни очень часто, а исходы таких кровотечений совсем нередко бывают смертельными.
Мы считаем, что кишечные кровотечения у тифозных, т. е. очень тяжелых инфекционных больных, более подходят к группе геморрагических диатезов, чем к случаям кровотечений у здоровых людей, например при травмах или из язв желудка.
Гемостатический эффект при трансфузиях у тифозных с активными кровотечениями оказался посредственным. Петров (Витебск) у 30 тифозных с кровотечениями хороший результат трансфузий отметил в 60% . Примерно такое же число успешных исходов насчитывает и Маянц в Ленинградском институте переливания крови, где из 26 тифозных с кровотечениями трансфузии спасли 16, а у двух уменьшили кровотечения; среди восьми умерших от кровотечений четверо имели и другие тяжелые осложнения.
Большой опыт и хорошие результаты имеет Тцанк, который в случаях массивных тифозных кровотечений вливал до двух литров крови за сутки.
Наш личный опыт небольшой и довольно противоречивый. Наряду с несколькими случаями, когда после четвертой и даже пятой трансфузии удавалось дождаться прекращения кровотечений и выздоровления больных, вспоминаются две молодые, цветущие женщины, которые продолжали: активно кровоточить вопреки трем сделанным переливаниям и
оогйбли от острой анемии при отсутствии каких-либо других тяжелых осложнений тифа.
Однако сомнительность прямого гемостатического действия и значительный процент неудач ни в коем случае не должны служить основанием для отказа от переливаний крови при тифозных геморрагиях. Суб- ституирующее действие перелитой крови несомненно и абсолютно ничем не заменимо. Трансфузии необходимы для срочного восполнения порой очень значительных кровопотерь; без своевременной трансфузии больные рискуют погибнуть при следующей вполне вероятной геморрагии раньше, чем начнут запоздалое переливание; мне довелось видеть такой пример: 32-летняя женщина умерла в момент впервые начатого переливания на пятые сутки активных тифозных кровотечений; по виду это была цветущая женщина; она умерла от острейшей анемии. И, наоборот, нам удалось спасти одну их лучших сестер нашей клиники, буквально истекавшую кровью (кишечные кровотечения) на 4-й и 5-й неделе тифа. Только после пятой трансфузии (по 400, 450 и 500 мл) настало время, когда большие кровопотери прекратились. Нет никакого сомнения, что без переливаний крови больная давно умерла бы от анемии.
Таким образом, главный смысл переливаний крови при кишечных кровотечениях заключается именно в том, чтобы восполнить кровопотерю и не дать больным умереть от непереносимого малокровия, раньше чем -собственными защитными средствами организм не достигает окончательной остановки кровотечения.
При брюшнотифозных кровотечениях речи быть не может о хирургическом вмешательстве, ибо язвы слизистой множественны, а снаружи, со стороны серозной оболочки, угадать невозможно, которая из язв кровоточит.
Также практически неосуществима оперативная остановка кровотечений из туберкулезных каверн легкого.
Напротив того, издавна и весьма успешно оперируют разрыв внематочной беременности, причем даже при очень больших кровопотерях смертность после этой операции настолько незначительна, что некоторые гинекологи почитают излишним не только трансфузию донорской или консервированной крови, но даже и реинфузии собственной крови больной, собранной при операции. Лично мне совершенно непонятна такая позиция, ибо до эпохи переливаний крови я пережил единичные случаи смертельных исходов у молодых женщин от некомпенсированных анемий в течение 24—48 часов после операции. Но если даже считать, что смертельные исходы от острого малокровия могут быть теперь лишь очень редко, то какой же смысл отказываться от компенсаторных переливаний у оперированных по поводу разрыва трубной беременности и отпускать зт*их молодых женщин из больницы бледными и шатающимися, вынуждая их наверстывать потерю гемоглобина усиленным кровотворением в течение 4—6 недель?
Но поскольку нашей темой является гемостатическая функция трансфузий, то упомянем, что попыток остановить кровотечение при внематочной беременности путем трансфузии крови перед операцией никто не делает из боязни, что такое переливание крови может не столько усилить свертывание крови, сколько повысить кровяное давление и тем самым усилит!, кровотечение.
Вот почему, не уповая на коагуляционные качества трансфузий, мы никогда не делаем переливаний крови до операции внематочной беременности даже при глубоком коллапсе. Последний не должен вызывать излишней тревоги, ибо эфирный наркоз при этом не встречает противопоказаний, а наступает легко и быстро при затрате очень малых доз эфира.
А после наложения кровоостанавливающих зажимов на лопнувшую трубу и ее связки можно смело вливать кровь или заместительную жидкость: эффект наступит быстро, верно и от первых небольших порций, влитых в сосудистое русло.
Зато вся наша тактика окажется коренным образом перестроенной, если планируется экстренная помощь тоже по поводу внутреннего кровотечения, но вызванного, например, разрывом селезенки при травме живота, будь то тупой или проникающей. При этих показаниях надежды на гемостатический эффект трансфузий также призрачны, как и при внематочной беременности; они даже менее реальны. А раз так, то предоперационное переливание явится еще менее оправданным, ибо оно тем вернее усилит внутреннее кровотечение, т. е. ухудшит шансы на спасение.
Это рассуждение было бы правильным, будто дело шло и в этом случае о коллапсе как реакции самозащиты, каковую следует сохранять, а не нарушать. Но в этом-то и дело, что при разрывах селезенки пострадавшие находятся не в коллапсе, а в более или менее тяжелом шоке вследствие прямой травмы живота и ушиба важных органов и обширных нервных сплетений брюшной полости.
Помимо многих прочих признаков и свойств, шок отличается от коллапса следующими главными признаками.
Шок настолько же опасен для жизни, насколько коллапс безвреден; предоставленные сами себе, больные в этих состояниях поведут себя диаметрально противоположным образом: коллапс окончится чаще всего самопроизвольно и довольно быстро, а шок будет прогрессировать мед ленно, но неуклонно.
Коллапс легко уступает даже небольшим переливаниям и не только крови, а любых заменяющих жидкостей, в том числе простых электролитов; шок совершенно не поддается воздействию любых сердечных средств, не уступает вливанию даже огромных количеств заменителей крови и поддается терапевтическому воздействию только переливаний крови и то лишь при больших дозах.
Наконец, важное отличие шока и коллапса в том, что больные в этих состояниях противоположным образом относятся к наркозу и операционной травме: насколько благополучно проходят наркозы и операции у больных в коллапсе,- настолько же серьезно обстоит дело при шоке, а именно: во-первых, опасность наркоза и операции настолько велики, что необходимо предварительной трансфузией крови вывести больного из шока до операции, ибо в противном случае наркоз и операция настолько усугубят опасное положение, что никакие последующие трансфузии не спасут больного; во-вторых, доза крови часто требуется большая, ибо иначе не побороть шока; и хотя объемистые переливания логически противопоказаны до остановки кровотечения, однако еще рискованнее приступать к вмешательству, не .выведя больного из состояния шока. Дозировка трансфузий будет продиктована темпом и уровнем восстановления кровяного давления. Последующая операция, как правило, снова ввергнет больного в состояние шока. Зато теперь новое переливание кровй, начатое сразу, как только будет остановлено кровотечение, имеет все шансы окончательно вывести больного из шока и, кроме того, восполнить кро- вопотерю.
Итак, в тяжелой группе внутренних кровотечений, осложненных шоком, роль переливаний крови не только первостепенна и абсолютно ничем не заменима, но мы видели, что трансфузии дважды и трижды спасают каждого больного от прямой угрозы смерти: они создают возможность приступить к жизненно необходимой операции, повторно купируют опасный шок и надежно ликвидируют острую глубокую анемию.
Но тщетно было бы требовать еще и гемостатических качеств от тех же самых переливаний. Это — одни лишь мечты. И с этим взглядом мы переходим к рассмотрению последней и главной группы острых кровотечений — желудочно-дуоденальных.
- *
*
В этом разделе находится пункт наших наибольших расхождений не только с мнением большинства терапевтов, но и хирургов, среди коих до сих пор многие держатся на прежних консервативных позициях. Такую выжидательную тактику занимают вопреки тому, что ситуация около больного с профузным желудочным кровотечением гораздо более соответствует сравнению с положением при внематочной беременности, чем с разрывом селезенки, ибо, помимо опасной кровопотери, желудочные больные испытывают короткий простой коллапс, а не опасный шок, так что в этом смысле прогноз операции хороший.
Что же заставляет терапевтов и многих хирургов держаться консервативной тактики? Оснований для этого несколько.
- Нередко отсутствует точный диагноз, т. е. нет полной уверенности, что кровоточит именно каллезная язва.
- Операции при остром кровотечении часто весьма трудны в техническом отношении.
- Смертность после операций все же довольно значительна.
- При консервативном лечении большинство больных остаются живы.
- Переливание крови есть настолько могущественное средство, что использование его снимает надобность в операции.
Отвечаю на каждый из этих доводов.
Конечно, оперировать следует лишь тех больных, у которых четкий анамнез не оставляет сомнений, что кровоточит язва. Это окажется в 65—75°/о всех случаев острых желудочных кровотечений. Дифференциальный диагноз порой очень труден. В сомнительных случаях лучше выжидать и делать повторные переливания крови.
Операции в разгар острого кровотечения безусловно весьма серьезны и требуют умения выше среднего. Смертность же больше всего зависит от двух решающих факторов: своевременности, т. е. возможно раннего вмешательства (первые 36 часов) и от дозы последующей трансфузии ;крови (1,5—2—3 л).
Слов нет, что и без операции большинство больных с желудочными кровотечениями остаются живы; зато меньшинство умерших составляет цифру все же очень значительную, достигающую 30—35% (по отчетам Института имени Склифосовского).
Эта весьма высокая смертность лишь очень незначительно снижается благодаря переливаниям крови, ибо последние, восполняя потери гемоглобина, сами по себе не могут остановить кровотечения из арродиро- ванных сосудов. К этому важному выводу мы пришли на основе многолетнего и довольно многочисленного опыта Института имени Склифосовского.
Повышение кровяного давления есть одно из самых неоспоримых действий переливания крови. Эффект этот постоянен, и хотя, конечно, массивные трансфузии способны высоко поднять кровяное давление соответственно объему влитой крови, однако и малые трансфузии окажут тем более заметное гипертоническое действие, чем раньше сделана трансфузия, т. е. чем более выражен коллапс, неизбежно сопровождающий каждую сколько-нибудь значительную острую кровопотерю. Таким образом, и риск возобновить кровотечение окажется тем реальнее, чем раньше
приступят к переливанию крови после обнаруженных признаков желудочного кровотечения даже при малой дозировке.
По этим же соображениям приходится возражать В. Н. Шамову, что «трансфузии следует производить немедленно после кровотечения». Эта фраза дает повод высказать некоторые существенные соображения. Слова «после кровотечения» совершенно точно выражают истинное положение дела, а именно, что к моменту, когда успевают приступить к трансфузии, кровотечения уже нет, оно самостоятельно остановилось, главьым образом благодаря коллапсу, каковой и является обычно сигналом геморрагии, но вместе с тем сигналом относительно поздним. Поэтому в подавляющем большинстве случаев даже самые ранние переливания крови окажутся явно запоздалыми, если их действие рассчитывать как кровоостанавливающее. Уверенно можно утверждать, что к моменту начатой транс фузии большинство сильных язвенных кровотечений уже прекратилось самостоятельно; иначе больные умерли бы, как это и бывает не столь редко, когда больные гибнут от первого неудержимого кровотечения.
А раз так, т. е. что ко времени, когда клинически выявится факт желудочного кровотечения и практически подоспеет возможность трансфузии (определение группы крови, подбор и доставка крови, подготовка инструментов и рук, наконец проба на совместимость и биологическая проба), — повторяю, если к этому моменту кровотечение обычно стихло самостоятельно, то, спрашивается, целесообразно ли переливать кровь и тем самым наверняка повышать кровяное давление, когда гемостатическое действие, во-первых, сомнительно, а во-вторых, уже не нужно? Улучшать и укреплять кровяной сгусток на месте аррозии сосуда такая трансфузия не может, а вот вытолкнуть этот спасительный сгусток благодаря повышению кровяного давления можно тем легче, чем свежее и рыхлее образовавшийся тромб. Судьба этого спасительного тромба различна: или он прочно сформируется и окончательно ликвидирует кровотечение, или же его вытолкнет кровяным давлением, либо его переварит активный желудочный сок, проявляя коррозивное действие снаружи внутрь. Последнее есть, по-видимому, самая частая причина рецидивов кровотечений, но не сразу, а через много часов, даже несколько сутокг если глубокая ниша запломбирована толстым сгустком. Зато первое, т. е. нарушение свежего тромба поднявшимся кровяным давлением, является обычной, естественной судьбой больных с язвенным желудочным кровотечением в первые-вторые сутки после аррозии значительной артериальной ветки.
Что опасность вызвать новое кровотечение вследствие несвоевременного переливания вполне реальна, можно судить не только по громадному опыту трансфузий при язвенной болезни желудка, но также и по большому числу переливаний у неязвенных больных.
Резюмируя все вышесказанное, можно сформулировать следующие выводы:
- При всех значительных острых кровотечениях самостоятельная остановка геморрагии наступает главным образом вследствие спасительного спазма сосудов и благодаря замедлению кровообращения при резком падении кровяного давления; клинически это проявляется в форме коллапса.
- Переливание крови в этих условиях является всегда запоздалым, если ждать от него гемостатического действия. Последнее но существу уже не требуется, ибо к моменту, когда выявляются клинические признаки внутреннего кровотечения и станет фактически возможно начать трансфузию крови, активная кровопотеря чаще всего уже миновала.
- Вполне резонно встает вопрос: стоит ли делать немедленную трансфузию, когда активная геморрагия, вероятно, утихла, а несомненное повышение кровяного давления и усиление кровообращения под влиянием переливания крови могут повести к смещению и выталкиванию того же рыхлого свежего кровяного сгустка, благодаря которому кровотечение остановилось?
Надо сильно верить в способность трансфузий сразу и существенно повышать свертываемость крови, чтобы, делая ставку на ее коагулирующие свойства, пренебрегать реальным риском от усиления кровяного давления.
Итак, мы стоим перед дилеммой: какое из двух влияний переливаний крови — коагулирующее или повышающее давление — пересилит у больного с острым кровотечением? Разумеется, клинические наблюдения и отчетные данные могут служить для выводов только с очень важными оговорками. Так, например, было бы в высшей степени наивно полагать, что все или многие случаи окончательной остановки кровотечения обусловлены сделанными переливаниями крови. Повторяю, окончательный гемостаз обычно, т. е. в громадном большинстве случаев, наступает самостоятельно и гораздо* раньше начатой трансфузии. Ведь еще сравнительно недавно выдающиеся терапевты не только считали переливания крови ненужными при острых желудочных кровотечениях, но и явно опасными.
Следовательно, выводов о полезном вливании трансфузий в смысле прямого гемостаза делать нельзя; это было бы не только несерьезно, но просто неверно. Можно утверждать, что в 65—75% случаев переливания крови не вызвали новых кровотечений; можно предполагать, что они способствовали скорейшему превращению рыхлого кровяного сгустка в прочный окончательный тромб.
Наконец, некоторые энтузиасты могут верить даже в прямое терапевтическое действие трансфузий на саму язвенную болезнь, а вследствие этого в дополнительную гарантию кровяного сгустка от коррозивного действия кислого желудочного сока, столь агрессивного у язвенных больных.
Зато если клинические отчеты не могут служить для положительных утверждений гемостатического эффекта переливаний крови, то те же самые клинические сводки могут быть вполне убедительным доказательством числа неудач.
А эти данные как доказательство от противного, все же имеют цену, ибо если совершенно невозможно решить, сыграла ли полезную роль сделанная трансфузия в случае прекратившегося кровотечения, то можно твердо говорить о безуспешности сделанного переливания, если после него кровотечение продолжается.
Точные сведения об отсутствии гемостатического воздействия не позволяют, к сожалению, делать заключения об эффективности произведенных переливаний во всей остальной группе случаев. Но если в целом материал большой и охватывает длинный период, то на основе абсолютного числа неудач можно в конце концов делать довольно правильные выводы.
Обращаясь к материалу Института имени Склифосовского, необходимо заметить, что вполне точные подсчеты в отношении профузных желудочно-дуоденальных кровотечений представить трудно. За время 1928—1953 гг. в хирургических клиниках Института имени Склифосовского 1799 больных с желудочными кровотечениями были оперированы большей частью экстренно. Эти больные составляют безусловно меньше половины общего числа поступивших к нам с острыми желудочными кро
вотечениями, не считая тех, кои были сразу направлены в терапевтическую клинику института. Надо полагать, что общее число таких больных за двадцать лет превысило полторы тысячи.
Но если разная тактика в обеих клиниках обусловливалась прежде всего различием контингента больных, ибо к хирургам направлялись преимущественно больные с язвенными кровотечениями, а к терапевтам с геморрагиями при болезнях крови, тем не менее переливания крови как средство гемостатическое в обеих клиниках назначалось всем больным без исключения.
Повторяю, и я тоже, следуя общепринятой традиции, считал для себя обязательными установившиеся взгляды на гемостатические свойства переливаний крови. Поэтому решительно каждый больной, принятый в наши хирургические клиники, обязательно получал трансфузию 150—200 мл крови тотчас после поступления. Нужно ли добавлять, что если больные не оперировались по гой или иной причине, то главная ставка делалась именно на гемостатические трансфузии, особенно если кровотечения возобновлялись.
Таким образом опыт проверки гемостатического действия трансфузий был нами проделан в очень большом масштабе и в течение долгих лет. Чем больше накапливалось неудач с переливанием крови, чем чаще приходилось ходить в секционный зал, чтобы на аутопсии увидеть источник кровотечения, тем тверже вырабатывались наши взгляды на необходимость срочных хирургических вмешательств.
Но как бы широко ни ставить показания к экстренным операциям при острых желудочных геморрагиях, всегда остается добрая половина общего числа больных, кои либо не подлежат операции по отсутствию достаточных данных в пользу язвы, либо сами больные отказываются о г предложенных операций, требуя повторных переливаний крови. Поэтому до самых последних лет «гемостатические» трансфузии у нас продолжают применяться в 100°/о как первая помощь; в 50% эти переливания остаются как главное и единственное лечебное средство.
Заметим также, что когда достаточно выявилось бессилие трансфузий как кровоостанавливающего средства, нам ие раз приходила мысль, что, может быть, отсутствие коагулирующего воздействия наших трансфузий обусловлено тем, что посмертная кровь фибринолизирована, а потому потеряла часть свертывающих элементов, кои уже сыграли свою роль и обратились в инактивное состояние.
И хотя в ту пору уже были известны как экспериментальные данные (Ермоленко), так и клинические наблюдения (Филатов) о выраженном гемостатическом действии дефибринированной крови, тем не менее нам казалось логичным искать лучшего гемостатического эффекта от прямых переливаний натуральной крови без стабилизаторов.
Несколько десятков случаев таких прямых трансфузий показали, что эти переливания нисколько не лучше, чем трансфузии посмертной крови, заместительный эффект был одинаковый и определялся всецело дозоа1 перелитой крови; а кровоостанавливающий эффект был тоже одинаковый, т. е. равно отсутствовал при обоих видах крови.
То же самое следует сказать и про действие цитратной крови, коей мы широко пользовались в годы Великой Отечественной войны, когда при нашем институте была организована станция заготовки крови для дейст вующих армий.
Итак, все виды крови были испробованы на сотнях случаев долгие годы одинаково безуспешно, будь то малыми дозами, средней дозировкой, или массивными капельными введениями, достигавшими 2—2,5—3 л н сутки.
Выразить в цифрах количество безуспешных попыток гемостаза невозможно, потому что в группе выживших без операций точный диагноз причины и источника кровотечения нередко оставался невыясненным до конца. В разные годы мы неоднократно публиковали свой опыт («Вопросы питания», 1936, № 1, стр. 45—55; «Труды» Ин-та Склифосовского. Медгиз, 1938; Acta medica USSR, 1940; «20-летний опыт хирургии язвенной болезни желудка». Медгиз, 1944; доклад на XXV съезде хирургов СССР. Труды XXV съезда. М., 1948 г., стр. 499. Докторская диссертация Б. С. Роза нова[20]). Смертность при язвенных кровотечениях в иные годы достигала без операции 35%, вопреки повторным трансфузиям крови.
Необходима оговорка, что цифра эта относится к больным, не оперированным чаще всего ввиду их категорического отказа или же ввиду сомнительности указаний на язвенное происхождение геморрагии.
При операциях исход более всего зависит от срока вмешательства: операции в первые сутки давали ничтожную смертность, колеблющуюся в пределах 3—5%. Зато процент смертности поднимается до 30—35% при так называемых «операциях отчаяния», т. е. на предельно обескровленных многодневными кровотечениями и оперируемых в состоянии коллапса при новом безудержном кровотечении.
Если суммировать столь разнородные группы и добавить к ним всех остальных, оперированных но поводу острых язвенных кровотечений, тоже очень разнообразной тяжести, то общая смертность выразится цифрой около 10—12%, т. е. все же в три раза меньшей, чем в группе язвенных кровотечений, леченных одними переливаниями крови.
Может показаться, что приводимые нами цифры смертности от желудочных кровотечений необычайно высоки. Слов нет. материал Института имени Склифосовского сугубо тяжелый, ибо большинство больных доставляется машинами скорой помощи.
Кроме того, повышенная смертность среди этих больных в хирургических клиниках обусловливается еще и дополнительным отбором, происходящим в приемном отделении: все больные с язвенными и раковыми кровотечениями направляются в хирургическую клинику, а с менее тяжелыми кровотечениями неизвестной этиологии поступают в терапевтическую клинику. Поэтому и смертность там от кровотечений значительно ниже.
Прозектура нашего института объединяет у себя все смертельные исходы не только обеих клиник, но также умерших в приемном отделении и в автомобилях скорой помощи.
За годы 1928—1948 по протоколам вскрытий 499 обозначены диагнозом: смертность от острой анемии вследствие желудочно-дуоденальных кровотечений (И. Б. Розанов). Эта цифра может служить ярким напоминанием о реальной угрозе для жизни профузных желудочных кровотечений.
Наконец, и это главное, что нас интересует в этой работе, будучи спасительным и ничем не заменимым средством у больных, обескровленных до операции, сами по себе переливания крови оказываются бессильны как средство гемостатическое. Коагуляционные свойства трансфузий оказались сильно преувеличенными. Надо это хорошенько понять, дабы не строить на этот счет напрасных иллюзий и взамен этого передавать вовремя больных для операций, каковые во многих случаях явятся единственной мерой спасения.