Показания для переливаний крови при брюшных травмах бывают весьма различны в связи с чрезвычайным разнообразием самих повреждений.
- При тупой закрытой травме селезенки с субкапсуляр- ным разрывом и так называемой двухмоментной апоплексией кровь медленно вытекает в брюшную полость. Когда же прогрессирующая анемия и возрастающие признаки брюшной геморрагии заставят хирурга вмешаться, то операция протекает в спокойных условиях, у больного обычно отмечается незначительное падение кровяного давления. И хотя количество вытекающей крови бывает порой весьма значительным, для ликвидации анемии можно использовать саму излившуюся кровь, которую тщательно собирают ложкой или баночкой и, профильтровав ее сквозь марлю, вливают больному через локтевую вену.
- В громадном большинстве случаев разрывы селезенки дают бурное кровотечение, сопровождающееся выраженным глубоким коллапсом. Диагноз чаще всего нетруден, а операция требуется абсолютно срочная. Излившуюся кровь бережно собирают для обратной трансфузии.
Мы начали применять метод реинфузии излившейся крови с 1928 г. во всех случаях острых кровотечений при внематочной беременности и при изолированных разрывах селезенки. Дополнительные трансфузии консервированной крови могут понадобиться лишь в случаях. технической неудачи с собиранием крови из живота, когда при недостаточном наркозе много крови теряется от натуживания больных, или когда окажется мало жидкой крови и много сгустков.
Но могут быть и более категорические показания к использованию консервированной крови. Это относится к случаям, когда острейшие про- фузные кровотечения вызвали столь глубокую анемию и ввергли больных в такой глубокий коллапс, что для непосредственного спасения жизни нельзя терять буквально ни одной минуты. В подобных случаях в интересах больного лучше сразу начать трансфузию консервированной крови, а собранную собственную кровь больного влить дополнительно уже К концу операции.
- Закрытая травма могла вызвать повреждение не только селезенки, но и печени. Общеизвестно, что разрывы селезенки, даже поверхностные, кровоточат упорно, безостановочно; а потому если сопутствующий надрыв печени не особенно велик и глубок, то истечение крови и желчи из печеночной раны вернее всего умеренное и процент ее в общей массе излившейся крови незначителен. Все же и при малых травмах печени мы бракуем излившуюся кровь и предпочитаем посмертную кровь, допускающую переливание больших доз совершенно однородной крови.
Тем больше оснований для отказа использовать кровь брюшной полости, если таковая целиком вытекла из разорванной ткани печени.
- Прямые и настоятельные показания для трансфузий консервированной крови имеются во всех случаях больших брюшных кровотечений, когда при закрытой травме, кроме повреждения паренхиматозных органов, окажутся разрывы кишок и брыжейки.
Речи быть не может об использовании излившейся инфицированной крови. Но, помимо этого, крайняя экстренность операции и тяжесть больного не позволяют отвлекаться и тратить минуты на что бы то ни было, ибо, помимо анемии и коллапса, у пострадавшего должны быть признаки более или менее выраженного шока.
- При открытых ранениях живота может случиться, что кровотечение окажется умеренным несмотря на то, что кишечная стенка повреждена в нескольких местах.
В других случаях, наоборот, при единичных или немногочисленных ранах кишечной стенки имеется повреждение брыжеечных сосудов п сильное кровотечение.
Наконец, наиболее тяжелую группу составляют раненые, у которых имеются множественные ранения кишечника с обширным загрязнением брюшной полости и опасная кровопотеря вследствие разрывов брыжейки или ранения крупных сосудов.
Понятно, что роль трансфузий окажется далеко не одинаковой для раненых каждой из этих категорий. В первой из них иногда можно обойтись вовсе без переливания крови, ограничиваясь повторными обильными вливаниями изотонического солевого раствора. Лечебная задача сводится главным образом к борьбе с интоксикацией и восстановлению динамики кишечника, парализованной перитонитом. Первое достигается обильным введением жидкости и повышением диуреза; второе — подвесной энтеростомией, частыми промываниями желудка и гипертоническими или сифонными клизмами. Но, так же как при острых илеусах и для борьбы с интоксикацией, при перитоните трансфузии крови могут оказаться чрезвычайно благодетельными. Разумеется, трансфузии эти должны быть объемистыми и производиться рано, до того как токсемия причинит непоправимые последствия.
У раненых, у коих на первый план выступает кровопотеря, трансфузии должны быть обильными, но своевременными. Бесполезно и рискованно бороться со спасительным коллапсом трансфузиями до операции; мы этим можем причинить больше вреда, чем пользы, ибо за кратковременным подъемом кровяного давления последует тяжелое падение его вследствие нового кровотечения, еще не остановленного операцией. Зато как только гемостаз достигнут, необходимо быстро и обильно переливать больному консервированную кровь, дабы в более спокойной обстановке внимательно отыскать и тщательно зашить все кишечные повреждения.
Опаснее всего участь раненых, имеющих и множественные раны кишок, и обильную кровопотерю. У них к глубокому коллапсу и острейшей анемии присоединяются явления подлинного травматического шока вследствие разрушения брыжейки и прямой грубой травмы многочисленных симпатических сплетений и нервных стволов. Развитию и углублению шока способствует также и прогрессирующая интоксикация вследствие обильного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым. Эти вредные моменты создают весьма грозную опасность, усугубляющуюся всевозможными трудностями и неизбежным беспокойством при иногда дальней транспортировке.
Но и тогда, когда раненый лежит уже на операционном столе, необходимые спасательные мероприятия покупаются лишь дорогой ценой. Ревизия брюшной полости необходима полная; эвентрация при этом требуется значительная; осмотр всего кишечника и брыжейки произво дится среди скопления крови и загрязнения калом. Все это неизбежно вызывает операционный шок.
Нет более критической ситуации в работе хирурга. Это — подлинный турнир со смертью, когда победу может обеспечить знание, умение, быстрота и ловкость. Эти качества и условия не допускают больших скидок. Трансфузии крови могут явиться поистине ничем не заменимым спасательным ресурсом, приходящим на помощь искусству и мастерству хирурга. Непрерывная струя крови в течение всей операции позволит поддерживать кровяное давление, вопреки операционной травме.
Вне всякого сомнения, что благодаря массивным переливаниям крови, начинаемым одновременно с лапаротомией, ныне удается спасать некоторых раненых из числа почти абсолютно обреченных.
Роль и значение трансфузий у раненых в живот была особо ярко выявлена в минувшую Великую Отечественную войну, когда в медико-санитарном батальоне смертдость удалось снизить больше чем вдвое по срав нению с летальностью в первой мировой войне и с тем, что было в 1941 г. в первые месяцы войны.
Блестяще обеспеченная служба снабжения и переливания крови позволила спасать тысячами раненых самых трудных категорий, в том числе и с абдоминальными ранениями. И было бы несправедливо не упомянуть лишний раз ту колоссальную работу по заготовке и отправке консервированной крови, которую проделал руководимый проф. А. А. Баг- дасаровым Центральный институт переливания крови. Огромное значение имела и вся подготовительная работа, которая долгими годами проводилась этим учреждением в его многочисленных филиалах по всему СССР.