Мужчина 46 лет был доставлен в Институт имени Склифосовского с тяжелейшей картиной острой кишечной непроходимости 20/IX 1943 г. Это был очень рослый и могучего сложения человек, хотя и выглядевший старше своих лет. В этот день после работы у больного появились боли в животе и рвота.
Больной был доставлен машиной скорой помощи приблизительно через 6—7 часов после начала острых болей в животе. И несмотря на столь ранний срок при поступлении больной был уже в очень тяжелом состоянии, пульс едва прощупывался на обоих предплечьях. Несмотря на сделанное подкожное вливание двух литров солевого раствора пульс у больного не улучшился. Но и еще через полтора часа, несмотря на инъекции кофеина и эфедрина, кровяное давление не улучшилось, а, наоборот, стало еще хуже, на лучевых артериях пульс почти исчез, а счет на бедренной был порядка 115—120. Хлориды крови оказались снижены до 325 мг°/о. Вливание внутривенно одного литра 3% NaCl не дало никакого улучшения кровообращения. Так как приближалось утро, то, назначив еще раз кофеин и эфедрин под кожу, дежурный хирург решил дождаться прихода старших врачей.
Я увидел больного около 9 часов утра. Он был совершенно без пульса и выглядел умирающим. В диагнозе острого илеуса не могло быть сомнения, ибо клиническая картина включала почти все классические признаки. Мне казалось возможным даже уточнить анатомический диагноз на следующих основаниях. Конфигурация живота с резко выраженной асимметрией и громадным вздутием позволяла твердо говорить об участии сигмы, которая отчетливо контурировалась в виде двух огромных колен, лежащих наискось снизу слева, выпирая высоко над правым реберным краем. И рентгеновское просвечивание в момент поступления больного говорило о колоссально вздутой петле сигмы и двух больших горизонтальных уровнях в них. Но, кроме того, рентгеновский протокол содержал указания на несколько мелких горизонтальных уровней, расположенных группой влево от корня сигмы, наслаиваясь на контуры нисходящей ободочной кишки, тоже сильно раздутой газами. Перкуссия тоже устанавливала очень высокий тимпанит на ограниченном участке влево от пупка.
Таким образом, были вполне определенные данные, указывавшие на участие и сигмы и тонких кишок. Частая рвота желчным содержимым говорила в пользу высокого уровня препятствия, а тяжесть общего состояния и безрезультатность обильных солевых вливаний заставляли думать об ущемлении большого отдела кишок и брыжейки, что повергло больного в глубокий шок. Все вместе приводило к диагнозу узлообразования с вероятной гангреной как тонкой, так и сигмовидной кишки.
Каким мрачным ни рисовался прогноз подобных случаев, прежде всего надо было все же пытаться бороться с шоком переливанием крови. У нас имелось около двух литров посмертной крови соименной группы, проверенной на совместимость. Только после вливания 750 мл появился пульс на лучевых артериях; после трансфузии 900 мл кровяное давление стало близким к норме. Всего до операции больному перелили 1150 мл посмертной крови. Давление стало 120/90, пульс 115 (рис. 124). Операцию я делал под эфирным наркозом, который прекратили, как только, открыв живот и ориентировавшись, мы закончили обильные новокаиновые инъекции в корень брыжейки тонких кишок и под париетальную брюшину передней брюшной стенки и заднего листка, особенно близ начала прямой кишки. Диагноз подтвердился в точности: громадная сигма была пе
рехлестнута и завязана поперек корня своей брыжейки двойным тугим узлом с брыжейкой пяти петель тонкой кишки в среднем ее отделе: гангрена обоих отделов была полная и задача заключалась не в том, чтобы пытаться восстановить в них кровообращение, а лишь в том, как развязать стянутый узел, дабы можно было произвести резекцию. Ведь все четыре конца кишок, т. е. и приводящие и отводящие, на тонкой кишке и на сигме были вовлечены в самый узел. Пришлось очень осторожно выбирать участки для надсечки удавки, чтобы рассекать бры
жейку, а не кишку. Лишь после долгих усилий и очень трудных маневров удалось обратно протащить кишки сквозь надсеченную удавку и развязать весь узел Тонкую кишку пришлось резецировать на протяжении приблизительно полутора метров; концы соединены прямым соустьем. Что же касается сигмы, то ввиду ее омертвения на всем протяжении пришлось пересечь приводящий конец в без- брыжеечной части, т. е. нисходящую ободочную, а дистальный разрез приходился на прямой кишке. Так как для сведения этих концов пришлось бы мобилизовать левый селезеночный угол, т. е. значительно усложнять и удлинять операцию, то решено было ушить дистальный отрезок наглухо, а проксимальный конец вывести наружу как временный anus. Но независимо от этих упрощений операция затянулась почти на 50 минут и кровяное давление у больного опять резко упало. Пришлось возобновить трансфузию крови до окончания операции. Зато дополнительное вливание 650 мл крови снова восстановило кровяное давле-
6 30 7 30 6 // 30 12 30 /3 .30 /* JO
Рис. 124.
ние близко к норме, и проснувшийся от наркоза больной выглядел все-таки лучше, чем до первой трансфузии. Его перенесли в кровать с кровяным давлением 110/70 мм и пульсом около 115. На ночь больному сделали еще одно вливание солевого раствора под кожу и, разумеется, часто вводили сердечные средства.
Послеоперационное течение было очень тяжелое. Живот оставался напряженным суток трое, газы не отходили через выведенную толстую кишку, а ежедневные двукратные промывания желудка указывали на упорный кишечный стаз и обильное затекание кишечного и дуоденального сока в желудок. Только после того как на третьи сутки был установлен постоянный отсос из желудка через тонкий зонд, введенный через нос, удалось в течение последующих 48 часов добиться окончательного перелома к лучшему. Тогда по зонду больному было введено в желудок 40 г касторового масла и через 6 часов наступило обильное действие. После этого сразу улучшилась и сердечная деятельность, которая все эти пять суток заставляла сильно тревожиться.
Через месяц больной оправился настолько, что можно было бы приступить к восстановительной операции, но больной не особенно торопился с этим и предпочел , выписаться.