Ультразвуковые исследования во время проведения стресс-тестов
Выявлению специфики дисфункции миокарда в зоне ишемии посвящены многочисленные экспериментальные исследования. Регионарные нарушения функции миокарда при перевязке коронарной артерии,
заключающиеся в смене систолического укорочения систолическим удлинением, отмечены многими авторами. Исследования показали, что систолическое удлинение есть часть комплекса систолических и диастолических нарушений функции миокарда в зоне ишемии и отражает крайние степени уменьшения коронарного кровотока. Систолическая часть совокупности ишемических проявлений дисфункции миокарда имеет составной характер:
удлинение волокон миокарда во время изоволюмической фазы сокращения желудочка и дисфункция миокарда в период изгнания крови. Во время изгнания ишемия может проявляться в снижении амплитуды укорочения, отсутствии укорочения или даже в удлинении волокон миокарда. Диастолическая часть ишемических нарушений заключается в укорочении фаз релаксации и, частично, наполнении желудочка [92].
В связи с потенцирующим влиянием различного рода нагрузок на мио-кардиальные признаки ишемии возникает вопрос о возможности выявления докритического уровня редукции кровотока с помощью стресс-тестов. Исследования на тредмиле, навязывание высокой ЧСС при докритическом уровне сужения просвета коронарной артерии позволили выявить стандартную картину ишемии миокарда — уменьшение амплитуды систолической экскурсии и укорочение ее в период диастолы [93].
Обобщая изложенное, можно сказать, что миокардиальная дисфункция по типу систолического удлинения волокон и уменьшения времени их постсистолического укорочения отражает универсальный силоскоростной механизм нарушения функции миокарда при несоответствии потребления кислорода нагрузкам любого генеза, предъявляемым сердцу
В практическом аспекте вызывают интерес результаты изучения выраженности ишемических изменений миокарда в зависимости от времени нагрузки (рис. 4.29). Показано, что нарастание нагрузки у больных ИБС вначале приводит к неоднородности миокардиального кровотока и развитию регионарной дисфункции миокарда. Затем наступают выраженный дефект перфузии и нарушение общей насосной функции левого желудочка, и только после этого регистрируются смещение сегмента ST и клиническое проявление ишемии миокарда — приступ стенокардии [94]. Таким образом, изменения ЭКГ при нагрузке отражают один из конечных этапов раз-
вития как спонтанной, так и стресс-индуцированной ишемии миокарда.
Как говорилось вы-ше, регионарные нарушения сокращения и, особенно, расслабления стенки левого желудочка при ИБС возникают значительно раньше, чем электрокардиографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение ЭхоКГ в сочетании с записью ЭКГ существенно повышает чувствительность и специфичность нагрузочного теста [95].
Ультразвуковое исследование сердца прочно вошло в кардиологическую практику как метод объективной оценки сократительной и насосной функции сердца, особенностей внутрисердечной гемодинамики при различной патологии сердечно-сосудистой системы. Физические основы и практические аспекты применения УЗИ и ЭхоКГ подробно описаны в соответствующих руководствах [96-98]. Тем не менее считаем целесообразным, не вдаваясь в методические нюансы, привести наиболее важные показатели ЭхоКГ [97].
Первый из них — степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (%AS)
%AS,% = (КДР - КСР) / КДР х 100 , где КДР — конечный диастолический размер левого желудочка; КСР — конечный систоли-
ческий размер левого желудочка. Этот показатель в норме составляет 30-43%.
Второй показатель — это скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (V):
VCF, с-1 = (КДР - КСР) / dt х КДР, где dt — время сокращения. Этот показатель в норме колеблется от 0,9 до 1,45 с-1 и, по мнению большинства авторов, наряду с %AS и фракцией выброса наиболее точно характеризует состояние сократительной функции левого желудочка.
Важными показателями насосной функции сердца являются конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы левого желудочка:
КСО (КДО), мл = 7,0 х (2,4 + Р) х Р3, где Р — переднезадний размер левого желудочка в систолу или диастолу.
Отсюда ударный объем (УО) левого желудочка по данным ЭхоКГ представляет собой разность между КДО и КСО:
УО, мл = КДО - КСО.
Одним из наиболее важных показателей левожелудочковой функции является фракция выброса (ФВ):
ФВ,% = УО / КДО х 100 В целом функциональное состояние миокарда левого желудочка характеризуется двумя основными параметрами — насосной функцией и регионарной сократимостью. При этом насосная функция зависит от сократимости разных отделов миокарда. Однако, благодаря наличию ряда резервных механизмов компенсации, даже при нарушении регионарной сократимости до определенного предела общая насосная функция сердца может сохраняться нормальной за счет повышения Рис. 4.33. Кривая допплеровского регионарной сократимости ин-
трансмит-рального кровотока (I) и схема тактных отделов сердца. определения амплитудных и временных тт ^
характеристик (II) для вычисления КДДЛЖ и Надо заметить, что в совре-
ДЗЛК. Пояснения в тексте.
менных ультразвуковых приборах для расчетов данных эхокардиог- рамм предусмотрены специальные полуавтоматические графоанализаторы, избавляющие исследователей от кропотливой работы по измерению размеров и планиметрированию оцениваемых сечений сердца [99].
Количественные расчеты регионарной сократимости, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по эхокарди- ографии, основаны на анализе данных, получаемых из парастер- нального доступа по длинной оси (двух- или четырехкамерная позиция) и поперечных сечениях по короткой оси на уровне митрального клапана и папиллярных мышц [100].
В сечениях по короткой оси левый желудочек подразделяется на три равные части с выделением базального, среднего и верхушечного сегментов (рис. 4.30). При этом ориентиром среднего промежуточного сегмента служат визуализируемые папиллярные мышцы.
Использование ЭхоКГ в диагностике ишемических нарушений регионарной сократимости миокарда базируется на традиционных представлениях об особенностях кровоснабжения различных отделов сердца. Сопоставление данных коронароангиографии и ЭхоКГ позволило обосновать правомерность стандартизованного ультразвукового отграничения регионов, снабжаемых кровью различными эпикардиальны- ми артериями (передней нисходящей и огибающей ветвями левой коронарной артерии и правой коронарной артерией) [99]. Было показано, что регионарные нарушения движения стенок камер сердца реально отражают нарушения кровотока в бассейне соответствующей артерии. На рисунке 4.31 представлены стандартные эхокардиографические позиции, а также соотношение сегментов левого желудочка и зон коронар-
ной перфузии.
В настоящее время считается доказанным, что изменения диастолического наполнения левого желудочка при большинстве заболеваний сердца появляются раньше, чем нарушение систолической функции левого желудочка. При этом несомненная компенсаторная роль в адекватном наполнении левого желудочка принадлежит функциональному состоянию левого предсердия [101].
Наиболее информативным методом ультразвуковой оценки диастолического наполнения левого желудочка считается исследование трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме (рис. 4.32). Обязательным условием такого исследования являются: наличие у больного синусового ритма, отсутствие митрального стеноза или выраженной митральной (или аортальной) недостаточности [102]. При ЧСС, превышающей 90 имп/мин, оба пика (Е и А) сливаются, затрудняя анализ допплеровской записи или делая его пноеявсонземноияжвнытемкс[т9е8. ].
Фундаментальное исследование допплеровского трансмитрального кровотока при различных заболеваниях миокарда провел C.Appleton с со- авт. [103]. Было обнаружено, что у большинства больных наблюдаются два типа нарушений:
- преобладание кровотока во время предсердной систолы;
- “псевдонормальный”, или рестриктивный, кровоток.
Первый тип соответствует начальному нарушению диастолического наполнения левого желудочка и характеризуется удлинением периода релаксации, снижением скорости и объема раннего диастолического кровотока (Е), увеличением кровотока во время предсердной систолы (А). Замечено, что, хотя преобладание предсердного компонента наполнения левого желудочка и свидетельствует о снижении релаксационной активности, или податливости, миокарда, конечное диастолическое дав
ление в левом желудочке (КДДЛЖ) при этом остается на нормальном уровне.
При дальнейшем прогрессировании заболевания происходит “псевдонормализация” диастолического наполнения. Переход к “псевдонор- мальному” (рестриктивному) типу наполнения сопряжен с повышением давления в левом предсердии, что вызывает увеличение скорости кровенаполнения в раннюю фазу диастолы (рис. 4.32). Такой тип трансмитрального кровотока связан с повышением КДДЛЖ [102,103].
Исходя из изложенного выше, становится ясно, что характер наполнения левого желудочка тесно связан с изменениями КДДЛЖ. Другими словами, конфигурация, амплитудные и временные характеристики допплеровского трансмитрального кровотока позволяют количественно оценивать величину КДДЛЖ [104]. Для вычисления КДДЛЖ, а также давления
заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) по кривой допплеровского трансмитрального кровотока определяют следующие показатели:
- максимальную скорость потока быстрого наполнения (PEV);
- максимальную скорость потока атриального наполнения (PAV);
- длительность потока быстрого наполнения (ТЕ);
- длительность потока атриального наполнения (ТА).
Два последних показателя определяют путем аппроксимирования кривой соответствующего потока на базовую линию (рис. 4.33). Интегральную скорость потоков быстрого (Ei) и атриального (А) наполнения определяют по формулам: i i
Ei = (PEV х TE) : 2;
А = (PAV х Ta) : 2.
Для расчета КДДЛЖ и ДЗЛК применяют формулы, предложенные Th.Stork с соавт. [104]:
КДДЛЖ, мм рт.ст. =
= 1,06 + 15,15 х А1/А1
ДЗЛК, мм рт.ст. =
= 1,33 + 15,63 х M/Ei По данным этих авторов величины КДДЛЖ и ДЗЛК, вычисленные описанным выше способом, очень тесно (r=0,98) коррелируют с результатами прямых измерений.
Наличие трикус- пидальной регургита- ции, которая наблюдается у большинства здоровых людей и практически у всех больных с легочной гипертензией [98], служит обоснованием для метода ультразвукового измерения систолического давления в легочной артерии (СДЛА), которое, если нет стеноза легочной артерии, равно систолическому Рис. 4.37. Диагностическое значение использованных давлению в правом методов нагрузочного ультразвукового исследования
(УЗИ) желудочке [98,105].
Для вычисления СДЛА в постоянно-волновом допплеровском режиме исследуют скорость потока трикуспидальной регургитации (рис. 4.34). Определение максимальной скорости регургитирующего потока (TRV) позволяет рассчитать транс-трикуспидальный градиент давления (АР), используя упрощенную формулу Бернулли:
АР, мм рт.ст. = 4 х (TRV)2.
Сумма АР и давления в правом предсердии равна СДЛА. Давление в правом предсердии принимают равным 5 мм рт.ст. при условии, что колла- бирование нижней полой вены после глубокого вдоха составляет более 50% [106]. Таким образом, при отсутствии значительного повышения централь-
ного венозного давления и стеноза легочной артерии СДЛА, мм рт.ст. = 4 х (TRV)2 + 5.
Ценная информация о функциональном состоянии правого желудочка и гемодинамике малого круга кровообращения может быть получена при исследовании систолического кровотока через клапан легочной артерии (рис. 4.35). При этом скорость и время транспульмонального кровотока позволяют определять среднее давление в правом желудочке, соответствующее среднему давлению в легочной артерии (СрДЛА) [107]:
СрДЛА, мм рт.ст. = 87 - 152 х АТ/ЕТ
где АТ — время ускорения транспульмонального кровотока (мсек);
ЕТ — период изгнания правого желудочка (мсек).
Как показали многочисленные исследования, при обследовании больных ИБС метод ЭхоКГ позволяет выявлять транзиторную ишемию в виде преходящей диссинергии и нарушения систолического утолщения миокарда [97]. Однако в условиях покоя при отсутствии ишемии миокарда признаки дисфункции сердца могут не обнаруживаться даже при значительном стенозировании (до 90%) коронарной артерии. Для выявления преходящих нарушений регионарной сократимости исследования проводятся во время нагрузочных тестов. В настоящее время этот способ
Таблица 4.26
Динамика эхокардиографических показателей у больных ИБС с имплантированным искусственным водителем ритма без клинических признаков сердечной недостаточности (группа А) и с сердечной недостаточностью I-IIA ст. (группа Б) во время проведения про-бы с изометрической нагрузкой в сочетании
с увеличенным венозным притоком (M±m)
|
Показатель |
Этапы пробы |
Группа А(n=19) |
Группа Б (n=43) |
Р |
|
КСО, мл |
ИС |
45,6±1,4 |
53,2±1,1 |
0,05 |
|
|
ПН |
46,3±2,1 |
60,8±1,2** |
0,001 |
|
КДО, мл |
ИС |
129±6,1 |
150,6±1,1 |
0,01 |
|
|
ПН |
144,7 ±3,5* |
160,5±2,3** |
0,001 |
|
УО, мл |
ИС |
89,7±2,4 |
103,6±1,4 |
|
|
|
ПН |
98,3±1,8** |
98,2±2,3 |
|
|
ФВ, % |
ИС |
65,1±0,9 |
60,5±0,9 |
0,05 |
|
|
ПН |
69,3±1,0* |
55,3±1,1** |
0,001 |
|
V , с-1 |
ИС |
1,11 ±0,01 |
0,87±0,01 |
0,01 |
|
|
ПН |
1,16±0,01** |
0,71±0,01 |
0,001 |
диагностики ИБС завоевал настолько широкую популярность, что в функ-циональной диагностике выделилось отдельное направление - стресс-эхокардиография [3,108].
Для проведения стресс-ЭхоКг используются различные виды нагрузок: динамические и статические нагрузки, интракардиальная и чрес- пищеводная кардиостимуляция, фармакологические воздействия [3,95,98,108].
Принцип диагностики с помощью стресс-ЭхоКГ основан на появлении зон с нарушенным характером движения стенки левого желудочка на высоте нагрузки. Так, если в норме в ответ на нагрузку отмечается равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при ИБС снижение регионарного субэндокардиального кровотока приводит к метаболическим и, как следствие, к механическим аномалиям (рис. 4.36): снижению амплитуды систолического движения эндокар- диальной поверх-ности стенки левого желудочка (гипокинезия), отсутствию систолического движения стенки (акинезия) или появлению парадоксального систолического выбухания стенки (дискинезия).
Для количественного выражения степени ухудшения локальной сократимости левого желудочка рассчитывают индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в состоянии покоя и на максимуме нагрузки. Чтобы рассчитать ИНЛС, сократимость каждого сегмента оценивают в баллах: нормальная сократимость - 1 балл, гипокинезия - 2, акинезия — 3, дискинезия — 4 балла. Сегменты, недостаточно четко визуализированные, не учитывают. Сумму баллов затем делят на общее число исследованных сегментов (рис. 4.30).
Одно из основных достоинств стресс- ЭхоКГ состоит в том, что этот метод позволяет, наряду с выявлением преходящей ишемии миокарда, оценить деятельность всех камер и клапанов сердца и изучить внутрисердечный кровоток. Благодаря мобильности ультрареакция на нагрузку.
звуковой аппаратуры, исследование можно проводить непосредственно у постели больного. По сравнению с изотопными методами диагностики ИБС, стресс-ЭхоКГ требует меньших затрат как на приобретение оборудования, так и на его эксплуатацию, кроме того, она не связана с ионизирующей радиацией и потому может проводиться многократно. Контроль за сократимостью левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс-ЭхоКГ по сравнению с другими нагрузочными методами диагностики ИБС.
Главный недостаток стресс-ЭхоКГ — в ее относительной “субъективности”, то есть значительной зависимости результатов от квалификации исследователей, как тех, кто регистрирует изображение, так и тех, кто их интерпретирует.
Тем не менее, по данным разных исследователей, в выявлении ИБС чувствительность метода стресс-ЭхоКГ колеблется от 75 до 95%, специфичность — от 80 до 90% [98,103,109].
Стресс-ЭхоКГ может проводиться с использованием тредмила, при
Таблица 4.27
Динамика ультразвуковых показателей во время ЧПЭС лиц контрольной группы,
больных ИБС и ХЦВН (M±m).
|
Показатель |
Этап |
Контрольная |
Больные ИБС |
Больные ХЦВН |
Р12 |
Р13 |
|
|
пробы |
группа (1)(n=10) |
(2) (n=17) |
(3) (n=10) |
|
|
|
КСО, мл |
ИС |
38,1±2,5 |
43,3±3,9 |
39,1±1,8 |
|
|
|
|
ПН |
28,0±4,7* |
23,0±2,4*** |
24,9±3,6*** |
|
|
|
КДО, мл |
ИС |
110,0±6,2 |
125,5±6,7 |
117,5±3,8 |
0,05 |
|
|
|
ПН |
66,7±8,3* |
62,7±4,7*** |
61,0±6,9*** |
|
|
|
УО, мл |
ИС |
72,0±5,3 |
82,2±3,2 |
78,3±2,3 |
|
|
|
|
ПН |
48,1±4,7** |
38,8±2,1*** |
36,4±3,6*** |
0,05 |
0,01 |
|
МОК, л/мин |
ИС |
5,06±0,34 |
6,34±0,43 |
5,47±0,22 |
|
|
|
|
ПН |
7,65±0,64** |
4,61±0,46** |
5,38±0,54 |
0,001 |
0,01 |
|
ФВ, % |
ИС |
65,9±1,1 |
65,6±1,4 |
66,4±0,8 |
|
|
|
|
ПН |
71,1±2,0 |
52,1±1,1** |
59,9±1,6* |
0,001 |
0,01 |
|
% AS, % |
ИС |
37,63±0,84 |
36,25±0,91 |
36,65±0,56 |
|
|
|
|
ПН |
40,28±0,95 |
33,45±0,86 |
30,94±0,73* |
0,05 |
0,01 |
|
V , с-1 |
ИС |
1,58±0,05 |
1,56±0,07 |
1,64±0,05 |
|
|
|
|
ПН |
2,65±0,14** |
1,85±0,19 |
2,11±0,12* |
0,05 |
|
|
ОСК, мл/мин |
ИС |
11,47±0,96 |
11,14±1,24 |
12,51±0,91 |
|
|
|
справа |
ПН |
12,21±0,96 |
8,51±0,38* |
14,10±1,03 |
0,05 |
|
|
ОСК, мл/мин |
ИС |
11,07±0,73 |
10,51±0,81 |
9,31±0,32 |
|
|
|
слева |
ПН |
10,49±0,54 |
8,32±0,76* |
9,34±0,81 |
|
|
Примечание: Здесь и в табл. 4.28 для больных ХЦВН правая сонная артерия обозначает интактную артерию, а левая сонная артерия соответствует пораженному сосуду
этом исследование выполняется в положении пациента лежа до нагрузки и в этом же положении сразу после нагрузки, так как локальные изменения сократимости устойчиво сохраняются в течение 1,5-2 мин после прекращения нагрузки [109]. Использование велоэргометрии в положении пациента сидя или лежа позволяет проводить исследование в исходном состоянии, на пороговой ступени нагрузки и в восстановитель-
Таблица 4.28
Динамика ультразвуковых показателей во время АОНП (5-я мин АОП) и на 10-й мин восстановительного периода (ВП) у лиц контрольной группы, больных ИБС и
|
Показатель |
Этап пробы |
Контрольная группа (1) (n=10) |
Больные ИБС (2) (n=17) |
Больные ХЦВН (3) (n=10) |
Р1-2 |
Р1-3 |
|
ЧСС, в 1 мин |
ИС |
57,8±3,9 |
6,6±3,7 |
68,2±3,0 |
|
0,05 |
|
|
АОП |
64,8±5,3 |
69,3±4,3 |
72,4±3,8 |
|
0,05 |
|
|
ВП |
57,5±2,7 |
69, 2±4,8 |
70,0±3,0 |
|
0,05 |
|
КСО, мл |
ИС |
35,6±3,1 |
60,8±6,2 |
44,3±3,9 |
0,05 |
|
|
|
АОП |
34,5±3,3 |
61,9±7,4 |
58,4±5,6* |
0,05 |
0,05 |
|
|
ВП |
36,7±2,4 |
55, 8±5,8 |
56,7±4,8 |
0,05 |
0,01 |
|
КДО, мл |
ИС |
114,0±7,6 |
125,9±8,9 |
117,2±7,3 |
0,05 |
|
|
|
АОП |
120,8±9,7 |
146,4±9,4* |
126,3±8,0 |
0,01 |
|
|
|
ВП |
116,8±5,7 |
188,6±9,8 |
120,6±8,1 |
0,01 |
|
|
УО, мл |
ИС |
78,3±4,8 |
64,8±3,7 |
58,8±1,9 |
0,05 |
|
|
|
АОП |
81,6±4,3 |
84,9±3,8* |
81,8±4,6* |
|
|
|
|
ВП |
79,8±3,6 |
77,4±4,9 |
72,4±5,1 |
|
|
|
МОК, л/мин |
ИС |
4,56±0,38 |
4,19±0,34 |
4,20±0,29 |
|
|
|
|
АОП |
4,85±0,39 |
5,73±0,36* |
5,76±0,43* |
|
|
|
|
ВП |
4,67±0,24 |
5,12±0,38 |
5,19±0,54 |
|
|
|
ФВ, % |
ИС |
68,4±1,1 |
50, 4±3,0 |
49,4±4,8 |
0,05 |
0,05 |
|
|
АОП |
72,3±1,0 |
59,6±1,8* |
64,6±1,4* |
0,01 |
0,05 |
|
|
ВП |
69,7±1,4 |
58,3±1,9* |
59,8±2,6 |
0,05 |
0,05 |
|
%AS, % |
ИС |
38,27±0,71 |
32,18±1,20 |
35,69±1,23 |
|
|
|
|
АОП |
41,63±0,92 |
26,15±1,29* |
25,64±1,16* |
0,001 |
0,001 |
|
|
ВП |
37,89±1,0 |
31,27±1,31 |
34,56±1,74 |
0,05 |
|
|
V , с-1 |
ИС |
1,65±0,12 |
1,58±0,16 |
1,73±0,08 |
|
|
|
|
АОП |
1,83±0,20 |
1,34±0,19* |
1,29±0,15* |
0,01 |
0,01 |
|
|
ВП |
1,69±0,15 |
1,59±0,18 |
1,43±0,14 |
|
|
|
ОСК, мл/мин |
ИС |
7,23±0,90 |
9,32±0,45 |
12,82±1,20 |
|
0,01 |
|
справа |
АОП |
7,38±0,93 |
15,53±0,63* |
13,62±0,93 |
0,01 |
0,01 |
|
|
ВП |
7,83±0,96 |
10,70±0,73 |
14,10±0,86 |
|
0,01 |
|
ОСК, мл/мин |
ИС |
7,84±0,92 |
10,72±1,20 |
8,42±1,60 |
|
|
|
слева |
АОП |
8,23±1,0 |
12,19±0,96 |
7,13±1,42 |
0,05 |
|
|
|
ВП |
7,78±0,86 |
10,73±1,17 |
7,93±1,54 |
|
|
ном периоде. При этом, как правило, удается получить только 4- или 2- камерное изображение серд-ца по длинной оси с верхушки либо поперечное сечение левого желудочка из субкостального доступа [95].
На рис. 4.37 приведены методы нагрузочного УЗИ, которые мы использовали в изучении функции сердца у больных ИБС, в выявлении нарушений кровоснабжения головного мозга при атеросклерозе каротидных артерий, а также в оценке эффектив-ности медикаментозного и хирургического лечения.
В работе были использованы эхо-камеры SSD-280 фирмы “Aloka” (Япония), “SIM-5000-Plus” фирмы “Biomedica” (Италия), на последних этапах работы применяли ультразвуковой сканер “Ultramark-9” фирмы ATL (США). При изучении показателей внутрисердечной гемодинамики, сократительной и насосной функции сердца во время стресс-тестов использовали датчики с частотой 3,5 мГц, для дуплексного сканирования сонных артерий — 5 и 7,5 мГц, для транскраниальной допплерографии мозговых артерий — 2 мГц. Регистрацию ультразвуковых изображений осуществляли на светочувствительную бумагу (тип 772, производства США) при скорости записи 25, 50 и 100 мм/сек, в зависимости от задач исследования.
Одним из фрагментов нашей работы было изучение показателей сократительной и насосной функции сердца, выявление с помощью нагрузочных проб признаков сердечной недостаточности у больных с имплантированным искусственным водителем ритма*.
Обследовано 62 больных в возрасте от 27 до 60 лет (средний возраст 43,5±2,9 лет), у которых основным клиническим диагнозом была ИБС, осложненная полной атриовентрикулярной блокадой (n=19), синдромом слабости синусового узла (n=37), пароксизмальными наджелудоч- ковыми тахиаритмиями (n=6). У последних 6 больных имплантации электрокардиостимулятора предшествовала трансвенозная электродеструкция атриовентрикулярного соединения. В исследование не включали больных, перенесших инфаркт миокарда, при наличии признаков выраженной сердечной недостаточности.
Всем больным проводилась постоянная электрокардиостимуляция
Таблица 4.29
Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в общих сонных артериях во время
АОНП у больных ХЦВН (M±m)
|
ОСК, мл/мин |
Этапы АОНП |
|
|
|
ИС |
АОП |
ВП |
|
|
Интактная сторона |
12,82+1,20 |
13,662+0,93 |
14,10+0,86 |
|
Пораженная сторона |
8,42+1,60* |
7,13+1,42* |
7,93+1,54* |
|
Коэффициент асимметрии (%) |
38,2 |
44,5 |
43,9 |
(ЭКС-222) в режиме VVI с фиксированной частотой 70 имп/мин. Пос- лед-ний факт, исключающий мобилизацию хронотропного рефлекторного компонента повышения насосной функции сердца, значительно ограничивает возможность применения проб с дозированной динамической нагрузкой при обследовании этих пациентов. В связи с этим, нами была использована изометрическая нагрузочная проба с увеличенным объемом венозного притока крови [3]. Пациента помещали на кушетку в положение лежа на спине, его нижние конечности пассивно поднимали под углом 450 и фиксировали на специальной подставке, на 5-й мин такого модифицированного АОП больному предлагали сжать ручной динамометр с максимально возможной силой в течение 1 минуты.
Эхокардиографические показатели оценивали в исходном состоянии и на пороговой ступени нагрузки. Для уменьшения влияния индивидуальных вариаций функциональной активности сердца в каждом конкретном случае определяли выраженность изменений (А, %) показателей в ответ на стресс-тест.
Как видно из табл. 4.26, признаками сердечной недостаточности у больных с имплантированным искусственным водителем ритма являются выраженное увеличение КСО и КДО, а также достоверное сниже-
|
АФВ,% |
|
| 30 | |
| 20 | |
| 10 | |
| 0 | |
| -10 | |
| -20 | |
| -30 | |
А
Рис. 4.39. Ультразвуковые синдромы у обследованных больных ИБС при введении малых доз допмина. Пояснение в тексте.
ние показателей сократительной и насосной функции сердца во время использованной нами комбинированной нагрузочной пробы.
При индивидуальном анализе выраженности изменения эхокардиографических показателей (рис. 4.38) были выявлены два типа реакции кар- диогемодинимики (адекватный и неадекватный) в ответ на нагрузку, вызывающую мобилизацию как гомео- метрического механизма компенсации (феномен Анрепа при изометрической пробе), так и гетерометричес- кого механизма (Франка-Старлинга при увеличении венозного притока). Причем прирост ФВ и VCF менее, чем на 10%, либо их снижение на пороговой ступени нагрузки—являются ран-
ними признаками ухудшения сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка у больных с постоянной электрокардиостимуляцией. Здесь же было обнаружено, что у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, перенесшими до имплантации водителя ритма электродеструкцию атриовентрикулярного соединения, чаще чем у остальных больных наблюдалась неадекватная реакция в ответ на использованную нагрузочную пробу.
Таким образом, стресс-тест, основанный на комбинации нагрузки сопротивлением и объемом, является щадящей, но достаточно информативной функциональной пробой, позволяющей оценивать миокардиальный резерв у различного контингента больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе на фоне постоянной электрокардиостимуляции с фиксированной частотой сердечных сокращений.
С использованием методов нагрузочного УЗИ обследовано 37 мужчин в возрасте от 46 до 60 лет. У 17 из них наблюдалась ИБС со стено-
Таблица 4.30
Динамика эхокардиографических показателей при пробе с ОДНТ у здоровых лиц
и больных ИБС (M±m).