Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении уже многих лет удерживают печальную пальму первенства в структуре смертности населения России. Так, например, в Москве среди мужчин 40-59 лет эти заболевания составляют 40% всех случаев смерти. Из них 80% умирает от ИБС, в основном — от инфаркта миокарда [6]. Вполне очевидно, что без свое-временного выявления и предупреждения развития атеросклероза и ИБС нельзя ожидать положительных изменений демографических показателей.
Результатом эпидемиологического подхода к проблеме ИБС явилось учение о факторах риска, получившее в настоящее время широкое распространение. Под термином фактор риска понимают факторы внеш
ней и внутренней среды организма, определенные индивидуальные характеристики и особенности образа жизни, способствующие увеличению вероятности развития заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу [7,8].
Многочисленные эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования позволили выделить факторы риска атеросклероза и ИБС, которые условно можно разделить на две группы: факторы, которые практически невозможно изменить (немодифицируемые), и факторы, поддающиеся влиянию (модифицируемые). Для профилактики последние представляют значительно больший интерес и большее значение (табл. 5.1).
Факторами риска, изменить которые практически невозможно, являются пол, возраст и наследственность. Известно, что мужчины болеют атеросклерозом чаще и заболевание у них развивается в более молодом возрасте, чем у женщин. С возрастом риск заболеть ИБС увеличивается и у мужчин, и у женщин. Лица, чьи ближайшие родственники страдали в молодом возрасте ИБС (особенно, если они перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет), имеют неблагоприятную наследственность и повышенный риск заболевания ИБС.
Среди факторов риска, которые можно изменить, наибольшее значение придают гиперхолестеринемии, курению и артериальной гипертонии. Эти факторы риска называют основными, так как имеется достаточно научных данных, позволяющих считать, что между ними и ИБС имеется причинная связь.
Самостоятельное влияние сахарного диабета, гиперурикемии, избы-
Таблица 5.1
Факторы, повышающие риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Образ жизни	Модифицируемые (биохимические	Немодифицируемые (инди-
	и физиологические) факторы	видуальные) факторы
Питание с повышенным	Гиперлипидемия	Возраст
содержанием жиров и
холестерина	Сниженный уровень в сыворотке крови ХС-ЛПВП	Пол
Курение		Наличие у близких
Артериальная гипертония	родственников клини-
Сниженная физическая		ческих проявлений
активность	Сахарный диабет	атеросклероза в возрасте до 55 лет для мужчин и
Избыточное	Ожирение	до 65 лет у женщин
потребление алкоголя	Тромбогенные факторы

точной массы тела, низкой физической активности и других факторов на развитие ИБС менее доказано, тем не менее они должны быть учтены при проведении мероприятий по профилактике атеросклероза и ИБС.
В США еще в начале 70-х годов было проведено исследование, показавшее, что комбинация трех факторов риска, таких, как гиперхолес- теринемия (уровень ОХС более 6,5 ммоль/л, или 250 мг/дл), повышенное диастолическое АД (выше 90 мм рт.ст.) и курение сигарет, увеличивает число случаев смерти от коронарной недостаточности в 8 раз; комбинация из двух факторов — в 4 раза и наличие одного фактора риска - в 2 раза по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не имеющей упомянутых факторов риска атеросклероза [9]. Надо полагать, что при наличии четырех факторов и более синергизм их действия возрастает в еще большей степени.
Наряду с этим установлено, что эффективное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить смертность от ИБС в популяции на 17%, отказ от курения лицами до 65 лет — на 50%. Снижение уровня ОХС в крови у популяции на 10% дает возможность снизить смертность от ИБС на 24%. Отмечено также, что снижение уровня ОХС обладает особым эффектом в том случае, если оно происходит у лиц молодого, до 35 лет, возраста [10].
Становится понятным, что своевременное принятие необходимых превентивных мер, направленных на снижение уровней факторов риска, по сравнению с общепринятыми в настоящее время подходами (лечение по обращаемости) может снизить смертность населения от инфаркта миокарда и мозгового инсульта [6]. Это ставит на повестку дня, среди первоочередных, проблему организации многофакторной профилактики атеро-склероза в широком популяционном плане.
Под профилактикой заболеваний принято понимать мероприятия по уменьшению вероятности возникновения заболевания (первичная профилактика) или прогрессирования заболеваний, их осложнений, неблагоприятных исходов (вторичная профилактика).
Надо заметить, что долгое время призыв к профилактической направленности нашей медицины оставался лишь абстрактным лозунгом. Система критериев оценки работы практического врача опиралась, в основном, на количественные показатели объема работы, а не на характеристики здоровья населения. Принцип остаточного финансирования здравоохранения, прежде всего, неблагоприятно отразился именно на профилактическом аспекте работы врачей [6].
Однако к настоящему времени разработана стратегия интегрированного воздействия на комплекс факторов риска основных хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь, сердечно-сосудистых) на индивидуальном, семейном, групповом и коммунальном уровнях [8].
В практическом аспекте концепция интегрированной программы многофакторной профилактики подразумевает:

• создание на существующей инфраструктуре и ресурсах здравоохранения непрерывной системы, охватывающей укрепление здоровья населения, профилактику заболеваний и их лечение;
• внедрение на местах профилактических модулей, направленных на контроль основных факторов риска во всех соответствующих группах населения.

При этом проведение профилактических мероприятий на местах должно быть гармонично связано с политикой и программами на национальном уровне [8].
В качестве примера успешной интегрированной профилактической программы можно назвать Северо-Карельский проект, выполненный в Финляндии [11].
В области профилактики неинфекционных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, в нашей стране также накоплен определенный опыт. Для проведения профилактических программ необходимо: 1) обеспечение населению доступности к службам здравоохранения, ориентированным на профилактику; 2) отход от оказания фрагментарной, чрезмерно специализированной профилактической помощи; 3) обеспечение непрерывности помощи; 4) установление среди первичных служб здравоохранения междисциплинарного подхода и оказание разносторонней профилактической помощи за время одного посещения [8]. Надо признать, что такая модель является пока еще относительно новой.
В настоящее время во многих странах, в том числе в России, под эгидой Европейского Регионального бюро ВОЗ, выполняется международная программа CINDI (Countryurge Integration Noncommunicable Disease Intervention), которая представляет собой программу интегрированной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний. С 1995 г. в программе CINDI-Россия принимает участие Томск (CINDI- Томск, директор программы — академик РАМН Р.С.Карпов). Целью этой программы является улучшение здоровья населения за счет уменьшения заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний путем снижения уровня общих для этих болезней факторов риска, таких, как курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и психологический стресс.
Было бы глубоким заблуждением считать, что вся ответственность за практическое осуществление профилактики лежит только на работниках службы здравоохранения. Эта проблема тесно связана с благосостоянием, уровнем общеобразовательной культуры населения, его отношением к здоровью как социальной ценности. Отсюда вполне очевиден тот факт, что здоровье населения является неотъемлемой частью
общегосударственной и общенациональной политики.
Согласно терминологии ВОЗ, профилактику подразделяют на первичную (предупреждение появления факторов риска заболеваний), вторичную (борьба с имеющимися факторами риска) и третичную (выявление и лечение заболевания). В нашей стране приняты несколько иные термины.
Первичная профилактика — предупреждение появления заболевания путем борьбы с имеющимися факторами риска. Вторичная профилактика — своевременное выявление и лечение уже имеющегося заболевания.
Надо признать определенную искусственность разделения между первичной профилактикой у лиц без клинических симптомов атеросклеротического поражения артерий, но с высоким риском его возникновения, и вторичной профилактикой у больных с явной ИБС. Обоснование этому положению следующее.
У значительного числа лиц, не имеющих симптомов ИБС, но с множественными факторами риска, при углубленном обследовании может быть обнаружено такое же распространенное стенозирующее поражение коронарных артерий, как и у больных с клиническими признаками коронарной недостаточности. Соответственно, профилактические меры, направленные на снижение уровня факторов риска, должны быть одинаковыми. С другой стороны, мужчина среднего возраста без симптомов ИБС, но с сочетанием нескольких факторов риска и неблагоприятным образом жизни, может иметь даже более высокий риск коронарной катастрофы, чем человек с удовлетворительным профилем факторов риска только что перенесший инфаркт миокарда [12].
Тем не менее, при выборе кандидатов для профилактических вмешательств, больные, имеющие явные признаки атеросклероза, должны пользоваться наивысшим приоритетом.
Предложен следующий порядок определения приоритетов при отборе кандидатов для профилактических мероприятий в практике вра- ча-клинициста [12]:

1. Больные с явной (установленной) ИБС или другими проявлениями атеросклероза.
2. Лица без симптомов, но с особенно высоким риском атеросклероза (с тяжелой дислипидемией, диабетом, артериальной гипертонией, лица с кластерами нескольких факторов риска).
3. Близкие родственники:

а)              больных с рано возникшей ИБС и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями;
б)              лиц без симптомов атеросклероза, но с особенно высоким риском.

4. Другие лица (пациенты), с которыми врач имеет дело в процессе клинической практики.
   

Несмотря на большое число выделенных в настоящее время факторов риска, основными (“большая тройка”) являются: артериальная гипертония, курение и гиперхолестеринемия.
Артериальная гипертония.
В связи с отсутствием четких границ между нормальным и повышенным АД классификация больных в зависимости от его уровня дается в определенной степени произвольно. Так, в табл. 5.2 представлена классификация уровней АД, разработанная Объединенным национальным комитетом США по артериальной гипертонии [13]. При этом важно подчеркнуть необходимость повторных измерений АД.
В отличие от других переменных величин, уровень АД на протяжении суток характеризуется закономерными колебаниями, снижаясь в ночное время и повышаясь в утренние часы. Циркадные изменения АД аналогичны и у больных артериальной гипертонией и у лиц с нормальным АД, однако у последних отсутствуют выраженные подъемы АД [14].
Эпидемиологические исследования показали, что “сердечно-сосудистый” риск определяется в равной степени величинами как диастолического, так и систолического, и даже в большей степени систолического, давления. Кроме того, исследования гипотензивных вмешательств при умеренной артериальной гипертонии продемонстрировали, что снижение числа сердечно-сосудистых событий зависит от достигнутого при лечении систолического, а не диастолического давления [12].
Накопилось много доказательств того, что особенности питания (содержание в пище натрия, калия, кальция, жира, углеводов, алкоголя) влияют на уровень АД [15]. Имеется достаточное количество наблюдений, показывающих, что ограничение приема поваренной соли боль-
Таблица 5.2
Классификация уровней АД, основанная на среднем из двух или более измерений АД у одних и тех же лиц в возрасте 18 лет и старше [13].

Диастолическое АД, мм рт. ст.	Систолическое АД, мм рт. ст.
	Ниже 140	140-159	160 и выше
Ниже 85	Нормальное АД	Пограничная изолированная систолическая гипертония	Изолированная систолическая гипертония
85-89	Верхние границы нормального АД
90-104		Легкая форма гипертонии
105-114		Умеренная форма гипертонии
115 и выше		Тяжелая форма гипертонии

ными артериальной гипертонией сопровождается снижением АД [7].
У больных артериальной гипертонией чаще, чем у здорового населения встречается избыточная масса тела и дислипидемия. Почти половина больных курят, многие имеют недостаточную физическую активность. Выкуриваемая сигарета способна вызывать повышение АД на 3050 мм рт.ст., прибавка лишнего 1 кг веса тела сопровождается повышением АД в среднем на 1-3 мм рт.ст. [6].
Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, обнаружили положительную корреляцию между уровнем АД и потреблением алкоголя. Предполагают, что это осуществляется через увеличение в крови содержания кортизола, катехоламинов, влияние на ренин- ангиотензинную систему или секрецию антидиуретического гормона [7].
Изучение артериальной гипертонии на популяционном уровне выявило ряд важных для здравоохранения особенностей, а именно, незнание людей о наличии у них артериальной гипертонии, недостаточный охват лечением и низкая эффективность проводимой терапии. Национальное исследование здоровья и питания, проведенное в США в начале 70-х годов, показало, что лишь 50,9% больных артериальной гипертонией знали о наличии у них этого заболевания, только 36,5% больных принимали гипотензивные препараты и только 16,5% больных лечились эффективно.
Похожая ситуация наблюдалась и в других странах, что привело к появлению термина “закон половинок”: среди лиц с артериальной гипертонией лишь половина знает о наличии заболевания, из тех, кто знает, лишь половина лечится, а из тех, кто лечится, только половина лечится эффективно. Такая ситуация требует активного вмешательства, т.е. проведения массовых мероприятий по первичной и вторичной профилактике артериальной гипертонии.
Профилактика артериальной гипертонии состоит, в основном, в коррекции факторов, способствующих развитию и стабилизации заболевания. Рекомендуются [6-8]:

1. нормализация массы тела путем уменьшения калорийности питания и повышения физической активности;
2. ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут и увеличение в рационе продуктов, содержащих много калия;
3. отказ от курения и употребления алкоголя;
4. регулярные изотонические физические упражнения (ходьба, бег трусцой, плавание);
5. психотерапевтические методы.

С этих мероприятий целесообразно начинать и лечение артериальной гипертонии, особенно мягких ее форм, а также сочетать мероприятия с медикаментозной терапией с целью получения лучшего эффекта
при меньших дозах лекарств.
Курение.
Основными повреждающими факторами при курении считают никотин и окись углерода. Развитию атеросклероза и ИБС курение может способствовать через различные механизмы [6,7,16]: 1) снижение уровня ХС-ЛПВП и их основных апопротеинов А-I и А-II; 2) повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3) переход части гемоглобина крови в неактивную форму карбоксигемоглобина; 4) активация симпатикоадрена- ловой системы.
Привычка к курению широко распространена в различных регионах мира, среди населения как экономически развитых, так и развивающихся стран. Частота курения в России является одной из самых высоких среди индустриально развитых стран как среди населения в целом, так и среди отдельных групп населения. В трудоспособном возрасте курят 55-60% мужчин, к 14-летнему возрасту — 27-59% мальчиков и 11-36% девочек. Среди студентов одного из вузов Москвы курят 47% юношей и 13% девушек; особенно высок процент курящих среди студентов медицинского вуза [8].
Эпидемиологическими исследованиями, проведенными у различных групп населения (И.Н.Конобеевская,1996), установлено, что в Томском регионе курит не менее 28% подростков, 41% студентов и 67% мужчин в возрасте 26-69 лет.
Усиливающаяся в последние годы реклама табачных изделий средствами массовой информации, несомненно, нанесет еще больший вред здоровью населения России, особенно здоровью молодежи. Кроме того, следует учесть два важных современных отягощающих проблему курения в России обстоятельства: рыночная интервенция транснациональных компаний и поступление в страну большого количества продукции, содержащей вредных веществ выше, чем в сигаретах, поступающих на внутренний рынок США (табл. 5.3).
Привычка к курению — сложная психосоматическая зависимость, не-
Таблица 5.3
Сравнительное содержание смолы, никотина и моноокиси углерода в некоторых табачных изделиях, продаваемых в России и США (АиФ, N26, 1993).

Сорт сигарет	Смола,	мг/сиг.	Никотин,	мг/сиг.	СО, %
	РФ	США	РФ	США	РФ	США
tent	20,2	13,0	1,0	1,0	4,4	3,6
Winston	19,0	15,0	1,2	1,0	3,4	4,1
Camel	19,2	16,0	1,0	1,0	4,6	4,1
Marlboro	21,5	16,0	1,1	1,1	3,4	3,9

редко определяемая типами курительного поведения, которые могут быть определены с помощью специального опросника (D.Horn). В зависимости от преобладающих мотиваций выделяют следующие 6 типов курения: стимуляция, игра с сигаретой, расслабление, поддержка, жажда, рефлекс. Типы курительного поведения, как правило, сочетаются, но можно выделить доминирующий тип, который и определяет основные направления антикурительных мероприятий [6,7].
Индивидуальные методы борьбы с курением можно разделить на 2 группы: немедикаментозные и медикаментозные. К первым относятся: психотерапевтические воздействия, условнорефлекторная выработка отвращения к курению, иглоукалывание и другие методы.
Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на несколько видов [6].
Аверсионное лечение (терапия отвращения), цель которого — выработка отвращения к табаку с помощью различных соединений и средств растительного происхождения.
Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстиненции путем введения в организм веществ, которые по действию сходны с никотином, но лишены его вредных свойств (лобелин, цитизин).
Вспомогательная терапия включает применение седативных препаратов для уменьшения невротических расстройств, нарушений сна, которыми может сопровождаться отказ от курения [52].
Имеются международные примеры успеха в искоренении курения в таких странах, как Финляндия, Канада, США. В этих странах имела место приверженность правительства на всех уровнях к внедрению всесторонней межсекторальной стратегии в решении проблемы табакокурения, направленной на предотвращение начала курения некурящими, ликвидацию пассивного курения, снижение ядовитых свойств табачных изделий, отказ от курения и лечение лиц, желающих избавиться от этой вредной привычки.
По данным ВОЗ, если бы люди на Земле отказались от курения, смерт-ность от заболеваний можно было бы снизить на 19%.
Потребление алкоголя.
Проблема злоупотребления алкоголем в России является чрезвычайно актуальной. Систематическое пьянство и алкоголизм наносят огромный ущерб здоровью населения страны, способствуя развитию сердечнососудистых заболеваний, болезней органов пищеварения и другой патологии.
Алкоголь может способствовать развитию ИБС через другие факторы риска, повышая АД, массу тела, уровень триглицеридов в сыворотке крови. В то же время обнаружено, что небольшие дозы алкоголя повыша
ют уровень ХС-ЛПВП в крови, чем иногда объясняют выявленную в ряде исследований отрицательную связь между умеренным потреблением алкоголя и ИБС [7]. Однако кроме влияния на ИБС, алкоголь способствует развитию кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в ряде регионов России распространенность только бытового пьянства составляет около 20% [8]. Следовательно, в нашей стране сложилась исключительно неблагоприятная ситуация в отношении злоупотребления алкоголем — одного из важных факторов развития и смерти от основных хронических заболеваний. Попытка директивным путем решить эту проблему в 1985 году закончилась полным провалом. Так, снижение продажи алкоголя на 63% привело к уменьшению реального потребления алкоголя лишь на 26% при увеличении на 90% потребления нерегистрируемого алкоголя, включая самогон [8].
Для решения этой трудной проблемы на всех государственных уровнях необходимо организовать конструктивное взаимодействие всех заинтересованных в преодолении проблемы пьянства и алкоголизма ведомств и административных структур, общественных организаций в плане разработки и реализации стратегии государственной алкогольной политики, долгосрочных программ по профилактике, выявлению и лечению алкогольной патологии, реадаптации и реабилитации лиц с алкогольными проблемами.
Необходимо, кроме того, внедрять существующие в мировой и отечественной практике скрининговые методики выявления алкогольных проблем и алкогольной патологии у населения, модифицируя их к реальным местным условиям.
Избыточная масса тела.
В ряде специальных эпидемиологических исследований было показано, что избыточная масса тела является независимым фактором риска в отношении увеличения не только частоты наступления смерти вследствие болезней сердца и сосудов, но и распространенности возвышающихся поражений и частоты стенозов в коронарных артериях у мужчин [7,17]. Увеличение смертности, связанное с избыточной массой тела, было наиболее очевидным в более молодом возрасте [18].
В городах России, по данным эпидемиологических исследований, 10-20% мужчин и 30-40% женщин имеют избыточную массу тела, что связано, главным образом, с особенностями питания и большой распространенностью малоподвижного образа жизни в России, как и в большинстве других индустриальных странах [8].
Высказывается предположение, что ожирение повышает риск развития ИБС через влияние на другие факторы риска, такие, как артери-
Таблица 5.4
Критерии идеальной и нормальной массы тела для мужчин и женщин старше 18 лет в зависимости от роста [37,42].

Рост, см	Идеальная масса тела, кг	Диапазон нормальных величин, кг	Масса тела при ожирении, кг
150	50	45-56	68
152	51	46-58	69
154	52	47-59	71
156	54	49-61	73
158	55	50-62	75
160	56	51-64	77
162	58	52-66	79
164	59	54-67	81
166	61	55-69	83
168	62	56-71	85
170	64	58-72	87
172	65	59-74	89
174	67	61-76	91
176	68	62-77	93
178	70	63-79	95
180	71	65-81	97
182	73	66-83	99
184	75	68-85	102
186	76	69-86	104
188	78	71-88	106
190	79	72-90	108
192	81	74-92	111
194	83	75-94	113
Индекс Кетле, кг/м2	20,0	20-25	30

альная гипертония, повышение уровня триглицеридов и снижение ХС- ЛПВП в плазме, снижение толерантности к глюкозе [19].
Определение нормальной массы тела является непростой задачей, так как нет единых критериев. Часто пользуются различными таблицами (табл. 5.4), а также индексами: Брока (нормальная масса тела равна росту в см минус 100), Кетле (отношение веса в кг к квадрату роста в м; в норме индекс Кетле равен 20-25).
Недостатком этих табличных и индексных показателей является то, что они не позволяют оценить долю жира и мышц в увеличении массы тела. В этом отношении более точную информацию дает измерение кожной складки, что можно успешно использовать для слежения за динамикой массы тела [7].
Поступление энергии с пищей должно соответствовать энергозатратам организма, зависящим от пола, возраста, характера труда и других
факторов. Регулярное превышение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день приводит к возрастанию балластного жира в организме на 10-20 г в день, следовательно, в год масса тела может увеличиться на 3-7 кг [6].
Обеспеченность физиологических потребностей организма в незаменимых пищевых веществах достигается хорошо приготовленной, питательной, разнообразной пищей, содержащей белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные и балластные вещества.
Применению диеты в коррекции нарушений липидного обмена в нашей книге посвящен самостоятельный раздел, поэтому здесь мы только укажем, что все продукты можно приблизительно разделить на три группы:

1. “Желательные” — содержат мало жиров и много клетчатки, они долж-ны регулярно использоваться и быть частью диеты.
2. Продукты, рекомендуемые для умеренного использования, содержат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Поскольку в рационе должно содержаться мало жиров, допускается лишь умеренное потребление этих продуктов.
3. “Нежелательные” продукты содержат большое количество насыщенных жиров, и их по возможности следует избегать.

Общие рекомендации для поддержания нормальной массы тела сводятся к следующему:

1. принимать пищу 4-6 раз в день, не делая между ними больших перерывов;
2. больше употреблять низкокалорийных продуктов с высокой питательной ценностью: фрукты, овощи, зерновые продукты;
3. ограничить потребление всех видов колбас, жирных окороков, масла, субпродуктов, сахара, жирных сортов молочных продуктов;
4. отдать предпочтение рыбным блюдам и продуктам моря, готовить их на растительных маслах;
5. не употреблять или резко ограничить прием алкогольных напитков;
6. увеличить ежедневную физическую активность.

Приготовление обезжиренной пищи требует о хозяйки особого искусства. Безусловно, в функции медицинских работников общего профиля не входит раскрытие кулинарных тонкостей, такие советы может дать врач-диетолог, и, кроме того, они изложены в специальных руководствах.
Физическая активность.
Недостаточная физическая активность (гипокинезия) способствует снижению экономичности работы сердца, ухудшению адаптации к физическим и нервно-психическим нагрузкам, переносимости стресса,
способствуя развитию артериальной гипертонии, избыточной массы тела, дислипидемий, ИБС, сахарного диабета.
По данным Всероссийского НИИ физической культуры, в стране около 70% населения не занимаются физкультурой. Тревожит факт низкой двигательной активности студентов в России: более 90% студентов имеют недостаточную физическую активность, 60% студентов имеют выраженную гиподинамию; почти каждый пятый студент находится в состоянии глубокой гипокинезии [8]. Значительно ухудшились показатели, характеризующие физическое здоровье населения России.
Несмотря на методические трудности оценки степени физической активности на популяционном уровне, к настоящему времени накопилось достаточно научных данных, позволяющих считать, что физическая активность снижает риск развития атеросклероза и ИБС.
Описывают следующие возможные механизмы благоприятного влияния физических нагрузок:
1) снижение работы сердца и его потребности в кислороде вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной нагрузке, уровня АД и циркулирующих катехоламинов; 2) повышение электрической стабильности миокарда; 3) повышение доставки кислорода к миокарду.
Регулярные физические тренировки могут задерживать развитие ИБС через воздействие на другие факторы риска. При увеличении физической активности наблюдается уменьшение курения, снижение АД, массы тела, улучшаются показатели углеводного обмена, повышается фибринолитическая активность плазмы крови, изменяется в благоприятную сторону спектр липопротеинов плазмы крови (снижается уровень ОХС и триглицеридов, повышается уровень ХС-ЛПВП, ХС- ЛПВП2 , отношение ХС-ЛПВП / ОХС) [7,20,21].
При профилактических занятиях физическими упражнениями основное внимание следует обратить на повседневную физическую активность пациентов и резервы ее увеличения, особенно у лиц, выполняющих работу сидя. Режим и методы повышения физической активности следует выбирать индивидуально, с учетом реальных условий труда, быта, сложившихся стереотипов пациента.
Если ставится цель повысить степень тренированности сердечно-сосудистой системы, то при физических занятиях должны соблюдаться следующие условия:

1. темп физических упражнений должен быть достаточным, чтобы привести к увеличению ЧСС до 50-75% от максимальной для данного возраста;
2. продолжительность физических нагрузок, при которых ЧСС достигает 50-75% от максимальной, должна быть 15-30 мин и более;
3. занятия физическими упражнениями должны проводиться регулярно, не менее 3 раз в неделю.
   

Общими условиями таких упражнений являются их цикличность, динамичность, отсутствие статических усилий, вовлечение в их выполнение больших групп мышц (быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде и пр.). Самоконтроль физической нагрузки и тренирующего эффекта включает оценку следующих показателей:

• нагрузка не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела (“180 минус возраст в годах”);
• появление одышки служит сигналом к уменьшению нагрузки;
• снижение частоты пульса в покое и сокращение времени его восстановления после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний) свидетельствуют о развитии тренирующего эффекта физических упражнений;
• при ухудшении самочувствия (нарушение сна, аппетита, работоспособности, появление неприятных ощущений) необходимо снижение интенсивности или прекращение нагрузок.

Атерогенные дислипидемии.
Патогенетической роли и вопросам лечения дислипопротеинемий при атеросклерозе в нашей книге посвящены самостоятельные разделы. Здесь мы постараемся осветить общие принципы выявления и профилактики нарушений липидного обмена, как одного из основных факторов риска атеросклероза.
По данным ВОЗ, за период с 1975 по 1985 годы смертность от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин снизилась более, чем на 30% в США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии, на 15% в Великобритании и Германии. По мнению некоторых исследователей, снижение смертности от ИБС происходит не вследствие медицинского просвещения населения, уменьшения частоты курения, увеличения физической активности и улучшения медицинской помощи; главную роль в этом процессе играют общие изменения в диете всей нации, ведущие к снижению уровня холестерина в крови. В этой же работе было показано, что по уровню холестерина в крови всей популяции можно очень точно предсказать смертность от ИБС через 15 лет после его определения [22].
Анализ результатов медикаментозной и немедикаментозной коррекции дислипидемий с целью первичной и вторичной профилактики показал, что снижение уровня холестерина плазмы на 1% ведет в попу