В настоящее время вряд ли возникают сомнения в том, что высокий уровень холестерина в крови является ведущим фактором риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний, и что холестерин-снижающая терапия рассматривается в этом случае как единственное средство выбора. Вместе с тем с 70-х годов в периодической научной печати появляются статьи и обзоры, в которых отмечается, что низкий уровень холестерина повышает риск смерти от причин, не связанных с атеросклерозом. В частности, с помощью статистического анализа некоторых популяционных исследований выявлена связь между низким уровнем холестерина и смертностью от рака [29]. Спорными в оценке этой связи, однако, остаются причинно-следственные отношения, поскольку само развитие опухолей ведет к снижению холестерина в крови. К тому же обнаруженная связь не усиливалась, а ослаблялась по мере увеличения срока наблюдения, а следовательно, и возраста обследованных. Кроме того, нельзя исключить, что смертность от рака у части лиц с низким уровнем холестерина была связана с курением [30].
В некоторых исследованиях отмечается наличие связи между низким уровнем холестерина и риском насильственной смерти (самоубийства, убийства, несчастные случаи), а также агрессивностью или депрессией [31]. Однако сами авторы не исключают, что выявленная связь может быть не причинно-следственной, а опосредованной другими факторами.
Особую ценность представляют наблюдения, проведенные у вегетарианцев, среди которых отмечено уменьшение смертности от ИБС, цереброваскулярных заболеваний, всех видов рака. Не обнаружено у вегетарианцев достоверного роста случаев насильственной смерти. Более того, у женщин-вегетарианок выявлено снижение смертности, связанной с психическими расстройствами [32]. Все это свидетельствует о том, что вегетарианцы, характеризующиеся низким уровнем ОХС в крови, имеют более высокую продолжительность жизни.
Что касается опасности снижения уровня холестерина с помощью лекарственных и других средств, то проведенные в последние годы хорошо организованные и документированные (рандомизированные, пла- цебо-контролируемые, с двойным слепым контролем) исследования ряда эффективных препаратов снимают всякого рода сомнения на этот счет. Как следует из полученных данных, уменьшение содержания в крови              ОХС              и
ХС-ЛПНП привело к значительному снижению не только коронарной, но и общей смертности, избавило часть пациентов от клинических проявлений ИБС и необходимости проведения операции аортокоронарно
го шунтирования и ангиопластики. Показательно, что снижение уровня холестерина не привело к увеличению смертности от рака, а также к росту случаев насильственной смерти [33].
Почему при снижении уровня холестерина уменьшается не только сердечно-сосудистая, но и общая смертность? Ответить исчерпывающе на этот вопрос трудно, но вполне реально допустить, что торможение развития атеросклеротического поражения артерий, не говоря уже о начинающейся регрессии атеросклероза, благоприятно сказывается на функции всех органов и тканей, что задерживает развитие в них патологических процессов, особенно при старении организма [30]. Показано, что снижение уровня ОХС в крови ускоряет регенерацию эндотелия, делает его более доступным для проявления сосудорасширяющего действия окиси азота, улучшает диффузию кислорода через эндотелий капилляров [34]. Добавим к этому, что при низком уровне ХС-ЛПНП уменьшается вероятность образования продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих, как известно, цитотоксическое действие
[35].
Высказывается мнение, что для холестерина крови, как, впрочем, и для триглицеридов, не существует клинической границы, ниже которой существовала бы опасность развития патологических реакций. Если учесть, что в результате даже самой эффективной терапии уровень холестерина в крови редко удается снизить до 155-160 мг/дл (4,0-4,1 ммоль/ л), а такой уровень имеет примерно половина взрослого населения мира, проживающего в Китае, Индии, странах Юго-Восточной Азии, Африки и Южной Америки, и все лица юношеского возраста независимо от места проживания, вряд ли есть основания с чисто физиологических позиций говорить об опасности лекарственного снижения уровня холестерина в крови [30].
Все сказанное свидетельствует о том, что применение любого вида холестерин-снижающей терапии в случаях, когда это показано и когда оно может дать лечебный эффект, не должно встречать возражений.
С помощью гиполипидемической и, прежде всего, гипохолестери- немической терапии, в зависимости от эффективности и продолжительности ее применения, можно добиться следующих целей:

• профилактики атеросклероза, если лечение проводится в детском возрасте при наличии семейных форм гипелипидемии;
• задержки дальнейшего развития атеросклеротических поражений артерий;
• удаления холестерина из бляшек, что делает их менее опасными в смысле образования на их поверхности тромбов;
• частичной или значительной регрессии атеросклеротических поражений [24].

Здесь важно подчеркнуть, что повышенное содержание ХС-ЛПНП
Таблица 5.5
Желательный уровень липидов крови при проведении первичной и вторичной профилактики атеросклероза [39].

Липидные показатели	Профилактика
	первичная (клинических признаков атеросклероза нет)		вторичная (наличие признаков атеросклероза, в частности, ИБС)
	мг/дл	ммоль/л	мг/дл	ммоль/л
Общий холестерин (ОХС	lt; 200	lt;5,2	-	-
ХС-ЛПНП	lt;130	lt;3,4	lt;100	lt;2,6
ХС-ЛПВП	gt;40	gt;1,0	gt;40	gt;1,0
ОХС/ХС-ЛПВП	lt;4,5		lt;3,5
ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП	lt;3,0		lt;2,5
Триглицериды	lt;150	lt;1,7	lt;150	lt;1,7

в крови в 12 раз увеличивает риск смертельного исхода у больных ИБС, и в то же время лишь 1 из 3 пациентов получает терапию, направленную на снижение уровня холестерина [36].
Таким образом, сейчас уже можно определенно говорить о том, что гиполипидемические вмешательства должны применяться у всех больных ИБС с повышенным уровнем липидов в крови. Но, приняв это положение, следует установить, к чему надо стремиться при проведении гиполипидемической терапии, что такое повышенный и что такое нормальный уровень холестерина и других липидов?
Конечно, любой норматив всегда условен. Тем не менее Европейское общество по атеросклерозу еще в 1992 году опубликовало рекомендации, согласно которым больным атеросклерозом и ИБС надо стремиться к уровню холестерина 175-195 мг/дл (4,5-5,0 ммоль/л) [37].
Наряду с этим в настоящее время разработана “агрессивная” тактика лечения гиперлипидемии у больных ИБС, направленная на снижение уровня липидов и атерогенных липопротеинов до субнормальных величин [38].
При этом эксперты Национальной образовательной программы по холестерину США даже не рассматривают ОХС как параметр, используемый у больных ИБС для определения показаний к гиполипидеми- ческой терапии и характеристики ее эффективности, а считают нужным опираться только на исследования ХС-ЛПНП [39]. Эксперты этой программы признали необходимым снижать уровень ХС-ЛПНП у людей, уже имеющих признаки атеросклероза до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже

36. . Определение ОХС оставляется для целей скрининга и проведения первичной профилактики у лиц с гиперлипидемией, тогда как у боль
    ных с явным атеросклерозом и ИБС признано целесообразным определять ХС-ЛПНП уже при первом обследовании (табл. 5.5).

Следует подчеркнуть, что любая медикаментозная терапия дислипи- демий должна проводиться на фоне строгого соблюдения гиполипиде- мической диеты.