Звучит банально, но, действительно, подбор диеты — это краеугольный камень любой терапии, направленной на нормализацию уровня липидов. Часто одной только коррекции диеты достаточно для того, чтобы купировать гиперлипидемию, особенно если она обусловлена неправильным питанием или ожирением, а если необходимо использовать лекарства, то они должны назначаться в дополнение к диетотерапии, а не вместо нее.
Основной целью гиполипидемической диеты является снижение уровня холестерина и атерогенных липопротеинов в крови при обеспечении питания, адекватного физиологическим потребностям организма [40].
Построение гиполипидемической диеты основано на трех принципах: 1) ограничение поступления с продуктами питания насыщенных жирных кислот; 2) ограничение поступления холестерина с пищей; 3) снижение массы тела в случаях ожирения.
Рекомендации экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину [41] предусматривают два уровня (ступени) ги- полипидемической диеты (табл. 5.6). Ступенеобразный характер ее построения преследует своей целью прогрессивное ограничение поступления ненасыщенных жиров и холестерина с пищей. Согласно этому
Таблица 5.6
Ступени гиполипидемической диеты [41].

Факторы питания	1-я ступень	2-я ступень
Жиры	lt; 30% от общей калорийности рациона
Жирные кислоты: насыщенные полиненасыщенные мононенасыщенные	8-10%	lt; 7%
	lt; 10%
	lt; 15%
Углеводы	gt; 55%
Белки	около 15%
Холестерин	lt;300 мг/сут	lt;200 мг/сут
Общая калорийность	Позволяющая достичь и сохранить нормальный вес

руководству, пациентам с умеренной гиперхолестеринемией, а также всему населению США рекомендуется следовать диете 1-й ступени. Больным ИБС и лицам с гиперлипидемией эксперты рекомендуют модифицировать питание в соответствии со 2-й ступенью диеты.
Многие исследователи полагают, что альтернативой рациону, богатому животными жирами, является характер питания жителей средиземноморских стран, отличающийся высоким потреблением мононе- насыщенных жирных кислот (19-23% калорийности) в виде оливкового масла и клетчатки [42,43]. В России в современных условиях сложно соблюдать столь популярную на Западе “средиземноморскую диету” (правда, американские рекомендации “не злоупотреблять кокосовыми орехами” [41] вполне выполнимы). Поэтому ниже приводятся основные рекомендации по выбору доступных продуктов питания.
Предпосылкой любой лечебной диеты является ее соответствующая питательная ценность [40]. Чтобы удовлетворить существующим нормам, пища должна содержать достаточное количество витаминов, минеральных солей и макрокомпонентов. Она должна быть разнообразной. Фрукты, овощи и бобовые (горох, фасоль) служат хорошим источником витаминов А и С, фолиевой кислоты, волокон и многих микроэлементов. Злаки и витаминизированный хлеб, каши и другие продукты из злаков содержат витамины группы В, белок, волокна и некоторое количество железа. Мясо птиц и рыба — хорошие источники белка. Мясные продукты богаты белком и содержат железо в легко усваиваемой форме. Таким образом, мясо можно включать в диету, предназначенную для снижения уровня сывороточного холестерина, хотя количество мясного жира необходимо сократить. То же самое относится и к молочным продуктам: обезжиренное молоко богато кальцием и содержит белок. В то время как яичные желтки богаты холестерином, в яичном белке содержится, в основном, белок и нет холестерина. В состав большинства орехов входит белок и жиры, но эти жиры в основном ненасыщенные и, следовательно, не вызывают повышения уровня сывороточного холестерина. Таким образом, диета, направленная на снижение концентрации холестерина, хотя и требует изменения в содержании жиров, может быть достаточно питательной, вкусной и разнообразной. В табл. 5.7 приводятся необходимые специфические модификации рациона.

1. “Рекомендованные продукты” содержат мало жиров и/или богаты клетчаткой: фрукты, овощи (лучше, конечно, в свежем виде), нежирное молоко, макароны, вермишель, рис, злаковые, рыба, курица без кожи, постная говядина.
2. “Продукты, которые можно употреблять в умеренном количестве” содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Некоторые советы относительно того, что и как часто мож-
   

Таблица 5.7
Рекомендации по изменению питания с целью коррекции гиперлипидемии

Продукты питания	1 Рекомендуется	Ограниченно	Не рекомендуется
Жиры	Снизить потребление на 1/3 при диете 1-й ступени и на 1/2 при диете 3-й ступени	Растительное масло или мягкий маргарин до 30-40 г в день при диете 1-й ступени и до 10-20 г при диете 2-й ступени	Все животные жиры, сливочное масло, твердый маргарин
Рыба	Любых сортов минимум 2-3 раза в неделю	Крабы и креветки	Икра
Мясо и птица	Курица, индейка без кожи не более 180 г в день при диете 1-й ступени и не более 90 г 2 раза в неделю при диете 2-й ступени	Все сорта мяса без жира не более 1-3 раза в неделю при диете 1-й ступени и не более 90 г 2 раза в неделю при диете 2-й ступени	Мозги, печень, почки,язык, колбасы, сосиски, ветчина, гусь, утка
Яйцо	Яичный белок	Не более 2 раз в неделю при диете 1-й ступени. Полностью исключить при диете 2-й ступени	Яичные желтки
Молоч ные продук ты	В день до 2 стаканов нежирного молока или кефира или 0,5 стакана творога или 25 г нежирного сыра	Цельное молоко, сыр 1-2 раза в неделю при диете 1-й ступени или1-2 раза в месяц при диете 2-й ступени	Жирное молоко, сметана, сливки, жирный творог, сыры, мороженое
Фрукты и овощи	Все фрукты и овощи до 2-3 стаканов в день, бобовые 0,5-1 стакан в день	Картофель с растительным маслом 1 раз в неделю	Овощи и корнеплоды, приготовленные на жире, варенье, джемы, повидло
Зерно вые	Ржаной, отрубяной хлеб овсяная каша, приготовленная на воде без жира, гречневая каша	Белый хлеб, макаронные изделия, сдоба, приготовленная на яичных белках и ненасыщенном жире, 1-2 раза в месяц	Выпечка, сдоба
Напитки, Несладкий чай, кофейный десерт напиток, минеральная вода, неподслащенные фруктовые соки		Алкоголь не более 20 г (в пересчете на этиловый спирт), сахар не более 2-3 ч/л в день	Шоколад, конфеты, пастила, мармелад - 1 раз в месяц

но есть:
а)              мясо - не чаще трех раз в неделю;
б)              нежирные сорта сыра, мясные и рыбные паштеты - один раз в неделю;
в)              домашние торты, печенье, пирожные, приготовленные с использованием маргарина или растительного масла и яичных белков - не чаще
2 раз в месяц;
г)              сушеная картошка (чипсы) или жаренная картошка, приготовленная на растительном масле — один раз в неделю.

3. “Продукты, которых следует избегать” содержат в своем составе большое количество насыщенных жиров и/или холестерина. К этому классу продуктов относятся, в частности, сливки, сгущенное молоко, жирные сорта сыра, кефира, гусь, утка, жирные сорта мяса, сосиски, салями, креветки, кальмары, сливочное масло, майонез, жаренный на сливочном масле картофель, мороженное, бисквиты, печенье, пирожные, шоколад, какао. Кстати, кофе, приготовленный путем кипячения, повышает уровень холестерина и ХС-ЛПНП в крови, а у больных ИБС кофе может провоцировать возникновение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий [44].

Здесь же уместно напомнить об овсянке (овсяные хлопья “Геркулес”, “Экстра”, толокно), в которой содержится много пищевых волокон - клетчатки. Тонкие и нежные волокна, как губка впитывают в кишечнике жировые частицы, в том числе и холестерин. Кроме того, овсянка богата липотропными веществами (лецитином, холином, линолевой кислотой), которые облегчают и ускоряют переработку холестерина, поступающего с пищей. Овсянка быстро готовится, дает много энергии (более 300 ккал на 100 г), содержит около 12% белка, 50-66% углеводов, лишь около 6 % жира, а также богата многими минеральными веществами и витаминами [44].
На основании эпидемиологических исследований гренландских эскимосов и японцев, которые едят много морской рыбы и имеют низкую смертность от ИБС, к концу 70-х годов была сформулирована гипотеза
о              том, что потребление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (эй- козапентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морской рыбе, защищает от развития этой болезни. Было показано, что омега-3 жирные кислоты снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП в плазме крови, подавляют агрегацию тромбоцитов, снижают вязкость крови, вызывают вазодилатацию [45]. Эти положительные эффекты рыбной диеты проявляются при суточном потреблении более 3 г омега-3 жирных кислот, однако это значительно больше того, что содержится в богатой рыбой пище [46]. Поэтому до получения более точных данных считаем обоснованным рекомендовать регулярное потребление морской рыбы как больным ИБС, так и здоровым людям.
В свое время среди наших больных был очень популярен рецепт “тибетской чесночной настойки, очищающей сосуды и делающей их эластичными”. Научные данные также дают возможность предположить, что чеснок обладает кардиозащитным действием благодаря подавлению агрегации тромбцитов, повышению фибринолитической активности, нормализации повышенного содержания липидов крови, усилению анти-
оксидантной активности и снижению АД [47]. В модельных экспериментах на гепатоцитах было показано, что водный экстракт чеснока подавляет синтез холестерина [48]. В малых концентрациях чеснок ингибирует метаболический путь, включающий ГМГ-КоА-редуктазу; в больших количествах он подавляет более поздние этапы синтеза холестерина [47].
Таким образом, если проводимые в настоящее время клинические исследования подтвердят достаточно высокую гиполипидемическую эффективность чесночных препаратов, их можно будет считать идеальным лекарственным средством для профилактики и лечения атеросклероза. Кстати, чеснок можно употреблять по 1-2 очищенной дольки, запивая молоком. Неприятный запах чеснока изо рта удается устранить, пожевав листья петрушки.
В течение последних десятилетий многочисленные исследования были посвящены оценке корреляции между потреблением спиртных напитков и смертностью от ИБС. Большинство работ выявило J-образную связь, т.е. лица, умеренно потребляющие алкоголь, живут дольше, чем те, кто пот-ребляет его в больших количествах, и те, кто воздерживается от него. Многие экологические исследования дают основание считать, что риск смерти от ИБС в наибольшей степени снижается при потреблении вина [49]. Благоприятный эффект умеренного потребления алкоголя примерно на 50% обусловлен повышением уровня ХС- ЛПВП, при этом возрастает содержание тканевого активатора плазми- ногена, в результате чего уменьшается риск тромбоза [50]. Однако говорить в России об умеренном употреблении красного вина с целью профилактики атеросклероза, по меньшей мере, сложно. Как не без юмора отмечают А.Н.Климов и Н.Г.Никульчева [35], когда речь идет об алкоголе, само понятие “умеренное” употребление воспринимается неоднозначно. В связи с этим для каждого больного необходимо сравнивать риск развития заболевания сердца с риском развития алкогольной зависимости.
Таким образом, по-видимому, заключение об антиатерогенных свойствах алкоголя, основанное на данных о высоком содержании ХС-
Таблица 5.8
Выбор объема гиполипидемической терапии у больных ИБС в зависимости
от уровня ХС-ЛПНП [39,41].

Критерий начала лечения	Критерий эффективности лечения
Лечение диетой
ХС-ЛПНП gt; 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)	ХС-ЛПНП lt; 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)
Применение лекарственных препаратов
ХС-ЛПНП gt; 130 мг/дл (3,4 ммоль/л)	ХС-ЛПНП lt; 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)

ЛПВП, является преждевременным. Но сама проблема чрезвычайно актуальна, поскольку отсутствие четких знаний по этому вопросу ведет к заблуждению, связанному с рекомендациями относительно потребления алкоголя, а то и с прямым его использованием в лечебной практике.
Как известно, для нормальной жизнедеятельности организму требуется более 40 эссенциальных пищевых веществ, которых ни один из отдельно взятых продуктов не содержит в достаточном количестве [40,42], поэтому и при гиполипидемической диете пища должна быть разнообразной и набор продуктов здесь достаточен: рыба, курица, тощее мясо, зернобобовые, растительные масла, фрукты и овощи, то есть рацион должен быть сбалансированным и полноценным.
Эксперты Национальной образовательной программы США по холестерину считают, что ориентиром в диагностике и оценке эффективности вмешательств, преследующих цель воздействия на липиды у больных ИБС, является содержание ХС-ЛПНП [41]. При этом “целевой” его уровень не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Больным ИБС с содержанием ХС-ЛПНП более 100 мг/дл эксперты рекомендуют модифицировать питание в соответствии со 2-й ступенью гиполипидеми- ческой диеты. В случае достижения “целевого” уровня (табл. 5.8) больным в течение всей последующей жизни необходимо придерживаться указанной диеты [51]. Если при контрольном исследовании “целевой” уровень ХС-ЛПНП не достигнут и превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), обсуждаются показания к началу лекарственной гиполипидемической терапии. И здесь надо еще раз подчеркнуть, что прием лекарственных препаратов должен сочетаться с гиполипидемической диетой, что позволит принимать их в минимальных дозах и уменьшить неблагоприятные побочные эффекты.