О возможности применения эндокардиальной электрической стимуляции правого предсердия для диагностики ИБС впервые сообщил G.Sow-ton с соавт. в 1967 году. Принцип этой пробы заключается в том, что регулируемое увеличение ЧСС путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией ведет к повышению сократительной функции миокарда (“лестничный эффект” Боудича), вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде. Увеличение кислородных запросов миокарда, независимо от вида нагрузки, как известно, влечет за собой расширение коронарных сосудов. В этом аспекте тест предсердной стимуляции не является исключением. При проведении этого исследования у здоровых лиц, а также в эксперименте установлено возрастание коронарного кровотока вопреки учащению сжатия коронарных артерий и укорочению диастолического периода [19], который является основной временной детерминантой коронарной перфузии.
Суммируя данные, полученные разными исследователями, можно заключить, что основными кардиогемодинамическими факторами, позволяющими использовать эту пробу для диагностики ИБС, являются увеличение суммарного времени систолической компрессии коронарных артерий, укорочение диастолической паузы и уменьшение коро-

Рис. 4.2. Механизм развития ишемии миокарда при тесте предсердной стимуляции.
нарной перфузии в этот период, повышение сократительной активности и кислородных запросов сердца (рис. 4.2). При электрической стимуляции              сердца              по
мере увеличения ЧСС происходит уменьшение УО и МОК, повышение периферического сосудистого сопротивления как у здоровых, так и у больных ИБС. Уменьшение сердечного выброса, увеличение наполнения левого желудочка и удлинение продолжительности фазы изометрического расслабления расцениваются как проявление скрытой миокардиальной недостаточности [20].
Для выполнения эндокардиальной предсердной стимуляции необходимо зондирование правых отделов сердца, наличие дорогостоящей рент-генологической аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем. Эти требования, а также возможность геморрагических, тромбоэмболических и септических осложнений, развития желудочковых аритмий и перфорации миокарда электродом практически исключили тест с эндокардиальной электрокардиостимуляцией из арсенала методов обследования больных ИБС. Указанные технические проблемы и опасность осложнений послужили основанием для разработки и внедрения в практику неинвазивного метода чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ЧПЭС). По объему информации ЧПЭС уступает эндокардиальному методу лишь при изучении проводящей системы сердца. При решении диагностических вопросов, связанных с изучением коронарного кровообращения, сократительной активности сердца, функции синусового узла разрешающая способность и информативность обоих методов предсердной стимуляции практически равнозначны.
Показания к применению ЧПЭС: 1) невозможность проведения проб с дозированной физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний, включая нестабильную стенокардию; 2) при недоведении пробы с физической нагрузкой до диагностических критериев или до субмаксимальной возрастной ЧСС из-за детренированности больного, гипертензивной реакции, перемежающейся хромоты, дефектов опорно-двигательного аппарата и пр.; 3) выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма и проводимости сердца, синдрома слабости синусового узла; 4) подбор антиаритми- ческой терапии; 5) сердечная и дыхательная недостаточность, препятствующие проведению пробы с физической нагрузкой при ее необходимости [3,19].
Противопоказания. Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцания предсердий или атриовентрикулярной блокадой II-III степени, так как в этих случаях невозможно навязать необходимый искусственный ритм. Исходные изменения ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса,
выраженной ги-пертрофии миокарда, синдрома Вольфа-Паркинсона- Уайта, затрудняющие интерпретацию изменений сегмента ST, также ограничивают применение ЧПЭС в диагностике коронарной недостаточности. Проба противопоказана при заболеваниях пищевода (стриктуры, эзофагиты, опухоли и др.).
Аппаратура. Для проведения ЧПЭС необходим специальный электрод, электрокардиостимулятор, многоканальный электрокардиограф, оснащенный осциллоскопом, а также набор медикаментов и оборудования для оказания неотложной медицинской помощи. Для выполнения ЧПЭС используются эластичные электроды, вызывающие минимальное раздражение слизистой оболочки носоглотки и пищевода, обеспечивающие тесный и стабильный контакт со стенкой пищевода во время регистрации пищеводной электрограммы и электростимуляции, что является залогом успешности навязывания искусственного ритма и исследования в целом. Оптимальное расстояние между активными полюсами электрода 3-4 см. Указанным требованиям отвечают выпускаемые СКБ кабельной промышленности (г.Каменец-Подольский) двухполюсные пищеводные провода — электроды ПЭДСП-2, достоинство которых заключается в подвижности дистального полюса электрода и малом диаметре проводника (2 мм).
Электростимуляторы для ЧПЭС должны соответствовать следующим характеристикам:

1. генерировать прямоугольные импульсы с регулируемой длительностью 5-10 мс и регулируемой амплитудой от 0 до 28 мА (0-50 В); 2) иметь диапазон изменяемых частот следования импульсов от 50 до 400 в минуту; 3) обеспечивать возможность проведения программируемой электрокардиостимуляции, т.е. нанесения одиночных и парных стимулов с изменяющимся интервалом сцепления [19]. Судя по публикациям, для ЧПЭС большинством исследо- Рис. 4.3. Чреспищеводная регистрация вателей используются модифи- ЭКГ.              цированные наружные элект-

А - проксимальнее левого предсердия;              рокардиостимуляторы ЭКСН-
Б - на уровне левого предсердия;              1              02 ЭКгКП4 и других
В - дистальнее левого предсердия.              ^ ЭКСК 02, ЭКСК 04 и других
типов. Сотрудниками нашего института (академик РАМН В.В.Пекарс- кий с соавт.) разработан и с 1991 г. выпускается серийно универсальный электростимулятор УЭКС “Восток”, работающий в режимах чреспище- водной и эндокардиальной учащающей, программированной и сверх- частой стимуляции и предназначенный для диагностики ИБС, нарушений ритма сердца и проводимости, купирования пароксизмов тахикардий, подбора антиаритмической терапии.
Методика проведения ЧПЭС. Важным условием проведения пробы является квалификация врача, который должен иметь подготовку в области электрофизиологии сердца.
Проба проводится натощак или не ранее, чем через 2 ч после приема пищи. Непосредственно перед началом исследования осуществляется регистрация ЭКГ и измерение АД. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки путем ее орошения 2 мл 2%-ного раствора лидо- каина стерильный элект-род вводят через нос (при искривлении носовой перегородки — через рот) в пищевод на глубину 40-50 см (в зависимости от роста обследуемого). Введение электрода легче осуществляется в положении больного сидя, при проведении исследования пациент занимает положение лежа на спине.
После подключения наружных контактов электрода к грудным отведениям кабеля электрокардиографа сигнал выводят на экран осциллоскопа. Под непрерывным визуальным контролем пищеводных отведений ЭКГ электрод устанавливают в позиции, обеспечивающей реги-
страцию максимальной положительной амплитуды зубца Р, что соответствует уровню нижней части левого предсердия, при этом желудочковый комплекс имеет конфигурацию типа Qr или Qs с отрицательным зубцом Т (рис. 4.3). Во избежание смещения электрода во время ЧПЭС его фиксируют к спинке носа с помощью полоски лейкопластыря.
Для проведения стимуляции катод электрокардиостимулятора подключают к тому полюсу электрода, который расположен в месте регистрации максимальной положительной амплитуды зубца Р, другой полюс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Эмпирически подбирают длительность импульсов и устанавливают частоту стимуляции на 10-20 ударов выше собственной ЧСС обследуемого. Путем постепенного повышения амплитуды электрических импульсов (от 0 до 50 В или от 0 до 28 мА) добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца, по возможности, с наименьшей амплитудой импульсов во избежание болевых ощущений в пищеводе. Если стабильного навязывания ритма сердца не происходит, пытаются этого добиться, увеличивая длительность импульсов, а также смещая электрод на несколько сантиметров в ту или иную сторону при включенном кардиостимуляторе [3,19].
Опыт показывает, что стабильный навязанный ритм сердца с наилучшим качеством записи ЭКГ при минимальных болевых ощущениях пациента достигается при применении импульсов длительностью 8-10 мс амплитудой до 30 В (рис. 4.4).
С целью диагностики ИБС после достижения стабильного навязывания искусственного ритма сердца проводят стимуляцию с частотой 100 имп/мин. В дальнейшем частоту стимуляции ежеминутно ступенеобразно увеличивают на 15 имп/мин до достижения ЧСС, равной 160 в мин или до возникновения приступа стенокардии или до появления смещения сегмента ST. В последнем случае стимуляцию продолжают в течение 1 мин, при отсутствии клинических или электрокардиографических проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет 2 мин [19].
Надо указать, что при частоте стимуляции 120-140 имп/мин примерно у четверти больных возникает функциональная атриовентрикулярная блокада II степени, которая не имеет самостоятельного диагностического значения и, при необходимости продолжения ЧПЭС, может быть купирована внутривенным струйным введением 1 мл 0,1%-ного раствора сульфата атропина, либо после отключения стимулятора атриовентрикулярная проводимость, как правило, спонтанно восстанавливается.
Во время ЧПЭС осуществляют непрерывный контроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проводят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения стимулятора. Измерение АД проводят до исследования, после установки элек
трода в пищеводе, при каждом новом уровне навязанного ритма и по окончании пробы еще не менее 10 мин.
В подавляющем большинстве случаев проба удовлетворительно переносится больными. У некоторых пациентов могут появиться ощущения жжения и боли в эпигастральной области и нижней трети грудины, обусловленные электрическим раздражением стенки пищевода. Интенсивность этих болевых ощущений зависит от амплитуды стимулирующих импульсов. Эти побочные явления, в принципе, не препятствуют доведению пробы до диагностических критериев, однако мешают оценке сердечно-болевого синдрома. В клиническом аспекте следует учесть, что прекращение стимуляции обычно сразу приводит к устранению боли, тогда как приступ стенокардии, индуцированный ЧПЭС, некоторое время сохраняется и после отключения электрокардиостимулятора.
Критерии оценки пробы с ЧПЭС. Положительным результатом пробы считается появление ишемического (горизонтального или косонисходящего) снижения сегмента ST на высоте стимуляции на 2 мм и более. Однако более специфичным критерием ишемии миокарда при этой пробе является депрессия сегмента ST на 1 мм и более в первом и последующих желудочковых комплексах ЭКГ после прекращения стимуляции.
При сопоставлении с данными коронарографии чувствительность ЧПЭС в диагностике ИБС составила 78% и специфичность — 74%, что не уступает велоэргометрической пробе. Отсутствие повышения АД при ЧПЭС делает эту пробу методом выбора в диагностике ИБС у больных артериальной гипертонией, а также у пациентов с неадекватным повышением АД при проведении велоэргометрии. Кроме того, кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии миокарда (депрессия сегмента ST исчезает через несколько секунд после прекращения стимуляции) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у больных с подозрением на нестабильную стенокардию [19].
Таким образом, простота выполнения ЧПЭС, возможность доведения ее до диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракар- диальных факторов в сочетании с высокой информативностью делает этот тест незаменимым в выявлении скрытой коронарной недостаточности у разного контингента обследуемых, причем не только в специализированных кардиологических клиниках, но и в условиях широкой сети лечебно-профилактических учреждений практического здравоохранения.

2. Фармакологические нагрузочные пробы

Несмотря на несомненные успехи в инструментальной диагностике
ИБС, фармакологические нагрузочные пробы, в основе которых лежит медикаментозное индуцирование транзиторной контролируемой ишемии миокарда, не утратили своего значения, в особенности, с учетом низких экономических затрат на их выполнение, технической простоты, относительной безопасности и достаточно высокой информативности. Среди этих проб, основанных на различном по механизму воздействии на функциональное состояние миокарда и коронарного русла, наиболее широкое распространение получили пробы с дипирида- молом и изопротеренолом, реже применяется проба с эргометрином, как относительно небезопасная и имеющая ограниченные показания.
Несмотря на то, что частота серьезных осложнений при проведении этих проб весьма невелика, следует все же соблюдать определенные меры предосторожности. Особенно это касается пробы с эргометрином у больных с вазоспастической формой стенокардии (типа Prinzmetal). Поэтому обязательным условием проведения фармакологических стресс-тестов является возможность оказания больному неотложной помощи.
Проба с дипиридамолом для диагностики ИБС применяется с 1976 года (M.Tauchert). Дипиридамол обладает выраженным сосудорасширяющим действием на уровне артериолярного сфинктера вследствие блокирующего действия на фермент аденозиндезаминазу, разрушающий метаболический вазодилататор аденозин. Накопление аденозина в миокарде вызывает мощную дилатацию коронарных артерий за счет торможения внутриклеточного транспорта ионов кальция. Это приводит к выраженному увеличению кровотока на участках миокарда с непораженными коронарными сосудами и к относительному уменьшению коро-

Рис. 4.5. Механизм развития ишемии миокарда при пробе с дипиридамолом.
Таблица 4.4
Расчет дозы курантила при проведении дипиридамоловой пробы.
Масса тела
обследуемого (кг)              50              55              60              65              70              75              80              85              90              95              100              105
Доза курантила (мл)              7,5              8,25 9,0              9,75 10,5 11,25              12,5 12,75              13,5              14,25              15,0              15,75
нарного кровотока в бассейне пораженных артерий. Перераспределение коронарного кровотока, выраженность которого зависит от степени стенозирования венечных артерий, ведет к абсолютному либо относительному снижению перфузии миокарда ниже места стеноза (феномен “межкоронарного обкрадывания”), развитию ишемии участка сердечной мышцы, изменению его биоэлектрической и сократительной активности (рис. 4.5), появлению приступа стенокардии, которые и являются основными критериями диагноза ИБС при этой пробе [21,22]. Надо заметить, что на просвет крупных коронарных и других артерий дипиридамол практически не влияет.
При проведении пробы с дипиридамолом может наблюдаться небольшое повышение ЧСС, незначительное увеличение систолического АД и умеренно выраженное повышение сократительной функции сердца.
Показания. Проба с дипиридамолом проводится с диагностической целью для подтверждения наличия или отсутствия ИБС, обусловленной стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий, особенно в тех случаях, когда проведение теста с дозированной физической нагрузкой по каким-либо причинам невозможно или его результаты недостаточно информативны.
Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются инфаркт миокарда давностью менее 1 мес, впервые возникшая (менее 1 мес назад) и прогрессирующая стенокардия, выраженные нарушения ритма сердца, недостаточность кровообращения ПБ-III стадии, аневризма сердца или аорты, стеноз устья аорты [22].
Методика проведения пробы заключается в струйном внутривенном введении дипиридамола из расчета 0,75 мг препарата на 1 кг массы тела обследуемого. Для этого расчетную дозу дипиридамола (табл. 4.4) в виде

0. 5%-ного раствора патентованного препарата курантила (фирма “Germed”, Германия) набирают в 20 миллилитровый шприц и добавляют изотонический раствор хлорида натрия до объема 20 мл. В отдельный шприц набирают 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина.

После регистрации ЭКГ и АД в исходном состоянии приготовленный раствор дипиридамола вводят внутривенно струйно в течение 5 мин со скоростью 4 мл/мин. В процессе введения препарата на каждой минуте и через 5, 10 и 15 мин после его введения регистрируют АД и ЭКГ Введение дипиридамола прекращают на любом этапе исследования, если
появляются признаки ишемии миокарда на ЭКГ, приступ стенокардии (хотя бы средней интенсивности), выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, другие побочные реакции.
Положительным результатом пробы следует считать горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более, а также косовосходящее снижение сегмента ST на 2 мм и более от изоэлектри- ческой линии. Первые два типа изменения ЭКГ более достоверны в отношении выявления коронарной недостаточности. В редких случаях может наблюдаться транзиторное повышение сегмента ST.
Меры предосторожности. Несмотря на практически полную безопасность дипиридамоловой пробы, ее проводят с соблюдением всех требований, предъявляемых к функциональным нагрузочным пробам. Введение дипиридамола, как правило, легко переносится больными, однако в ряде случаев возможны побочные реакции в виде преходящей предсердной и желудочковой экстрасистолии, головной боли, одышки, тошноты, чувства жара, общей резкой слабости.
При возникновении вызванных дипиридамолом стойких изменений ЭКГ или приступа стенокардии, который не удается купировать сублингвальным приемом нитроглицерина, необходимо внутривенно медленно (в течение 2-3 мин) ввести 5-10 мл 2,4%-ного раствора эуфилли- на, являющегося фармакологическим антагонистом дипиридамола вследствие блокады рецепторов, реализующих артериолодилатирующий эффект аденозина. Приступ стенокардии обычно купируется в момент введения эуфиллина, изменения ЭКГ исчезают в пределах 5-10 мин.
У больных ИБС с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом чувствительность пробы с дипиридамолом по электрокардиографическим критериям колеблется от 63 до 75%, а специфичность — от 78 до 95%. При оценке пробы по клиническим и электрокардиографическим критериям ишемии миокарда ее чувствительность повышается до 94 %, но специфичность значительно снижается [22]. В связи с этим в литературе высказывается мнение, что проба с дипиридамолом в диагностике ИБС не может служить альтернативой велоэргометрической пробе [23].
Таким образом, проба с дипиридамолом является достаточно информативной и с учетом ее методической простоты и безопасности может выполняться практически в любом медицинском учреждении. Она может провоцировать ишемию миокарда или его дисфункцию в основном при стенозирующем коронарном атеросклерозе. Однако в диагностике начальной стадии ИБС или ее скрытой формы дипиридамоловая проба едва ли будет полезной.
Проба с изопротеренолом для выявления коронарной недостаточности была предложена H. Wexler и соавт. в 1971 году. Синтетический катехоламин изопротеренол является специфическим стимулятором

Рис. 4.6. Механизм развития ишемии миокарда при пробе с изопротеренолом.
бета-адренорецепторов. Стимулируя Pj-адренергические структуры, он значительно увеличивает ЧСС, сокра1тимость миокарда и сердечный выброс. Под влиянием препарата в результате стимуляции Р2-адреноре- цепторов снижается общее периферическое сосудистое сопротивление. При этом систолическое АД может умеренно повышаться (за счет увеличенного сердечного выброса), диастолическое АД — слегка снижается (из-за периферической вазодилатации). В совокупности фармакологических эффектов изопротеренол повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, объемную скорость коронарного кровотока, и, кроме того, ускоряет проведение электрического импульса через атриовентрикулярное соединение [21]. Любопытно, что при неизмененных коронарных артериях увеличение коронарного кровотока преобладает над повышением метаболических и кислородных запросов миокарда. Иными словами, имеет место феномен “излишней перфузии” [3].
У больных ИБС повышение потребности миокарда в кислороде вследствие положительного хроно- и инотропного влияния изопротеренола на сердечную мышцу не сопровождается адекватным приростом коронарного кровотока, что обусловливает развитие преходящей ишемии миокарда в участках, перфузируемых стенозированными коронарными артериями с последующими сдвигами в показателях кардиогемодинамики (рис. 4.6).
Показания и противопоказания к проведению пробы с изопротеренолом такие же, что и пробы с дипиридамолом.
Методика. Проба проводится в положении больного лежа под мо- ниторным контролем ЭКГ. Необходимо также измерение АД в исход
ном состоянии, каждые 2 мин во время инфузии препарата и в течение 10 мин после окончания пробы. Кроме того, необходим оперативный контроль самочувствия больного.
Изопротеренол (новодрин, изадрин, изупрел) в дозе 0,5 мг разводят в 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%-ной глюкозы. Полученный раствор вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10-20 капель в минуту в течение 1 мин, при этом оценивают индивидуальную реакцию обследуемого на препарат. При отсутствии побочных явлений (головная боль, тошнота, озноб) скорость введения препарата увеличивают. Это сопровождается постепенным увеличением ЧСС, которую в течение 2-3 мин доводят до 130-150 в минуту и поддерживают на этом уровне в течение 3 мин, после чего, не вынимая иглы из вены, введение изопротеренола прекращают. Проведение пробы облегчается при использовании инфузионного насоса, позволяющего с большей точностью дозировать препарат.
Критерии прекращения и оценки пробы те же, что и пробы с дипиридамолом. Вариантом нормальной реакции ЭКГ на введение изопро- теренола является “якореобразная” конфигурация комплекса QRST, когда сегмент PQ приобретает косонисходящее направление, а сегмент ST — косовосходящее, причем смещение последнего на расстоянии 0,08 с от окончания комплекса QRS не превышает 1-2 мм. Кроме того, может отмечаться увеличение продолжительности интервала QT. Подобные изменения ЭКГ, очевидно, обусловлены стимуляцией процессов реполяризации предсердий и желудочков [22].
У больных с атипичным для ИБС болевым синдромом в грудной клетке и изменениями исходной ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т увеличение ЧСС до 130 в мин, вызванное изопротеренолом, часто сопровождается реверсией зубцов Т при сохранении сегмента ST на изоэлектри- ческом уровне. По окончании пробы и замедлении ЧСС до 90 в мин на ЭКГ в этих случаях зубцы Т вновь приобретают отрицательное направление. Такая реакция ЭКГ в ответ на введение изопротеренола может наблюдаться у больных с вегетативной дисфункцией и другими функциональными синдромами при непораженных коронарных артериях по данным ангио-графического исследования.
Меры предосторожности. В случае развития приступа стенокардии и/или изменений ЭКГ ишемического характера проба должна быть прекращена на любом этапе исследования. При этом такие показатели, как ЧСС и ЭКГ, возвращаются к исходным через 5-10 мин, а приступ стенокардии купируется через 3-5 мин спонтанно или после приема нитроглицерина. Если в течение указанного времени ЭКГ не возвращается к исходной и/или сохраняется ангинозный приступ, необходимо внутривенно медленно ввести 3-5 мг пропранолола (обзидана), который является фармакологическим антагонистом изопротеренола.
При проведении пробы большинство больных испытывает чувство серд-цебиения, прилива к груди, голове, иногда возникает ощущение нехватки воздуха и озноб. Эти явления не требуют дополнительных мероприятий и быстро исчезают после окончания исследования. В единичных случаях может отмечаться кратковременная гипотония, которая, как правило, не требует введения вазоактивных препаратов. У отдельных больных с исходной артериальной гипертонией в процессе ин- фузии изопротеренола АД может повышаться до 220/110 мм рт.ст. В этих случаях, если введение обзидана оказалось малоэффективным, может быть рекомендовано использование обычных гипотензивных препаратов в средних терапевтических дозировках.
В ряде случаев на фоне введения изопротеренола отмечаются преходящие нарушения ритма сердца в виде предсердной или желудочковой экстрасистолии, ускоренного узлового ритма, атриовентрикулярной диссоциации. Однако это не сопровождается ухудшением самочувствия и общего состояния обследуемых и, как правило, не требует дополнительного введения противоаритмических средств, но может служить основанием для прекращения пробы. Изолированные нарушения ритма сердца и проводимости, а также развитие болевого приступа во время проведения пробы без изменений ЭКГ “ишемического” типа не являются убедительными признаками наличия ИБС у обследуемого.
При оценке результатов по электрокардиографическим критериям ишемии миокарда в сравнении с данными коронарографии чувствительность пробы с изопротеренолом составляет 60-70%, специфичность — 70-90%. Чувствительность этой пробы (как и пробы с дипиридамолом) выше у женщин, специфичность — у мужчин [21,22].
Таким образом, проба с изопротеренолом по информативности не уступает пробе с дозированной физической нагрузкой.
Проба с добутамином по механизму возникновения ишемии миокарда, показаниям и противопоказаниям аналогична пробе с изопротере- нолом.
Методика. Больной находится в положении лежа. При помощи автоматического инфузомата добутамин (допмин, добутрекс) вводится внутривенно в увеличивающихся дозах: 5, 10, 15, 20, 30 мкг на 1 кг массы тела с 3-минутным интервалом после введения каждой дозы препарата. Постоянно мониторируется ЭКГ и АД. Информативность пробы увеличивается при проведении дополнительных эхокардиографических или радионуклидных методов исследования.
Критерии прекращения пробы: достижение максимальной дозы (30 мкг/кг/мин) введенного добутамина, достижение субмаксимальной ЧСС (равной 75-85% от максимальной возрастной), появление приступа стенокардии и/или ишемического смещения сегмента ST, появление выраженных побочных эффектов (желудочковые аритмии, гипотензия,

Рис. 4.7. Механизм развития ишемии при пробе с эргометрином.
тошнота, тремор), которые наблюдаются довольно редко и проходят самостоятельно через 1-3 мин после прекращения инфузии. Сердечноболевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии мио-карда, не может служить критерием положительной пробы.
В литературе имеются сообщения о том, что из всех фармакологических нагрузочных проб наилучшей была субъективная переносимость до- бутамина [22]. В выявлении ИБС с использованием только ЭКГ чувствительность пробы составила 25%, специфичность — 94%; при эхокардиографическом контроле чувствительность возрастала до 72%, а при использовании сцинтиграфии миокарда — до 76% [22]. Применение эхо- кардиографии на фоне инфузии добутамина, помимо диагностики ИБС, позволяет исследовать резерв глобальной сократимости левого желудочка и оценивать жизнеспособность миокарда в зоне нарушенного кровообращения.
Проба с эргометрином (эргоновином), препаратом из группы алкалоидов спорыньи, предложена для диагностики ИБС J.Stein в 1949году. Как известно, алкалоиды спорыньи усиливают тонус гладкой мускулатуры. Вазоконстрикторное действие эргометрина объясняется его аль- фа-адреномиметическими свойствами, а наличие латентного периода (2-8 мин) от момента введения препарата до появления коронароспаз- ма предполагает непосредственное включение эргометрина в метаболизм гладкомышечных клеток артериальной стенки. Уменьшение диаметра, локальный спазм коронарных артерий может привести к ухудшению кровоснабжения миокарда и включению цепи патологических реакций (рис. 4.7).
В настоящее время установлено наличие двух типов реакции коронарных артерий на введение эргометрина: диффузное сужение сосудистого ложа и локальный спазм одной или нескольких коронарных артерий. Спазм магистральной коронарной артерии при этой пробе, как пра
вило, наблюдается у больных с особой формой стенокардии, которая описывается как спонтанная, или вариантная стенокардия типа Prinzmetal [22].
Показанием к проведению пробы с эргометрином служит подозрение на спазм коронарных артерий, который не находит объективного подтверждения. Проведение ее особенно целесообразно у больных с клинической картиной стенокардии, у которых во время коронарографии не обнаруживаются стенозирующие изменения. Вместе с тем, если у больного с нормальными коронарными артериями наблюдаются повторные приступы стенокардии в покое с подъемом сегмента ST на ЭКГ (например, по данным холтеровского мониторирования), то диагноз спазма коронарных артерий становится практически бесспорным, что делает проведение пробы с эргометрином не обязательным, так как она на-
Таблица 4.5
Функциональная классификация больных ИБС по данным разных нагрузочных

Методы исследо вания	Показатель	Функциональные классы
		I	II	III	IV
Спировело- эргометрия	Число МЕТ	7 и более	4,0-6,9	2,0-3,9	2 и менее
Велоэрго- метричес-	Мощность пороговой нагрузки, Вт	125 и выше	75-100	50	25 и ниже
кая проба	Максимальное двойное произведение, усл.ед.	278 и более	218-277	151-217	150 и менее
ЧПЭС	Пороговая частота стимуляции, имп/мин	160	140-150	120-130	менее 120
Проба с дипирида- молом	Доза препарата, вызвавшая ишемию миокарда, мг/кг	Проба отрица тельная	Более 0,6 05,-0,6 или проба отрицательная		менее 0,5
Проба с изопроте- ринолом	Скорость введения препарата, вызвавшая ишемию миокарда, мкг/кг/мин	Проба отрица тельная	0,06	0,04	0,02
Клини ческие данные	Частота приступов стенокардии	Отсутст вуют	Редкие приступы стенокардии напряжения	Частые приступы стенокардии напряжения и редкие покоя покоя	Частые приступы стенокардии
	Недостаточность кровообращения	Отсутст вует	Отсутствует или I стадия	Отсутствует или I-НА	Отсутствует или любая стадия

верняка будет положительной. Здесь же надо учесть, что в настоящее время проведение пробы с эргометрином по строгим показаниям допустимо лишь в специализированных кардиологических учреждениях в связи с опасностью развития серьезных осложнений при выраженном коронароспазме.
Противопоказания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, многососудистый стенозирующий коронарный атеросклероз, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, артериальная гипертония.
Методика. С целью обеспечения постоянного доступа к венозному руслу, после налаживания капельной системы и венепункции, обследуемому в течение 5-10 мин проводят внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. После регистрации исходных показателей ЭКГ и АД внутривенно струйно (болюсом) вводят эргометрина малеат (эргоновин) в нарастающих дозах: 0,05;

0. 1; 0,2 и 0,3 мг. Обязательные требования — соблюдение 5-минутного интервала между введениями очередных доз препарата, ежеминутный контроль ЭКГ и АД и в течение 15 мин после окончания пробы или ее прекращения.

Проба прекращается при развитии приступа стенокардии, появлении изменений ЭКГ ишемического типа, нарушениях ритма сердца высоких градаций, повышения АД.
Фармакологическим антагонистом эргометрина является нитроглицерин, который необходимо применять сублингвально (0,5-1,5 мг) либо в виде внутривенной инъекции при первом же появлении признаков ишемии миокарда.
Пробу считают положительной при смещении сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии на 1 мм и более. В случае наличия у больного вазоспастической стенокардии эргометриновая проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся значительной элевацией сегмента ST вплоть до появления картины, напоминающей “ток повреждения” или монофазную кривую при остром инфаркте миокарда [22]. Появление приступа стенокардии повышает достоверность положительного результата по данным ЭКГ. При болевом приступе без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда проба расценивается как сомнительная. В подобных случаях причиной боли, имитирующей стенокардию, может быть повышение внутрипи- щеводного давления вследствие сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов, индуцированного эргометрином.
Резюмируя изложенные выше данные о диагностическом значении физических нагрузок, электрической стимуляции сердца, фармакологических нагрузочных проб в выявлении скрытой коронарной недоста
точности, следует указать, что эти пробы могут быть использованы у больных с клиническими проявлениями ИБС в виде стенокардии для определения функционального состояния пациентов (табл. 4.5).
Разумеется, эти пробы не являются абсолютными аналогами и по изолированной оценке их результатов никак нельзя судить о функциональном классе ИБС. Тем не менее уровень пороговой нагрузки, вызвавший индуцированную ишемию миокарда, позволяет получить представление о состоянии коронарного резерва, истощение которого было обусловлено в силу влияния конкретного патофизиологического механизма того или иного стресс-те