Классическое электрокардиографическое исследование, имеющее решающее значение в диагностике очаговых изменений миокарда, дифференциации нарушений ритма и проводимости сердца, выявлении ги- пер-трофии миокарда, может не обнаружить никаких отклонений от нормы у значительного числа больных ИБС. Так, до 30% больных со стенозом двух и 16% больных со стенозом трех магистральных коронарных артерий имеют нормальную ЭКГ, зарегистрированную в покое [53].
Диагностическое и прогностическое значение электрокардиографического исследования неизмеримо возрастает в случае его комбинации с функциональными нагрузочными пробами.
Для контроля за ЭКГ используются различные системы отведений. Унифицированной методики записи ЭКГ при нагрузках не существует, хотя она могла бы дать возможность стандартизации результатов исследований, проводимых в разных лабораториях. Оптимальной является регистрация ЭКГ при нагрузках во всех 12 отведениях. Однако допустимо применение части общепринятых отведений, отведений по Нэбу и других биполярных вариантов, ортогональных отведений (по Франку, Мак Фи-Парунгао). Вместе с тем весьма важно то, что 89% всех изменений, выяв-ляемых в 12 отведениях, отражаются лишь в одном грудном отведении по Вильсону — в V5. В отведениях V3-6 регистрируется 96%, а во II, a VF, V3-6 отведениях — 100% положительных результатов [53]. Исходя из сказанного, выбор информативных отведений для регистрации ЭКГ во время нагрузки определяется техническим оснащением данной лаборатории, а именно, числом каналов имеющегося электрокардиографа.
Важным моментом в оценке конфигурации желудочковых комплексов ЭКГ, зарегистрированных в стандартных и усиленных отведениях, является то, что для выполнения физических нагрузок электроды с ног переносятся на поясничную область, а с рук — под углы лопаток.
В последние 10-15 лет при проведении нагрузочных проб некоторые авторы применяют метод картирования ЭКГ с помощью множественных (36, 48 и даже 120) отведений с передней и передне-боковой поверхности грудной клетки [3,53]. Анализ изменений сегмента ST и других элементов ЭКГ в динамике проводится с помощью компьютера. Указывается, что этот прогрессивный метод позволяет повысить диагностическую значимость и чувствительность пробы с нагрузкой при ИБС.
Значительно повысить эффективность дипиридамоловой пробы также можно с помощью картирования ЭКГ, при этом повышаются ее специфичность (с 53 до 80%) и чувствительность (с 77 до 92%) [53].

gt;1 и—
0,08 с
*1 и—
0,08 с
-w w-
0,08 с
Рис. 4.14. Виды снижения сегмента ST при нагрузочных пробах. Пояснениия в тексте.
Изменения сегмента ST во время нагрузочных проб на сегодняшний день общепризнанно считаются наиболее информативными для диагностики ИБС. Следует напомнить, что сегмент ST начинается в точке j — в месте соединения восходящего колена зубца S с сегментом ST (англ. — junction — соединение). В случае отсутствия зубца S точка j находится на пересечении нисходящего колена зубца R с началом сегмента ST. В отведениях с комплексами типа QS точка j располагается на пересечении восходящего колена QS с сегментом ST.
Величина смещения сегмента ST измеряется относительно изоэлек-трической линии. В практическом аспекте крайне важно обратить вни-
мание на исходное положение сегмента ST относительно изоэлектри- ческой линии. Так, если в данном отведении сегмент ST до нагрузки был смещен вниз (например, при гипертрофии миокарда левого желудочка), то за существенное изменение сегмента ST принимается новый уровень его смещения относительно исходного. Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента ST, если в исходном состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической линией (как это наблюдается, например, при синдроме ранней реполяризации желудочков). Отправным моментом в оценке динамики сегмента ST является положение точ-
ки j относительно изоэлектрической линии, и о возможном патологическом изменении сегмента ST можно говорить только в случае смещения точки j по сравнению с исходным ее положением не менее, чем на

0. 1 мВ (1мм). Направление смещения сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным).

Не менее важное значение придается еще одной точке на сегменте ST Это — точка i (ischemia), отстоящая от точки j на 0,08 с. Именно динамические сдвиги точки i относительно изоэлектрического уровня в процессе проведения функциональных проб и позволяют говорить об ишемическом или ином характере смещения сегмента ST. При этом главнейшим результирующим показателем функциональной пробы является расстояние от изоэлектрической линии до точки i. При его значениях 1 мм и более вероятность ишемии миокарда является наибольшей. В настоящее время этот показатель по практической значимости превосходит все остальные электрокардиографические критерии, характеризующие функциональные нагрузочные пробы [53].
Различные виды смещения сегмента ST представлены на рис. 4.14. К смещениям ишемического типа, имеющим диагностическое значение, относятся варианты А, Б, В и Г.
Вариант А — горизонтальное смещение сегмента ST, при котором расстояния от изоэлектрической линии до точек j и i равны и составляют 1 мм и более.
Вариант Б — косонисходящее смещение сегмента ST: точка j смещена вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более, а точка i смещена еще глубже.
Вариант В — корытообразное смещение сегмента ST может наблюдаться в отведениях без зубца S и, следовательно, без точки j. В этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии. За ишемическое принимается отстояние надира (дна) сегмента, равное 1 мм и более.
Клинические примеры горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST ишемического типа во время велоэргометрии, чреспи- щеводной электрической стимуляции левого предсердия и пробы с дипиридамолом представлены на рис. 4.15.
Вариант Г — косовосходящее медленное смещение (ST-slope англоязычных авторов) будет считаться ишемическим в том случае, если окончание сегмента ST (точка i), отстоящее от точки j на 0,08 с, будет также ниже изоэлек-трической линии на 1м и более.
Вариант Д — косовосходящее быстрое смещение сегмента ST, при котором ниже изоэлектрической линии смещена только точка j без дислокации точки i. Такое изменение сегмента ST не имеет патологического значения [53]. При анализе косовосходящего быстрого смещения сег
мента ST до недавнего прошлого применялось вычисление соотношений интервалов Q-X и Q-T (E.Lepesh-kin), однако такой подход сейчас заменяем измерением смещения сегмента ST через 0,08 с от точки j.
Дислокация сегмента ST вниз, оцениваемая как ишемическая, отражает глобальную субэндокардиальную ишемию. По степени значимости к такой депрессии относятся: 1) косонисходящее снижение сегмента ST (рис. 4.14.б) с отрицательным или двухфазным зубцом Т; 2) горизонтальное смещение сегмента ST (рис. 4.14.а) на 1 мм и более; 3) медленное косовосходящее снижение сегмента ST (рис. 4.14.г), при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.
Патологическое значение депрессии сегмента ST потенцируют следующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой:

• быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента ST;
• появление снижения сегмента ST при низком (менее 450 кгм/мин, или 75 Вт) уровне нагрузки;
• появление снижения сегмента ST при низкой величине двойного произведения;
• появление снижения сегмента ST при невысокой ЧСС;
• появление снижения сегмента ST одновременно в нескольких отведениях;
• сохранение депрессии сегмента ST более, чем на 1-2 мин, в том числе в восстановительном периоде. Эти признаки свидетельствуют о тяжелом поражении коронарных артерий.

Нельзя не отметить тот факт, что визуальная оценка изменений ЭКГ во время функциональных проб может приводить к ошибочной трактовке результатов. Для устранения этой субъективности предложены количественные критерии определения депрессии сегмента ST. С начала 80-х годов в литературе появились многочисленные сообщения об использовании мониторно-компьютерного анализа ЭКГ для оценки проб с физической нагрузкой. Для этих целей применялись стресс-тест системы производства зарубежных фирм (“Quinton”, “Marquette Electronics”, “Hewllet Packard”, “Nikon Kohden” и др.). Такой подход

Рис. 4.16. Различные виды подъема сегмента ST при проведении функциональных нагрузочных проб. Пояснение в тексте.
обеспечивал возможность динамического анализа количественных характеристик сегмента ST: степени депрессии (ST level), наклона (ST slope), площади (ST integral) и ин-декса сегмента ST (сумма ST level и ST slope). Высказано мнение, что ав-томатический анализ ЭКГ приводит к увеличению информативности, точности и уменьшению числа ложноположительных результатов [3,53,57].
В настоящее время считается, что измерение интеграла ST всегда предпочтительнее, чем простое визуальное определение смещения сегмента от изоэлектрической линии [53].
Для нивелирования смещения сегмента ST при тахикардии предложен метод выявления зависимости депрессии ST от сердечного ритма [58]. Он заключается в том, что в 13 отведениях ЭКГ (12 общепринятых и в биполярном грудном отведении СМ5) измеряется и суммируется снижение сегмента ST в точке i. С помощью компьютера строятся линии регрессии между смещением сегмента ST в каждом отведении и приростом ЧСС (мм/уд/1000). У здоровых лиц пределы колебаний соотношения ST/ЧСС составляют 3-11 (в среднем — 8,9), при поражении одной артерии — 13-21 (в среднем — 18,4), при двухсосудистом поражении — 32-59 (в среднем — 44,5) и при поражении трех артерий — 69-137 (в среднем — 87,3) [53,58]. Интересно, что на результаты этого метода исследования лечение больных бета-адреноблокаторами не оказывало существенного влияния [59].
Однако по мере накопления опыта оказалось, что первые надежды не совсем оправдались. Так, по данным кооперативного исследования установлено, что индекс ST/ЧСС добавляет к диагностическим возможностям проб с нагрузкой не более 3-5% точности по сравнению с обычным визуальным определением снижения сегмента ST [53].
Особого рассмотрения требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента ST при выполнении проб с нагрузкой (рис. 4.16). При этом следует выделять элевацию сегмента ST в комплексах с зубцом S (рис. 4.16.а), без зубца S (рис. 4.16.б) и в комплексах типа QS (рис. 4.16.в). Судя по данным литературы, складывается впечатление о некоторых различиях в генезе смещений сегмента ST вниз и вверх от изоэлектрической линии. Если депрессию сегмента ST у больных ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с ишемией миокарда вследствие неадекватного его кровоснабжения, то его элевацию объясняют иными механизмами.
Прежде всего необходимо указать, что подъем сегмента ST при нагрузке у здоровых людей встречается в 0,5% случаев, у больных хронической ИБС приблизительно в 3-6%, при нестабильной стенокардии — в 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда (наличие Q или QS в грудных отведениях) — примерно у 60% [53].
Полагают, что подъем сегмента ST во время нагрузки при нестабиль
ной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий (аналогично синдрому Принцметала). У больных с постинфарктными и рубцовыми изменениями в миокарде (зубец Q, комплекс QS) смещение сегмента ST вверх при нагрузке связывают с изменениями сократимости стенки левого желудочка, с наличием зон дискинезин [60]. Однако каким бы ни был механизм подъема сегмента ST во время нагрузки, он отражает неблагополучие в состоянии сердца и, поэтому, служит указанием на необходимость прекращения пробы.
Длительный (более 6 мин) период возвращения сегмента ST к исходному уровню после прекращения нагрузки характерен для ИБС, протекающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной артерии или трех коронарных артерий [53].
Говоря о новациях в оценке смещения сегмента ST, необходимо привести заключение из официального доклада рабочей группы Американской ассоциации сердца (цит. по [53]) : “Предложено множество показателей и индексов, но до сих пор ни один из них не оказался по значимости выше стандартного измерения”.
Кроме того, надо иметь ввиду, что на сегмент ST при нагрузочных пробах влияют многие факторы, например:

• лекарственные средства (сердечные гликозиды, бета-адреноблокато- ры, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты);
• гипертрофия, дилатация и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке;
• нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Все это заставило исследователей обратить внимание на другие изменения ЭКГ при функциональных пробах.
Изменения амплитуды зубца R происходят под влиянием различных факторов, таких, как фазы дыхания, объем левого желудочка, ротация сердца, прием различных лекарственных препаратов, а также ишемия миокарда, индуцированная физической нагрузкой [53].
Еще в 1956 году в опытах на собаках D.Brody (цит. по [61]) было показано, что увеличение объема левого желудочка, уменьшение расстояния между передней грудной стенкой и сердцем определяют амплитуду зубца R на ЭКГ: при увеличении объема крови, являющейся хорошим электрическим проводником, амплитуда зубца R в прекардиальных отведениях становится выше, а уменьшение объема вызывает обратный эффект. В дальнейших проведенных исследованиях было обнаружено увеличение амплитуды зубца R во время нагрузочной пробы у больных ИБС при поражении двух и трех коронарных артерий, что объясняли регионарной ишемией миокарда, связанным с ишемией снижением кон- трактильности сердца, увеличением объема и давления наполнения левого желудочка. Тогда как у здоровых лиц при нагрузке повышается сократимость миокарда, уменьшается объем левого желудочка и, соответ
ственно, снижается амплитуда зубцов R [61].
Между тем другие авторы вполне обоснованно утверждают, что повышение амплитуды зубцов R при нагрузке не является следствием ишемии миокарда, а обусловлено иными причинами. Среди этих причин отмечают анатомическое положение сердца во время пробы, изменение внутрисердечного объема, движение стенок левого желудочка, толщину миокарда, скорость внутрижелудочковой проводимости, а также изменение воздушности легких при форсированном дыхании в процессе выполнения физической нагрузки [53].
Таким образом, учитывая полиэтиологичность изменений зубца R при нагрузке, его плохую воспроизводимость и зависимость величины амплитуды от колебаний изоэлектрической линии, следует согласиться с мнением [15,53,61] о незначительной ценности амплитудных динамических характеристик зубца R в диагностике ИБС.
Изменения зубца Q. Транзиторное появление патологического зубца Q (шириной не менее 0,03 с и глубиной более 1 мм в основных и более 2 мм — в грудных отведениях) при нагрузке и исчезновение его в течение нескольких минут по окончании пробы, во-первых, свидетельствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, и, во-вторых, могут отражать преходящую локальную ишемию миокарда, то есть служить критерием положительного результата пробы.
Примерно у 10% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении пробы с нагрузкой появляются изменения конфигурации комплекса QRS в виде [53]:

• перехода комплекса QRS (при R более 1 мм) в комплекс QS;
• появления отсутствовавшего до нагрузки патологического зубца Q (шириной 0,03 с, глубиной 1 мм и более);
• углубления амплитуды зубца Q в два раза при его исходной глубине 2 мм и более;
• уширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более;
• снижения амплитуды зубца R на 50% и более (при исходном R 5-10 мм) или на 25% и более (при исходном R 11 мм и выше);
• увеличения амплитуды зубца R на 100% и более (при исходном R 5-10 мм) или на 50% (при исходном R 11 мм и выше).

В отличие от стабильных зубцов Q и комплекса QS, отражающих очаговые изменения миокарда, появляющиеся при нагрузке или усугубляющиеся зубцы Q и комплексы QS обычно исчезают через 5-6 мин после прекращения пробы. Допускается, что подобные изменения в отдельных случаях могут быть обусловлены ротацией сердца в грудной клетке, что, однако, наблюдается лишь при больших нагрузках, приводящих к перегрузке левых камер сердца [53].
Изменения зубца Т при нагрузочных пробах имеют весьма низкую специфичность, то есть встречаются при различных состояниях и об
стоятельствах, в том числе и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Суточное мониторирование ЭКГ показывает, что и у здоровых людей довольно часто наблюдаются преходящие изменения зубца Т в виде увеличения его амплитуды или, наоборот, снижения вплоть до перехода зубца Т в отрицательный. Эти изменения связывают с увеличением ЧСС, нервным возбуждением, умственной или физической активностью, изменением положения тела, приемом пищи, курением и пр. [13,53]. Однако появление в отведении V4 остроконечного симметричного и высокого (5 мм и более) зубца Т может указывать на тяжелую ишемию миокарда. Снижение амплитуды зубца Т на 25% во время и после нагрузки по сравнению с исходной вызывает подозрение, а уменьшение его величины на 50% с большой вероятностью может указывать на коронарную недостаточность. В любом случае появление этих признаков при отсутствии других проявлений ишемии или дисфункции миокарда должно служить обоснованием для применения дополнительных методов исследования больного. Значимость изменений зубца Т повышается в случаях их сочетания с ишемическими изменениями сегмента ST. Характерно, что изолированные изменения зубца Т редко сопровождаются типичной стенокардией напряжения [53].
Переход зубца Т из отрицательного в положительный (реверсия) при ИБС встречается достаточно часто, и появление этого феномена во время нагрузки служило в недалеком прошлом критерием прекращения пробы. Однако в настоящее время этот признак у большинства специалистов не вызывает особой настороженности в отношении ИБС.
И, наконец, при экстрасистолии появление отрицательного зубца Т в постэкстрасистолическом комплексе, скорее всего, обусловлено самой экстрасистолой и не является признаком ИБС.
Изменения зубца U при проведении функциональных проб имеют определенное значение в диагностике ИБС. В одном из исследований было показано, что у больных ИБС при стенозе левой передней нисходящей артерии либо ствола левой коронарной артерии проба с нагрузкой в 35% случаев сопровождалась появлением инвертированного зубца U, тогда как у здоровых лиц частота инверсии зубца U не превышала 1% [53]. Однако непостоянство регистрации, трудности идентификации при неустойчивости изоэлектрической линии и тахикардии снижают диагностическую ценность изменений зубца U в выявлении ИБС.
Нарушения ритма и проводимости сердца при проведении нагрузочных проб не являются редкостью. Из этой группы признаков наиболее часто встречается экстрасистолия как в сочетании с ишемическими изменения ЭКГ, так и в чистом виде. В первом случае ишемический генез нарушения ритма ясен, во втором — аритмия может быть обусловлена многими причинами (миокардиты, миокардиопатии, пороки сердца, тиреотоксикоз, гипокалиемия, вегетативная дисфункция, пролапс мит
рального клапана и др.).
Транзиторная блокада ножек пучка Гиса встречается редко и не обязательно связана с ишемией миокарда, и может служить отражением кардиосклероза любого генеза [53].
Оценка результатов функциональных нагрузочных проб предполагает прежде всего выделение следующих категорий.

1. Определенно и недвусмысленно отрицательной проба считается в случаях, когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмотря на естественное мышечное утомление, не возникает ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда.

Здесь же можно выделить вариант — отрицательную пробу, но с особенностями, когда при достигнутой возрастной ЧСС отмечаются следующие симптомы:

• нечастая (менее 4 в мин) экстрасистолия;
• головокружение или головная боль;
• существенное повышение АД (более 250/120 мм рт.ст.);
• реверсия или инверсия зубца Т;
• выраженная одышка;
• боли в мышцах ног.

Эти признаки, в принципе, могут быть и следствием ИБС, но как диагностические критерии коронарной недостаточности они крайне неспецифичны.

2. Сомнительной проба считается, если при ее выполнении у больного:

• развился типичный или атипичный сердечно-болевой синдром, но при этом не было ишемических изменений ЭКГ;
• наблюдалось горизонтальное или медленное косовосходящее смещение сегмента ST до 1 мм;
• обнаружены нарушения ритма и проводимости сердца (частая или по- литопная экстрасистолия, пароксизм наджелудочковой или желудочковой тахикардии, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада);
• на высоте действия стрессорного фактора произошло резкое снижение АД на 20 мм рт.ст. и более.

3. О положительной пробе говорят в случаях, когда во время нагрузки появляются объективные признаки ишемии миокарда, независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии. Под объективными признаками ишемии миокарда, в первую очередь, подразумеваются типичные изменения ЭКГ. Однако если проба проводилась под контролем других методов исследования, то при эхокардиог- рафии учитываются нарушения сократимости миокарда не менее, чем в двух сегментах, при сцинтиграфии миокарда с 201 Tl — локальные нару

шения перфузии от 40% и более по сравнению с исходным состоянием [53] (дополнительные инструментальные методы контроля функциональных нагрузочных проб будут рассмотрены в следующих разделах).

4. Под неинформативной (незавершенной) подразумевают пробу, не доведенную до намеченной ЧСС, при этом отсутствуют какие-либо клинические или электрокардиографические признаки ишемии или дис- функ-ции миокарда. Сюда могут быть отнесены также пробы с существенными погрешностями в регистрации ЭКГ, затрудняющими ее анализ.

Как указывалось выше, диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способностью метода давать наименьшее число ложноположительных результатов). Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истинно отрицательные результаты, а высокая чувствительность позволяет выявлять наибольшее число истинно положительных.
Ложноположительные результаты пробы выявляются довольно часто при нейроциркуляторной дистонии, а также при гипертрофии левого желудочка или пролапсе митрального клапана у лиц, принимающих эстрогены, сердечные гликозиды, препараты влияющие на электролитный баланс, при синдроме Лауна-Ганона-Левайна. И, наконец, у женщин частота ложноположительных результатов нагрузочных проб значительно выше, чем у мужчин [56].
Частота ложноотрицательных проб, по различным данным, колеблется от 10 до 37%, и даже при максимальной нагрузке наблюдается определенное число больных с ангиографически документированным коронарным атеросклерозом и неизменной ЭКГ во время нагрузки. Считается, что сужение артерий до 50% просвета, а также наличие коллатерального кровотока, не позволяющие проявляться ишемии миокарда при нагрузках, могут приводить к ложноотрицательным пробам у больных ИБС [54]. И все же, у больных с выраженным поражением коронарного русла процент ложноотрицательных проб снижается, и чем тяжелее и распространеннее стенотические изменения коронарных артерий, тем выраженнее изменения ЭКГ при проведении пробы.
В заключение следует коротко остановиться на феномене так называемой безболевой, или “немой”, ишемии миокарда, основным методом выявления которой служит суточное или многочасовое монитори- рование ЭКГ, при котором у больных ИБС обнаруживаются эпизоды горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 2-5 мм и даже более, не сопровождающиеся стенокардическими болями. Такая же картина может наблюдаться у больных ИБС и во время нагрузочной пробы, причем, при малых ее уровнях и в самом начале нагрузки. Сле
дует учесть, что у этих больных данные анамнеза, клиники и результаты специальных исследований, включая коронарографию, не оставляют сомнений о наличии у них выраженного коронарного атеросклероза. При длительном наблюдении за больными с “немой” ишемией и больными с ишемией миокарда, сопровождающейся болевым синдромом, более частое развитие инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков, коронарной смерти отмечено у больных первой группы [62]. Таким образом, так называемая “немая” ишемия миокарда у больных ИБС является неблагоприятным диагностическим и прогностическим признаком.
Резюмируя этот раздел, необходимо заметить, что многочисленные литературные данные и личный опыт исследователей показывают, что результаты проб с функциональной нагрузкой варьируются в весьма широких индивидуальных пределах; их трактовка неоднозначна и не всегда проста. Нагрузочные пробы являются лишь дополнительными методами обследования, и при диагностике ИБС необходимо синтезировать весь комплекс информации о больном — клинико-анамнестические данные, биохимические показатели и результаты инструментальных исследований.