Физиологическим обоснованием для разработки и практического применения функциональных нагрузочных проб, или стресс-тестов, послужила одна из основных системно-функциональных закономернос
тей, сформулированная П.КАнохтым: “...На любое воздействие организм отвечает изменением ряда физиологических функций и выбором оптимального режима жизнедеятельности в новых условиях. Характер переходных реакций при этом отражает особенности соответствующих регуляторных механизмов и может служить критерием их качества” [4].
Следует подчеркнуть, что по механизмам своего действия и степени мобилизации компенсаторных резервов систем кровообращения нагрузочные пробы неравнозначны, а в количественном отношении вообще трудно сопоставимы между собой [5]. Мы не можем назвать ни одного возмущающего воздействия, которое в физиологических условиях повлияло бы изолированно на функцию отдельного элемента сердечнососудистой системы. При оценке результатов различных нагрузок речь может идти лишь о доминировании, но не об исключительности влияния различных стресс-тестов на основные звенья системы гемоциркуляции. Это диктует необходимость понимания врачом тех происходящих в организме больного патофизиологических процессов, которые в данном конкретном случае являются объектом изучения. Поэтому представляется целесообразным предложить рабочую патофизиологическую классификацию функциональных нагрузочных проб (возмущений) с учетом преобладающего влияния каждой на них на отдельные элементы системы кровообращения и адаптационно-компенсаторные механизмы.

1. Коронароселективные (перфузионные) возмущения: фармакологические пробы с дипиридамолом и эргометрином. Дипиридамол (ку- рантил) оказывает сосудорасширяющее действие на уровне коронарного артериолярного сфинктера. Дилатация артериол ведет к увеличению кровотока в зонах миокарда, снабжаемых непораженными коронарными артериями. В участках миокарда, снабжаемых стенозированными артериями, снижается перфузионное давление ниже места стеноза и развивается ишемия миокарда в результате возникновения так называемого феномена “межкоронарного обкрадывания”. Эргометрина малеат (эргоновин) усиливает тонус гладкой мускулатуры. Сосудосуживающее действие эргометрина объясняют его альфа-адреномиметическими свойствами, а также возможным непосредственным включением препарата в метаболизм гладкомышечных клеток артерий. Проба с эргометрином показана в тех случаях, когда в генезе стенокардии предполагается то или иное участие ангиоспазма.
2. Кардиоселективная (хронотропная) нагрузка моделируется при тесте предсердной (сейчас, как правило, чреспищеводной) электрокар- дио-стимуляции, не сопровождающейся существенным вовлечением других органов и систем. Укорочение диастолы, а следовательно, времени коронарного кровотока и повышение сократимости миокарда (лестница Боудича) под влиянием регулируемого увеличения частоты сер
   дечных сокращений, определяющего величину нагрузки, позволяют оценивать коронарный и миокардиальный резервы.
3. Хроноинотропная нагрузка моделируется путем внутривенного капельного введения синтетического катехоламина изопротеренола (изад- рина, новодрина), который избирательно активирует бета-адренорецеп- торы, обладает положительным хроно- и инотропным действием, что в совокупности вызывает повышение потребности миокарда в кислороде и способствует выявлению скрытой коронарной недостаточности.
4. Статическая (изометрическая) нагрузка при ручной или ножной динамометрии сопровождается увеличением периферического сосудистого сопротивления (постнагрузки), вследствие чего повышается сократительная активность левого желудочка по преодолению сопротивления (феномен Анрепа), и возрастают кислородные запросы миокарда.
5. Объемные нагрузки основаны на повышении венозного притока крови к сердцу. При этом увеличение диастолического растяжения миокарда (преднагрузки) приводит к повышению сократительной функции сердца (механизм Франка-Старлинга). Объемная нагрузка моделируется во время антиортостатической пробы, путем введения дозированных объемов жидкости непосредственно в кровяное русло, при выполнении контрастной вентрикулографии, а также в момент снятия декомпрессии при пробе с отрицательным давлением вокруг нижней части тела. Пробы с нагрузкой объемом вызывают относительно небольшие сдвиги в системе коронарного кровообращения, поэтому их использование более целесообразно для выявления диастолической дисфункции миокарда, которая в настоящее время считается ранним признаком сердечной недостаточности.
6. Рефлекторные возмущения при холодовой, синокаротидной, психоэмоциональной пробах обусловливают изменения симпатикоадрена- ловой регуляции тонуса коронарных артерий с последующим нарушением перфузии миокарда [5,6]. Эти пробы имеют низкую чувствительность в выявлении ИБС и чаще используются в дифференциальной диагностике вариантной стенокардии.
7. Проба с гипервентиляцией может быть отнесена к метаболическим и электролитным возмущениям. Форсированное дыхание, вызывая внеклеточный алкалоз, ведет к изменению содержания ионов водорода и кальция в гладкомышечных клетках коронарных артерий, что может провоцировать ангиоспазм. В связи с этим проба чаще применяется в диагностике ангиоспастической стенокардии.
8. Гипоксические пробы. Дозированное снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе без увеличения концентрации двуокиси углерода (гипоксическая изокапническая гипоксия), либо с одновременным дозированным повышением содержания СО2 (гиперкапничес-
   кая гипоксия), позволяет оценивать реактивность коронарных и церебральных сосудов в ответ на изменения химизма крови.
9. Пробы с дозированной физической нагрузкой обладают самой низкой избирательностью, так как при их выполнении мобилизуются практически все адаптационно-компенсаторные механизмы кардиореспи- раторной системы. Это, с одной стороны, затрудняет дифференцированную оценку отдельных элементов системы кровообращения, с другой, — в наиболее физиологичных условиях позволяет определить функциональное состояние организма в целом и его физическую работоспособность.
10. Парциальные периферические пробы: 1) проба на реактивную гиперемию, которая моделируется 3-5-минутной механической окклюзией магистральных артерий ног; 2) электрическая стимуляция мышц нижних конечностей, моделирующая рабочую гиперемию скелетной мускулатуры.

Справедливости ради надо указать, что имеются и иные классификации функциональных проб в кардиологии [5,6], хотя патофизиологические механизмы влияния стресс-тестов на сердечно-сосудистую систему от классификации не зависят. Здесь же мы должны отметить, что цикл лекций и статей Д.М.Аронова (1995-1997), посвященных функциональным пробам, является большим событием для клинической кардиологии, в частности — для повышения эффективности функциональной диагностики ИБС.
В практическом аспекте функциональные нагрузочные пробы являются вполне безопасными при правильном отборе больных и соблюдении всех условий их выполнения. Несмотря на относительно невысокую частоту серьезных осложнений, при проведении стресс-тестов необходимо тщательно выполнять определенные меры предосторожности. Обязательным требованием безопасности является проведение нагрузочных проб силами, как минимум, двух квалифицированных медицинских работников (врач и медсестра), владеющих методом электрокардиографии и освоивших комплекс мероприятий при ургентных состояниях, таких, как непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких, внутрисердечное введение лекарственных препаратов, дефибрилляция. В помещении, где проводятся исследования, должны находиться готовые к применению медикаменты в постоянном своевременно пополняемом наборе и медицинское оборудование для диагностики и оказания неотложной помощи.
Оборудование: электрокардиограф (желательно многоканальный), осциллоскоп, аппарат для измерения артериального давления, фонендоскоп, дефибриллятор с увлажненными электродами, портативный прибор для искусственного дыхания, ларингоскоп с набором интуба- ционных трубок, стерильные шприцы с иглами, в том числе для внут-
рисердечных инъекций, система для внутривенного капельного введения лекарственных средств, кушетка.
Медикаменты: нитроглицерин в таблетках, нашатырный спирт, анальгетики (ампулированные растворы анальгина, промедола, морфина, фентанила, дроперидола), атропин, вазопрессорные препараты и дыхательные аналептики (кордиамин, мезатон, норадреналин), спазмолитики (папаверин, эуфиллин), противоаритмические препараты (лидо- каин, ново-каинамид, обзидан), стерильные 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия и изотонический раствор хлорида натрия.
Для правильной оценки результатов функциональных нагрузочных проб при подготовке больного к исследованию необходимо за две недели до его проведения отменить сердечные гликозиды и кордарон, за одну неделю — бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за двое суток

• все лекарственные препараты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. В день исследования исключить курение, прием чая и кофе. При возникновении у больного приступа стенокардии проба проводится не ранее, чем через 2-3 часа после его купирования. Любая нагрузочная проба должна проводиться в утренние часы натощак или через 2-3 часа после приема пищи.