Как уже неоднократно указывалось, кровоснабжение органов и тканей в условиях покоя длительное время сохраняется на нормальном уровне даже при выраженной сосудистой патологии. Не является исключением в этом аспекте и кровообращение в нижних конечностях при облитерирующем атереросклерозе периферических артерий. Стабильность кровотока в ногах в этих случаях обеспечивается не только местной вазодилатацией, но и выраженной сетью коллатеральных сосудов. В связи с этим для целей ранней диагностики нарушений периферической гемодинамики и оценки функциональных сосудистых резервов в современной клинике широко используются нагрузочные пробы, моделирующие реактивную и рабочую гиперемию мышц нижних конечностей; физиологическое обоснование этих проб описано во 2-й главе.
Проба на реактивную гиперемию основана на том, что после временного прекращения кровоснабжения мышцы уровень восстановив-
Таблица 4.7
Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в голенях у здоровых лиц по данным импедансной и механической окклюзионной плетизмографии (М+m).

Методы исследования	ОСК,мл/мин/100 г ткани
	Исходное состояние	Реактивная гиперемия	Р
Импедансная окклюзионная плетизмография (n=26) Механическая окклюзионная плетизмография (n=26)	5,83±0,34 1,94±0,21	27,51±1,73 9,23±0,72	lt;0,001 lt;0,001

шегося кровотока превышает исходную величину вследствие сосудорасширяющего влияния дефицита кислорода и накопления недоокислен- ных продуктов тканевого метаболизма, а также в результате снижения миогенного тонуса сосудов при резком падении интрамурального давления [51].
Проба показана больным с поражением периферических сосудов для оценки функциональных сосудистых резервов, в том числе в динамике изучения эффективности лечения. Противопоказаниями являются трофические нарушения тканей вследствие ишемии, а также выраженный тромбофлебит конечностей.
Методика. Принцип метода заключается в измерении кровотока в исходном состоянии, создании механической окклюзии магистральных артерий конечности на 3-5 мин и регистрации прироста кровотока в сосудах после снятия компрессии. Исследование проводится в горизонтальном положении обследуемого, обязательным условием является максимально полное расслабление мышц ног, для чего под голеностопные суставы подкладываются мягкие валики. В области нижней трети бедер накладывают резиновые манжеты, в которых с помощью груши, либо компрессора, создают давление, превышающее систолическое АД в подлежащих артериях, обычно уровень давления в окклюзирующих манжетах достигает 200-250 мм рт.ст. Продолжительность компрессии не должна превышать 5 мин, после чего воздух из манжет быстро выпускают, непрерывно регистрируя восстановление кровотока в конечности, оценивая скоростные и амплитудные показатели.
Для измерения кровотока в конечностях при пробе на реактивную гиперемию могут использоваться импедансные (реовазография и др.), ультразвуковые (допплерография) методы, а также различные приборы, регистрирующие механические колебания пульсирующих артерий (окклюзионные плетизмографы, осциллографы и пр.).
В нашем исследовании для динамической оценки скорости кровотока в икроножных мышцах в процессе пробы на реактивную гиперемию использовались методы импедансной и механической окклюзионной плетизмографии. В первом случае применяли поликардиоанализатор ПА9-01 (Украина), во втором — окклюзионный плетизмограф “Fluvoscript-forte” (Германия). Результаты обследования 26 здоровых мужчин (всего 52 измерения) представлены в табл. 4.7.
Обращает на себя внимание различие абсолютных величин одного и того же показателя при использовании импедансной и механической окклюзионной плетизмографии. По мнению Л.Н.Сазоновой [52], эти отличия обусловлены биофизическими основами использованных методов: если при механической плетизмографии регистрируются только пульсаторные колебания объема изучаемой конечности, то при импе- дансном методе регистрируется изменение электрического сопротив
ления тканей, которое зависит не только от кровенаполнения подлежащих тканей, но и от исходного состояния регионарной гемодинамики и водноэлектролитного обмена. При использовании любого из этих методов в динамическом исследовании одного и того же пациента указанные биофизические различия принципиальной роли не играют.
Проба на рабочую гиперемию связана с известным феноменом повышения потребления кислорода активно функционирующей мышцей, следствием чего являются снижение сосудистого тонуса и увели-
конечностей.
чение объема притока оксигенированной крови, направленное на достижение соответствия доставки кислорода с уровнем его потребления. Так, во время интенсивной физической нагрузки кровоснабжение скелетных мышц, участвующих в работе, может увеличиваться в 15-25 раз. В клинических условиях рабочая гиперемия мышц нижних конечностей может создаваться путем приседаний, сгибательных и разгибатель- ных движений в голеностопном суставах, а также при педалировании велоэргометра и дозированной ходьбе на тредмиле. Критериями этих проб могут быть клинические показатели (боль в икроножных мышцах, перемежающаяся хромота) либо гемодинамические показатели кровотока, измеренные до и после нагрузки. Однако более точную количественную информацию о резервах периферического кровотока позволяют получить методы, связанные с электрической стимуляцией скелетных мышц, обеспечивающие возможность ступенеобразного увеличения нагрузки при практически мониторном контроле изменений кровоснабжения тканей.
Показания и противопоказания для проведения проб на рабочую (функ-циональную) гиперемию аналогичны таковым для пробы на реактивную гиперемию.
Методика. В нашем исследовании для проведения.пробы на рабочую гиперемию использовали метод электрической стимуляции икроножных мышц с помощью блока “Электромиоплетизмограф” поликардиоана-

Рис. 4.13. Пример изменения импеданса (Л Z) икроножных мышц при их электрической стимуляции.
лизатора ПА9-01. Этот прибор представляет собой сочетание двухканального реоплетизмографа и двухканального биоуправляемого электростимулятора нервно-мышечного аппарата скелетной мускулатуры. Реоп- летизмо-граф позволяет определять базовое сопротивление двух исследуемых участков конечностей и выделять изменения электрического сопротивления, зависящие от кровенаполнения подлежащих тканей. Контролирующее уст-ройство дифференцирует изменение производных величин сопротивления, связанных с электростимуляцией мышц, и регистрирует момент уменьшения степени его прироста, отражающего утомление мышц, который формирует сигнал на прекращение стимуляци- онной нагрузки. Кроме того, прибор дает возможность определять суммарную работу, выполненную мышцами в процессе их электрической стимуляции. Цифровые значения восьми показателей импеданса тканей и режимов стимуляции дискретно высвечиваются на индикаторе, а четыре показателя, характеризующие состояние кровотока в конечностях, могут регистрироваться с помощью любого многоканального самописца, имеющего скорость движения лентопротяжного механизма, равную 1,0-2,5 мм/с.
Исследование проводят в горизонтальном положении испытуемого, перед наложением электродов поверхность голени обрабатывают спиртом и слегка увлажняют, электроды для электромиостимуляции смачивают водой. Стимуляционные и регистрирующие электроды помещают
на симметричные участки голеней (рис. 4.12). С помощью органов управления проводят калибровку и балансировку реоплетизмографа, выбирают режим стимуляции, которая может прекращаться автоматически по мере достижения заданного (от 10 до 90%) уровня утомления мышц.
Нами разработан метод ступенчатой непрерывно возрастающей сти- муляционной нагрузки. На 1-й ступени стимуляции длительность пачки импульсов и паузы устанавливали по 2 с соответственно. При этом подбирали амплитуду импульсов, позволяющую получить величину сокращения мышц, изменяющую их базовое сопротивление на 1,0 Ом. На 2-й ступени стимуляции продолжительность пачки импульсов увеличивали до 4 с, на 3-й — до 6 секунд. Продолжительность каждой ступени стимуляции составляла 2 мин, — время, необходимое для достижения максимальной рабочей гиперемии при данной величине мышечного сокращения [51]. Запись кривых импеданской плетизмографии (рис. 4.13) производли на каждой ступени стимуляции и в восстановительном периоде (через 2 мин. после прекращения нагрузки).
Объемную скорость кровотока (ОСК) рассчитывали по формуле [52]: ОСК, мл/мин/100 г = (AZ х 6 х 103) : AT, где AZ — изменение импеданса подлежащих тканей в процессе стимуляции (в Ом); AT — время, за которое произошло изменение импеданса (в секундах).
При обследовании 26 здоровых мужчин (всего выполнено 52 процедуры) с использованием метода электрической стимуляции конечностей были получены следующие результаты:

• ОСК в исходном состоянии 4,75+0,30 мл/мин/100 г;
• на 1-й ступени стимуляции 7,17+0,41;
• на 2-й ступени стимуляции 8,93+0,43;
• на 3-й ступени стимуляции 5,68+0,39;
• на 2-й минуте восстановительного периода ОСК в икроножных мышцах составила 5,00+0,34 мл/мин/100 г.

По этим данным видно, что частая стимуляция мышц на уровне нагрузки, вызывающей их утомление (3-я ступень) приводит к уменьшению кровотока, что, по-видимому, и служит причиной прекращения этой пробы в связи с дефицитом оксигенированной крови и накопление недоокисленных продуктов метаболизма.
В настоящее время отечественной промышленностью освоен серийный выпуск электромиоплетизмоанализатора ЭМПА2-01, конструктивно объединяющего методы венозно-окклюзионной плетизмографии и био- управляемой электрической стимуляции скелетных мышц. Прибор выполнен двухканальным, что дает возможность одновременного исследования двух конечностей. Встроенное микропроцессорное устройство обес
печивает автоматизацию управления, измерения и обработки данных исследования.