В настоящее время создано огромное число лекарственных средств, производимых многочисленными фармацевтическими фирмами под разными патентованными названиями. Вместе с тем для населения и врачей неясно, какие из разрешенных к применению и поступающих в аптеки препаратов наиболее эффективны и безопасны для предупреждения развития и лечения заболевания. Знание этого могло бы способствовать увеличению продолжительности жизни при поддержании достаточно высокого ее качества и трудоспособности населения.
В медицинской литературе сейчас накоплено большое количество доказательств в пользу проведения гиполипидемического лечения. Однако здесь уместно напомнить о сравнительно новом направлении клинической мысли на Западе — “evidence-based medicine”, — то есть о медицине, основанной на доказательствах (фактах). Речь идет о том, что современные методические рекомендации должны иметь прочную экспериментальную базу в виде корректных клинических исследований с четкими выводами относительно целесообразности того или иного медицинского вмешательства.
В методическом отношении фармакологические исследования отличаются тем, что они обязательно должны быть строго контролируемыми, сравнительными, нередко их проводят как многоцентровые длительные наблюдения, включающие большие группы населения с повышенным риском заболевания и смертности, а при их анализе используют сложные статистические методы. Именно в области лечения гипер- липидемий сейчас собрано немало фактов, подкрепляющих приведенные рекомендации.
На основе мета-анализа нескольких многоцентровых контролируемых исследований, посвященных одним и тем же препаратам или группам препаратов, в последние годы получены неожиданные выводы о пользе и безопасности одних препаратов и бесполезности, а подчас — и опасности других, ранее популярных, лекарственных средств, что имеет огромное практическое значение.

1. Результаты многоцентровых клинических исследований

Сравнительно недавно были завершены два больших многоцентровых клинических исследования, проведенные на тысячах обследованных (так называемые мегаисследования), в которых изучалась эффективность статинов как с целью первичной, так и вторичной профилактики ИБС. Кстати, для обозначения подобных исследований признаком хорошего тона стало придумывать оригинальные аббревиатуры, имеющие какое-нибудь символическое значение (например, STARS, MARS, REGRESS и др.).
В этом же разделе мы приводим результаты последних ангиографи- ческих многоцентровых исследований, в которых изучалось влияние ги- полипидемического лечения на развитие коронарного атеросклероза. В этих работах показана возможность замедлить атеросклеротический процесс на фоне интенсивной (или как ее называют в англоязычной литературе - “агрессивной” [38,99]) гиполипидемической терапии. Мы остановимся также на результатах двух исследований развития атеросклероза в сонных артериях (по данным УЗИ) на фоне приема ловастати- на (ACAPS) и правастатина (PLAC-II).
Ниже приводится обзор наиболее значительных многоцентровых клинических исследований эффективности гиполипидемической терапии в первичной и вторичной профилактике ИБС, а также ее влияние на течение атеросклеротического поражения артерий.
Прежде, чем говорить о медикаментозной первичной профилактике атеросклероза и ИБС, необходимо вспомнить наиболее известные “старые” работы. Так, кооперативное исследование эффективности клофиб- рата с целью первичной профилактики ИБС (A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate [87]), организованное под эгидой ВОЗ, проводилось в трех городах Европы (Эдинбурге, Будапеште, Праге) на протяжении в среднем 5 лет. В него вошли 15745 мужчин среднего возраста, у которых определяли уровень ОХС в крови. По величине этого показателя их разделили на три группы:

1. с высоким уровнем ОХС, которые получали клофибрат;
2. с высоким уровнем ОХС, которые получали плацебо;
3. с низким уровнем ОХС, которые получали плацебо.

Среди 5331 мужчины, получавших клофибрат, уровень ОХС в крови снизился в среднем на 9%. При этом суммарная частота развития нефатального инфаркта миокарда и смертности от ИБС уменьшилась по сравнению с контрольной группой (с высоким уровнем ОХС) на 20%, в том числе на 25% снизилась частота нефатального инфаркта миокарда, но увеличилась смертность от других причин. В результате общая смертность оказалась достоверно выше в группе мужчин, принимавших кло- фибрат, и сейчас этот препарат практически не применяется.
Исследование, проведенное в липидных клиниках США (Lipid Research Clinic Program [88]) включало 3806 мужчин в возрасте 35-59 лет с гиперхолестеринемией (средний уровень ОХС — 292 мг/дл, или 7,5 ммоль/л), но без клинических признаков ИБС. В течение 7 лет у них снижали уровень ОХС в крови с помощью диеты или холестирамина на фоне диеты. В случае только диетотерапии уровни ОХС и ХС-ЛПНП снизились на 5,9 и 7,7% соответственно. На фоне сочетания диеты и холестирамина эти же показатели уменьшились на 13,4 и 20,4%. Иными словами, медикаментозная терапия давала дополнительное снижение ОХС на 8,5% и ХС-ЛПНП на 12,6%. В результате приема холестирамина суммарный показатель частоты развития нефатального инфаркта миокарда и смертности от ИБС уменьшился на 19%. (Именно отсюда и пошло правило, что снижение ОХС на 1% сопровождается уменьшением риска развития ИБС на 2 %).
Хельсинское исследование (Helsinki Heart Study [89]) включало 4081 мужчину среднего возраста с гиперхолестеринемией, но без признаков ИБС. В течение 5 лет у них изучали гиполипидемическую и клиническую эффективность гемфиброзила. В результате лечения существенно снизился уровень ОХС, ХС-ЛПНП и триглицеридов соответственно на 10, 11 и 35%, а также заметно повысился уровень ХС-ЛПВП (11%). При этом частота сердечно-сосудистых осложнений уменьшилась на 34%. Однако между группами различий в показателе общей смертности обнаружено не было.
Исследование WOSCOPS (the West of Scotland Coronary Prevention Study [90]) — изучение влияния правастатина на уровень липидов в плазме крови, частоту развития нефатального инфаркта миокарда и смертность от ИБС.
В исследование было включено 6595 мужчин (3293 — в группу плацебо, 3302 — в группу правастатина) в возрасте от 45 до 64 лет с уровнем ОХС на фоне диетотерапии 272+23 мг/дл (7,0±0,6 ммоль/л). Ни у кого из обследованных не было в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда; у большинства из них не было признаков ИБС (в частности, стенокардии). Группа воздействия получала 40 мг правастатина на ночь. Это рандомизированное клиническое исследование проводилось на протяжении 5 лет двойным слепым методом с использованием плацебо.
На фоне приема правастатина:

• снизился уровень ОХС, ХС-ЛПНП и триглицеридов соответственно на 20, 29 и 12%, повысился уровень ХС-ЛПВП на 5%;
• частота нефатального инфаркта миокарда снизилась на 31%;
• смертность от ИБС снизилась на 33%;
• смертность от сердечно-сосудистой патологии (включая инсульт) снизилась на 32%;
  
• общая смертность снизилась на 22%, но это различие все же не было статистически достоверным.

Эта работа, завершенная в ноябре 1995 г., является к настоящему времени самым большим и наиболее значимым исследованием по первичной медикаментозной профилактике атеросклероза и ИБС.
Исследование CARE (the Cholesterol and Recurrent Events trial [91]) — изучение влияния правастатина на уровень липидов крови и повторные коронарные события у больных, перенесших инфаркт миокарда.
В 80 клинических центрах США и Канады в исследование было включено 4159 больных (2078 — в группу плацебо, 2081 — в группу правастатина) в возрасте 21-75 лет через 3-20 мес после инфаркта миокарда, с исходным уровнем ОХС ниже 240 мг/дл (6,21 ммоль/л), ХС-ЛПНП 115-174 мг/дл (2,97-4,50 ммоль/л) и триглицеридов ниже 350 мг/дл (3,95 ммоль/л). Продолжительность наблюдения — 5 лет. После лечения уровни ОХС, ХС-ЛПНП и триглицеридов в крови понизились соответственно на 20, 28 и 14%, а уровень ХС-ЛПВП повысился на 5%. Применение правастатина привело к уменьшению числа случаев смерти от ИБС на 24%, общего числа случаев инфаркта миокарда — на 25%. В группе вмешательства уменьшилась и общая смертность.
Таким образом, снижение “нормального” уровня холестерина под влиянием правастатина у больных, перенесших инфаркт миокарда, привело к достоверному положительному клиническому результату.
Исследование POSH (Program on the Surgical Control of the Hyperlipidae-mia [83]) — изучение влияния на клиническое течение ИБС значительного снижения ХС-ЛПНП, достигнутого путем частичного илеошунтирования.
В исследование было включено 838 больных, перенесших инфаркт миокарда, с уровнем ОХС не менее 220 мг/дл (5,7 ммоль/л) или ХС-ЛПНП не ниже 140 мг/дл (3,6 ммоль/л). Больные были разделены на две группы: у 421 — произведена операция частичного илеоцекального шунтирования, остальные 427 больных (контрольная группа) получали диетотерапию. Среднее время наблюдения составило около 10 лет. В результате хирургического лечения у больных существенно снизился (по сравнению с контрольной группой) уровень ОХС и ХС-ЛПНП в крови соответственно на 23,3 и 37,7%, одновременно повысился уровень ХС- ЛПВП              на
4,3%. На этом фоне суммарный показатель частоты нефатальных инфарктов миокарда и смертности от ИБС понизился на 35%. Показатель общей смертности тоже снизился, но статистически недостоверно.
Визуальная оценка коронарных ангиограмм, полученных перед началом лечения и через 3, 5, 7 и 10 лет, свидетельствовала о замедлении развития атеросклероза в группе больных после хирургической коррекции гиперхолестеринемии. Кстати, это самое продолжительное в мире
ангиграфическое наблюдение за динамикой коронарного атеросклероза на фоне гиполипидемического лечения.
Исследование 4S (the Scandinavian Simvastatin Survival Stady [33]) - многоцентровое рандомизированное изучение влияния симвастатина на выживаемость больных ИБС.
В исследование было включено 4444 больных ИБС (мужчин и женщин) в возрасте 35-70 лет, со стенокардией напряжения или перенесших инфаркт миокарда, имевших исходный уровень ОХС 213-310 мг/ д              л
(5,5-8,0 ммоль/л). В условиях двойного слепого метода на протяжении в среднем 5,4 лет половина больных получала плацебо, половина - сим- вастатин в дозе 20-40 мг/сут. В группе вмешательства отмечены снижение уровня ОХС на 25%, ХС-ЛПНП на 35%, триглицеридов на 10% и повышение уровня ХС-ЛПВП на 8%.
Особый интерес представляют данные о влиянии длительной гипо- липидемической терапии с помощью симвастатина на “первичные конечные точки”: 1) общая смертность в группе активного лечения составляла 8%, в группе плацебо - 12%; 2) риск коронарной смерти в группе лечения симвастатина снизился на 42%. “Вторичные конечные точки”, такие, как частота смерти от ИБС, частота нелетального определенно, возможного и безболевого инфаркта миокарда и случаев реанимации при остановке сердца, были статистически достоверно ниже в группе лечения симвастатином (19%) по сравнению с группой плацебо (28%).
Таким образом, в исследовании 4S не только показаны важная роль повышенного уровня ХС-ЛПНП в патогенезе ИБС и способность сим- вастатина достоверно улучшать липидный профиль плазмы крови, но и впервые в условиях чрезвычайно корректного методического подхода убедительно продемонстрирована возможность с помощью симваста- тина улучшать выживаемость больных ИБС. После опубликования этих результатов [33], наконец, закончился период сомнений в целесообразности и безопасности применения гиполипидемических средств у больных ИБС с уровнем ОХС в крови 212 мг/дл (5,5 ммоль/л) и выше.
Следует заметить, что одним из факторов, которые обусловили положительные изменения в течении ИБС, могла быть “стабилизация” коронарной бляшки. Так, в многоцентровом исследовании MAAS (the Multi-center Anti-Atheroma Study [92]) по данным ангиографии было показано, что 4-летний прием симвастатина замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза.
Ангиографическое исследование STARS (the St.Thomas Atherosclerosis Regression Study [93]) - изучение обратного развития атеросклероза, проведенное в клинике Св.Фомы.
В исследование было включено 90 больных ИБС (все мужчины) со
стенокардией либо перенесших инфаркт миокарда, с исходным уровнем ОХС в среднем 280 мг/дл (7,2 ммоль/л). Больные были рандомизированы на три группы: в первой проводили диетотерапию, во второй диету сочетали с приемом холестирамина, третья группа — контрольная. Всем больным в исходном состоянии и через 39 мес проведена коронароанги- ография.
Прогрессирование коронарного атеросклероза на фоне диеты наблюдалось у 15% больных, на фоне диеты в сочетании с холестирамином — у 12%, в контрольной группе — 46%. Все различия достоверны. Обнаружена тесная корреляция между средними значениями просвета коронарных артерий и уровнем ХС-ЛПНП, отношением ХС-ЛПНП / ХС- ЛПВП.
Ангиографическое исследование MARS (the Monitored Atherosclerosis Regression Study [94]) — контролируемое изучение обратного развития коронарного атеросклероза при лечении ловастатином.
В исследование было включено 270 больных ИБС обоего пола в возрасте 37-67 лет с исходным уровнем ОХС 190-295 мг/дл (4,9-7,6 ммоль/ л). Женщин детородного возраста в исследование не включали. Все больные, находившиеся на гиполипидемической диете, были рандомизированы на две группы: прием ловастатина либо плацебо. Через 2 года лечения удалось оценить прогрессирование коронарного атеросклероза по сводной балльной шкале при повторной ангиографии у 246 больных.
Средний диаметр атеросклеротических бляшек у получавших ловас- татин увеличился на 1,6%, у получавших плацебо — на 2,2%. Диаметр бляшек, вызывающих стенозирование артерий более,чем на 50% уменьшился на 4,1% на фоне ловастатина и увеличился на 0,9% на фоне плацебо. Обратное развитие коронарного атеросклероза отмечено соответственно в 28 и 13 случаях.
Ангиографическое исследование CCAIT (the Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial [95]) — изучение влияния ловастатина на развитие коронарного атеросклероза у больных ИБС.
В двухлетнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование двойным слепым методом с использованием плацебо был включен 331 больной ИБС с диффузным поражением коронарных артерий и исходным уровнем ХС-ЛПНП 220-300 мг/дл (5,7-7,8 ммоль/л). Больным после рандомизации на фоне диетотерапии назначали плацебо или ловастатин в дозе 20-80 мг/сут с целью снижения уровня ХС- ЛПНП              ниже
130 мг/дл (3,4 ммоль/л). Обработка результатов ангиографического исследования проводилась с помощью компьютеризованной системы оценки коронарограмм стандартными методами (The Cardiovascular Measure-ment System). При этом не учитывались те участки коронарного русла, где стеноз составлял менее 25% просвета сосуда на исходной и
повторной коронарограммах. Для каждого больного вычислялся коронарный индекс, как среднее значение разницы между исходной и повторной коронарограммами в минимальном просвете для всех найденных              атеро
склеротических повреждений. Адекватные для сравнения ангиографи- ческие данные были собраны у 299 (90%) больных.
Прогрессирование коронарного атеросклероза выявлено у 33% больных, получавших ловастатин, у 50% больных, получавших плацебо. Новые атеросклеротические поражения достоверно реже развивались на фоне приема ловастатина (16%) по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо (32%).
Авторы считают, что лечение ловастатином замедляет развитие коронарного атеросклероза и препятствует возникновению новых атеросклеротических поражений венечных артерий.
Ангиографическое исследование PLAC-I (Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary Arteries [96]) — изучение влияния правас- татина на прогрессирование коронарного атеросклероза и частоту развития у больных инфаркта миокарда, инсульта, а также случаев внезапной смерти.
В это трехлетнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование двойным слепым методом с использованием плацебо было включено 408 больных ИБС с исходным уровнем ХС-ЛПНП 130-190 мг/ дл (3,36-4,91 ммоль/л). Больным после рандомизации на фоне диетотерапии назначали плацебо или правастатин в дозе 40 мг/сут. Повторные ангио-граммы были получены у 320 (78%) больных.
На фоне лечения правастатином замедлилось прогрессирование коронарного атеросклероза, достоверно снизилась частота развития новых бляшек, частота развития инфаркта миокарда была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Не было найдено межгрупповых различий в частоте развития инсульта, проведения баллонной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования.
Авторы считают, что у больных ИБС с незначительной и умеренной гиперхолестеринемией правастатин замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и снижает частоту развития инфаркта миокарда.
Таблица 5.18
Зависимость между достигнутым уровнем ХС-ЛПНП и динамикой стеноза
коронарных артерий [98].

Динамика стеноза	Достигнутый уровень ХС-ЛПНП, мг/дл
	Выше 115	114-95	Ниже 95
Прогрессирование, %	45,4	31,4	23,5
Без изменений или регресс, %	54,6	68,6	76,5

Ангиографическое исследование BECAIT (the Bezafibrate Coronary Atherosclerosis Intervention Trial [64]) - изучение влияния безафибрата на прогрессирование коронарного атеросклероза у молодых мужчин, перенесших инфаркт миокарда.
В исследование было включено 92 мужчины в возрасте до 45 лет, перенесших инфаркт миокарда. После 3-месячной диетотерапии больные были рандомизированы на группу плацебо и группу, получавшую беза- фибрат в дозе 600 мг/сут. Диетотерапия продолжалась в обеих группах на протяжении всего 5-летнего исследования. В исходном состоянии, через 2 года и 5 лет проводилась коронарография. В окончательный ана-
Таблица 5.19
Ангиографические и клинические результаты в зависимости от тактики гиполипидемической терапии больных ИБС после операции АКШ [98,99].

Результаты	Тактика лечения		Р
	“Агрессивная”	“Умеренная”
АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ: -прогрессирование стеноза	29,7%	38,8%	0,001
-развитие окклюзий	6,3%	10,5%	0,01
-появление новых стенозов	10,1%	20,3%	0,001
КЛИНИЧЕСКИЕ: -сердечно сосудистая смерть + инфаркт миокарда + инсульт	12,6%	15,3%	0,09

лиз вошли данные обследования 81 больного (42 больных, получавших безафибрат и 39 больных контрольной группы).
На фоне лечения безафибратом замедлилось прогрессирование коронарного атеросклероза: средний диаметр минимального просвета артерий в группе вмешательства уменьшился на 0,06 мм, против 0,17 мм в группе плацебо. За время наблюдения повторные инфаркты миокарда перенесли 3 больных из группы безафибрата и 11 больных из группы плацебо (р=0,02).
Лечение безафибратом сопровождалось снижением уровня ОХС в плазме на 9%, ХС-ЛПОНП на 35%, триглицеридов - на 31%, фибриногена - на 12%. При этом уровень ХС-ЛПВП увеличился на 9%, ХС-ЛПНП достоверно не изменился.
Ангиографическое исследование REGRESS (the Regression Growth Evaluation Statin Study [97]) - изучение влияния правастатина на развитие коронарного атеросклероза и основные клинические показатели у
больных ИБС.
В это двухлетнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование двойным слепым методом с использованием плацебо было включено 885 больных ИБС с исходным уровнем ХС-ЛПНП 155-310 мг/ дл (4-8 ммоль/л). В зависимости от тактики лечения ИБС больные были разделены на 3 основные группы: а) медикаментозная терапия; б) аортокоронарное шунтирование; в) баллоная ангиопластика. В каждой группе рандомизации на фоне диетотерапии назначали плацебо или пра- вастатин в дозе 40 мг/сут. Необходимые для сравнения ангиографичес- кие данные были получены у 653 (74%) больных.
На фоне лечения правастатином замедлялось прогрессирование коронарного атеросклероза: средний диаметр венечных артерий в группе лечения уменьшился на 0,06 мм, тогда как в контрольной группе — 0,1 мм; средний диаметр минимального просвета артерий в группе правас- татина уменьшился на 0,03 мм, а у пациентов, получавши плацебо — на

0. 09 мм. Все различия достоверны. Кроме того, достоверно снизилась потребность в проведении незапланированной в начале исследования коронарной ангио-пластики: 20 случаев в группе правастатина против 47 в контрольной группе.

В целом результаты этого исследования подтверждают данные, полученные в PLAC-I.
Ангиографическое исследование CIS (Сoronary Intervention Study [98]) — изучение зависимости между уровнем ХС-ЛПНП, достигнутым при лечении симвастатином, и динамикой стеноза коронарных артерий.
Обследовано 254 больных ИБС с исходным уровнем ХС-ЛПНП выше 207 мг/дл (5,35 ммоль/л), которые после рандомизации получали плацебо или симвастатин в дозе 40 мг/сут. Повторную коронарографию проводили в среднем через 2,3 года лечения. Больные ИБС, получавшие симвастатин, были разделены на 3 группы, в зависимости от уровня снижения ХС-ЛПНП (табл. 5.18). Показано, что среди больных, у которых ХС-ЛПНП снизился до 95 мг/дл (2,45 ммоль/л) и ниже, была наибольшей доля лиц, у которых выраженность коронарного стеноза не изменялась или уменьшалась, и наименьшей — доля лиц с прогрессированием стеноза.
Ангиографическое исследование Post-CABG (the Post Coronary Artery Bypass Graft Trial [99]) — изучение “агрессивной” и “умеренной” тактики гиполипидемической терапии на прогрессирование коронарного ате- ро-склероза у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ).
В исследование включили 1351 больного в возрасте 21-75 лет через 1-11 лет после АКШ с исходным уровнем ХС-ЛПНП 130-175 мг/дл (3,36-4,52 ммоль/л), уровень ОХС составлял 226 мг/дл (5,84 ммоль/л).
При “агрессивном” лечении целевым был уровень ХС-ЛПНП менее 85 мг/дл, при выборе “умеренной” тактики — менее 140 мг/дл. Для лечения применяли ловастатин, который при “агрессивной” терапии назначали в дозе 40 мг/сут (при необходимости ее повышали до 80 мг/сут и добавляли холестирамин по 8,0 г/сут), а при лечении умеренной интенсивности — в дозе 2,5-5,0 мг/сут. Ангиография через 4-5 лет повторно проведена у 1199 пациентов. В группе “агрессивного лечения” уровень ХС-ЛПНП снизился на 60% (до 93 мг/дл), а в группе лечения “умеренной интенсивности” — на 13% (до 136 мг/дл). Результаты исследования представлены в табл. 5.19.
Авторы исследования основным его итогом считают то, что значительное снижение уровня ХС-ЛПНП (в среднем ниже 100 мг/дл, или 2,58 ммоль/л) уменьшило риск повторной операции АКШ на 39%. Это, наряду с лучшими ангиографическими результатами в группе “агрессивного” лечения, указывает на правильность высказанных ранее рекомендаций в отношении целевого уровня ХС-ЛПНП при лечении больных ИБС.
Ультразвуковое исследование ACAPS (the Asymtomatic Carotid Artery Progression Study [24]) — изучение влияния ловастатина на прогрессирование бессимптомного атеросклероза сонных артерий и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
В это трехлетнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование двойным слепым методом с использованием плацебо было включено 919 мужчин и женщин, у которых по данным УЗИ отмечался хотя бы один экстракраниальный стеноз в сонных артериях (толщина интимы и медии в месте стеноза более 1,5 мм). Исходный уровень ХС- ЛПНП в крови составлял в среднем 157 мг/дл (4,0 ммоль/л). После рандомизации на фоне диетотерапии больным назначали плацебо или ло- вастатин в дозе 20-40 мг /сут с целью снижения уровня ХС-ЛПНП до 100 мг /дл (2,6 ммоль/л),
На фоне приема ловастатина, кроме снижения уровня ХС-ЛПНП (на 28%) и повышения ХС-ЛПВП (на 5%), отмечалось замедление прогрессирования атеросклероза в каротидной системе, исходя из динамики средней максимальной толщины интимы и медии. Достоверно (на 64%) снизился такой суммарный показатель как смертность от ИБС, частота развития инсульта и нефатального инфаркта миокарда.
Авторы считают, что у больных с пограничным уровнем ХС-ЛПНП в крови ловастатин тормозит прогрессирование атеросклероза сонных артерий и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Ультразвуковое исследование PLAC-II (Pravastatin, Lipids and Atherosclerosis in the Carotid аrteries [100]) — изучение влияния правастатина на прогрессирование атеросклероза сонных артерий и клиническое течение ИБС.
В это трехлетнее многоцентровое рандомизированное клиническое исследование двойным слепым методом с использованием плацебо был включен 151 больной ИБС. У всех пациентов был хотя бы один экстра- краниальный стеноз сонных артерий (толщина интимы и медии в месте стеноза более 1,3 мм). Исходный уровень ХС-ЛПНП составлял в среднем 166 мг/дл (4,3 ммоль/л). После рандомизации на фоне диетотерапии больным назначали плацебо или правастатин в дозе 40 мг/сут.
На фоне приема правастатина:

• снизился уровень ОХС, ХС-ЛПНП, триглицеридов соответственно

н              а
22, 28 и 14% без существенной динамики ХС-ЛПВП;

• замедлилось прогрессирование атеросклероза общей сонной артерии на 35%;
• частота развития инфаркта миокарда снизилась на 60%;
• достоверно (на 61%) снизилась общая смертность.

Авторы считают, что у больных с умеренной гиперхолестеринемией правастатин замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий и улучшает клиническое течение ИБС.
Надо заметить, что подобные результаты по замедлению развития каротидного атеросклероза на фоне лечения правастатином были получены также в исследовании KAPS (Kuopio Atherosclerosis Prevention Study [101]). При этом было отмечено, что профилактическое действие пра- вастатина на прогрессирование атеросклероза сонных артерий было более выражено у курящих. В то же время в развитии атеросклероза бедренных артерий изменений обнаружено не было.
Резюмируя результаты описанных выше крупных исследований, следует подчеркнуть, что время сомнений в необходимости гиполипиде- мической терапии больных атеросклерозом и ИБС прошло. Теперь можно смело утверждать, что активная гиполипидемическая терапия, приводящая к значительному снижению уровня ХС-ЛПНП в крови, сопровождается улучшением клинического течения ИБС.
Понятно, что эти, как и любые иные, рекомендации найдут эффективное практическое применение только в том случае, если будут опираться на здравый смысл и личный клинический опыт врача. Надеемся, что именно таким образом и будут использованы данные, представленные в этой книге.