Одним из основных диагностических методов в современной клинической кардиологии является рентгенологическое обследование больных. Большую роль в развитии этого метода сыграло совершенствование рент-генологической техники, особенно появление электроннооптических усилителей, рентгенотелевидения, рентгенокинематографии и инвазивных методов рентгенологического исследования. Необходимо четко разграничивать неинвазивные и инвазивные методы рентгенологического исследования сердечно-сосудистой системы. К первым относятся рентгеноскопия, рентгенография, томография, рентгеноки- мография. Ко вторым — катетеризация полостей сердца и сосудов и ангиокардиография.
Рентгеноконтрастная ангиография уже более 30 лет служит “золо
тым стандартом” для всех других методов исследования сосудов. Вместе в тем до наших дней не потеряла своего диагностического значения обычная рентгеноскопия органов грудной клетки. В частности, это относится к выявлению кальциноза артерий сердца, одного из характерных признаков коронарного атеросклероза [14]. Для этих целей используется рентгеноскопия с электронно-оптическим усилением и прицельная рентгенография. Изучение атерокальциноза коронарных артерий основано на детальном рентгеноскопическом анализе участков сердечной тени, на которые проецируются коронарные артерии, имеющие характерную направленность движений во время кардиоцикла. Исследование в фазе глубокого вдоха, сужение обзорного поля и увеличение изображения позволяют исключить экстракардиальную локализацию обнаруженных кальцификатов и достаточно четко идентифицировать коронарные обызвествления. Среди них выделяют:
1) узелковые (точечные, милиарные, очаговые) обызвествления; 2) полосчатые, или линейные, обызвествления; 3) петрификаты (иногда достигающие размеров 5х25 мм) [15,16].
При обследовании 372 больных ИБС в нашем Институте [16] с использованием этого метода обызвествление коронарных артерий было выявлено в 20-33% случаев в разных возрастных группах пациентов. По данным других авторов, частота выявления кальциноза коронарных артерий у больных ИБС в возрасте до 44 лет может достигать 36% [17].
Эти данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости в выявлении коронарного атеросклероза обычного рентгенологического обследования больных, что особенно важно для поликлинических условий, где использование более сложных и трудоемких методов невозможно.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является вариантом рентгенологического исследования. В общем виде принцип РКТ основан на технике последовательного, сканирующего просвечивания тонким рент-геновским лучом объекта исследования (голова, шея, туловище), последующей регистрации непоглощенной части пучка, проходящего через объект под разными углами, и математическом восстановлении двухмерного распределения коэффициентов поглощения рентгеновского излучения в структурах полученного слоя. Восстановленное пространственное распределение коэффициентов поглощения с помощью ЭВМ преобразуется в изображение на экране дисплея, доступное визуальному и количественному анализу [18].
Таким образом, в методе РКТ реализуются три базовые идеи: сканирующее просвечивание узким пучком рентгеновских лучей, цифровое представление результатов измерения степени ослабления сканирующего луча и математическая реконструкция цифрового изображения объекта исследования по различным проекциям луча.
В ангиологии РКТ применяется в сочетании с болюсной инъекцией контрастного вещества, для чего перед динамическим сканированием автоматическим шприцем внутривенно вводится 15-20 мл 50%-ного раст-вора верографина (урографина) со скоростью 5-6 мл в секунду [19]. Однако в связи с ограниченной разрешающей способностью и возможностью получения только профильных изображений, РКТ может быть использована лишь для исследования крупных сосудов, а также для выявления осложнений после реконструктивных операций на сосудах [20]. Так, РКТ дает возможность неинвазивного выявления нарушения проходимости аортокоронарных шунтов, и, кроме того, на компьютерных томограммах можно видеть обызвествление центральных сегментов коронарных артерий [19].
Особенно велико диагностическое значение РКТ при ряде заболеваний мозга и, в первую очередь, у больных с церебрососудистой патологией. Например, при инфаркте мозга на сканограмме определяются зоны пониженной плотности. Внутримозговые кровоизлияния — одна из форм поражения мозга, при которой РКТ выявляет в области геморрагии зоны высоких значений плотности [18]. Таким образом, при сосудистых поражениях мозга РКТ дает возможность выявления прямых признаков очаговых изменений мозгового вещества, однако не позволяет обнаружить причину развития инфаркта мозга (стеноз, окклюзия мозговых артерий).
Определенное диагностическое значение РКТ имеет в выявлении ангиодисплазий и выборе хирургической тактики у больных с поражением периферических сосудов [21].
В настоящее время при обследовании и лечении больных ИБС, ХЦВН и ОААНК в диагностике и выборе хирургической тактики решающее слово принадлежит рентгеноконтрастному ангиографическому исследованию. Это исследование слагается из следующих этапов: 1) определение противопоказаний и показаний; 2) подготовка больного к исследованию; 3) пункция или обнажение сосуда; 4) катетеризация сосуда; 5) измерение давления; 6) введение контрастного вещества; 7) рентгеновская съемка ангиографического изображения; 8) удаление катетера, остановка кровотечения; 9) анализ результатов ангиографии [22]. В отдельных случаях такое исследование дополняется внутрисосудистым введением вазоактивных фармакологических средств или радиоизотоп- ных препаратов с последующей оценкой тонических реакций сосудов либо радиоизотопной регистрацией.
Все методы ангиографии можно разделить на прямые, когда контрастное вещество вводится непосредственно в сосуд, и непрямые, когда контрастное вещество вводится в венозное русло для получения арте- рио-граммы. Кроме того, различают пункционные и катетеризацион- ные методы ангиографии. Среди последних выделяют общие, полусе-
лективные, селективные и суперселективные методы.
Селективная (избирательная) ангиография отвечает основному и принципиальному требованию ангиографии — целенаправленному подведению контрастного вещества максимально близко к месту патологии.
Начиная с 1980 г. в клиническую практику вошел новый метод — цифровая вычислительная (дигитальная субтракционная) ангиография. Метод основан на вычитании фоновых рентгеновских изображений с помощью компьютера, благодаря чему появляется возможность получать качественное изображение при введении малых количеств контрастного вещества. Метод позволяет получать изображение артериальных сосудов путем внутривенного введения контрастного вещества, а при селективной ангиографии использовать очень малые дозы контрастного вещества, что уменьшает частоту осложнений при ангиографии [22-24].
Противопоказанием к проведению любого ангиографического исследования являются: 1) острые инфекционные заболевания, включая лихорадочные состояния любого происхождения; 2) тяжелые поражения паренхиматозных органов; 3) общее тяжелое состояние больного, выраженная недостаточность кровообращения; 4) активный туберкулез; 5) болезни крови (гемофилия, полицитемия); 6) злокачественные опухоли почек; 7) венерические болезни; 8) повышенная чувствительность к йодсодержащим препаратам.
В диагностике ИБС “золотым стандартом” в настоящее время общепризнанно считается коронарная ангиография (КАГ). Наибольшее распространение получила селективная КАГ в двух методических вариантах. Первый метод, М.Джадкинса (M.Judkins,1967), предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии и использование заранее моделированных катетеров для раздельного контрастирования правой и левой коронарных артерий. Применение этой методики ограничено у больных ОААНК с одновременным поражением обеих бедренных артерий. Другая методика, по Ф.Соунсу (F.Sones,1959), заключается во введении катетера через отсепарованную плечевую артерию [22].
Существуют две основные причины проведения КАГ: во-первых, установление диагноза ИБС с целью планирования соответствующего лечения и, во-вторых, выявление степени анатомических изменений коронарных артерий у больных ИБС для определения показаний и тактики хирургической реваскуляризации миокарда.
На основании этого Th.Killip [25] предлагает следующие 10 показаний к проведению КАГ: 1) стенокардия, ограничивающая нормальную физическую активность пациента; 2) нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, особенно боль в покое, сохраняющаяся после первичного лечения; 3) наличие рецидивирующей и рефрактерной к лечению ати
пичной боли в грудной клетке; 4) высокий риск возникновения атеросклероза: перенесенный инфаркт миокарда в молодом возрасте, гипер- липидемия, неблагоприятная наследственность; 5) перенесенная клиническая смерть от внезапной (вызванной не инфарктом миокарда) остановки кровообращения; 6) при остром инфаркте миокарда для визуализации тромба и последующего проведения тромболитической терапии; 7) подозрение на аневризму сердца с серьезными нарушениями ритма или сердечной недостаточностью; 8) наличие положительного стандартизованного теста с физической нагрузкой (депрессия сегмента ST 3 мм); 9) миокардиопатия неясного генеза; 10) возраст моложе 50 лет при наличии гемодинамически значительного стеноза устья аорты.
Электрокардиографические признаки ишемии миокарда в покое или при физической нагрузке, особенно при наличии факторов риска ИБС без ее клинических проявлений, служат показанием для проведения КАГ у лиц, профессия которых связана с обеспечением безопасности других людей (пилоты, диспетчеры аэропортов, водители), с необходимостью больших физических напряжений или участия в боевых дежурствах.
При подготовке больных к большим торакальным операциям проведение КАГ необходимо для выявления возможных стенозов коронарных артерий. В случае их обнаружения одновременно с основной операцией проводится аортокоронарное шунтирование, улучшающее прогноз больных [26,27].
Нецелесообразно выполнение КАГ у больных ИБС со стенокардией напряжения I-II функционального класса с хорошим эффектом медикаментозной терапии, без высокого риска возникновения острого инфаркта миокарда и наступления внезапной коронарной смерти и если им не планируется проведение шунтирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий.
У              большинства больных с подозрением на ИБС не оправдана КАГ без предварительного проведения нагрузочных проб.
Не показана КАГ при тяжелых нарушениях функции сердца, отсутствии стенокардии и других признаков ишемии миокарда, за исключением случаев, когда планируется аневризмэктомия или трансплантация сердца.
В дополнение к общим для ангиографического исследования ограничениям, проведение КАГ противопоказано при следующих патологических состояниях: 1) остром нарушении мозгового кровообращения (давностью до 1 мес); 2) желудочно-кишечном кровотечении; 3) тяжелой артериальной гипертонии, резистентной к медикаментозному лечению; 4) выраженных электролитных нарушениях; 5) тяжелом психическом заболевании; 6) интоксикации сердечными гликозидами; 7) значительном биологическом (но не паспортном) возрасте [27].
Целесообразность проведения той или иной методики ангиографи-
ческого исследования в значительной степени определяется частотой и опасностью свойственных ей осложнений. Проведение любого ангиог- рафического исследования сопряжено с теми или иными осложнениями, которые возможны при: 1) непосредственном повреждении сосудов; 2) повреждений органов и тканей, расположенных поблизости к сосуду; 3) осложнениях, связанных с эмболизацией дистальных участков сосудистого русла; 4) токсическом воздействии контрастного вещества [22].
Что касается осложнений, возникающих при селективной КАГ, то они принципиально не отличаются от указанных выше и подразделяются на местные осложнения, не являющиеся специфическими для КАГ, и сердечные осложнения. Последние возникают либо в результате механического повреждения коронарных артерий катетером или струей контрастного вещества, либо вследствие токсического действия контрастного вещества. Механическое повреждение сосудистой стенки может повлечь расслоение и (или) окклюзию коронарной артерии.
Селективное введение контрастного вещества в коронарные артерии часто сопровождается изменениями ЭКГ: брадикардией, смещениями сегмента ST, инверсией зубца Т, иногда нарушениями проводимости. Среди тяжелых осложнений селективной КАГ наиболее частым является фибрилляция желудочков [23].
По данным литературы, серьезные осложнения КАГ, требующие кардиохирургического вмешательства, встречаются в 2,4 случаев на 1000 коронарографий [28]. В связи с этим понятно, что непременным условием проведения такого исследования, как селективная КАГ, является готовность персонала к осуществлению комплекса реанимационных меро-приятий, а также экстренного коронарного шунтирования. Вместе с тем давно установлено, что при каждодневном проведении ангиог- рафических исследований профессиональными рентгенологами общее количество осложнений очень невелико.
Технические и методические аспекты ангиографического исследования сердца подробно описаны в монографической литературе и периодических изданиях. Для нас же представляют интерес некоторые клинико-анги- ографические показатели атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС.
Как известно, васкуляризация миокарда характеризуется определенной индивидуальной вариабельностью. Наиболее непостоянным является кровоснабжение задне-нижней (диафрагмальной) поверхности сердца. Именно в связи с различиями кровоснабжения задних отделов сердца выделяют несколько типов кровообращения миокарда [23,29].

1. Правый тип (рис. 3.2.г) — преобладает правая коронарная артерия (ПКА). Она питает весь правый желудочек и значительную часть стенки левого. ПКА образует заднюю межжелудочковую ветвь, которая по
   


Рис. 3.2. Рентгеноанатомическая схема вариантов кровоснабжения сердца [29,95].

задней продольной борозде достигает верхушки сердца, где анастомо- зирует с разветвлениями передней межжелудочковой ветви ЛКА.

2. Левый тип (рис. 3.2.а) кровоснабжение задней стенки сердца (в том числе и правого желудочка) осуществляется за счет ЛКА (ее огибающей ветви), которая образует заднюю межжелудочковую ветвь. В этом случае кровоснабжение межжелудочковой перегородки осуществляется за счет ветвей ЛКА. В области верхушки сердца и в межжелудочковой перегородке имеются анастомозы между передней межжелудочко- вой и огибающей ветвями ЛКА.
3. Равномерный (сбалансированный) тип (рис. 3.2.в) — обе коронарные артерии имеют равномерно развитые ветви на задней поверхности сердца, образуя две параллельно идущие задние межжелудочковые артерии. Задняя стенка правого желудочка получает питание из системы ПКА, задняя стенка левого желудочка — из ЛКА.

Имеются данные, свидетельствующие о значительном доминирова
нии правого типа кровообращения сердца (до 63% случаев), левый и равномерный соответственно наблюдались в 13 и 24% случаев [29].
Л.В.Смольянников и Т.А.Наддачина [94] выделили пять типов кровоснабжения сердца (рис. 3.2). При этом среднелевый тип (рис. 3.2.б) отличается тем, что обе главные коронарные артерии, объединяясь задними межжелудочковыми ветвями, снабжают кровью задний отдел меж- желудочковой перегородки. Среднеправый тип (рис. 3.2.д) характеризуется кровоснабжением левой огибающей ветвью латеральной части задней стенки левого желудочка и области тупого края сердца. Правая огибающая ветвь при этом снабжает кровью часть заднего отдела меж- желудочковой перегородки.
Частота типов кровоснабжения сердца с выделением их пяти типов составляют: левый — 10%, правый — 32%, средний — 28%, среднелевый

• 16%, среднеправый — 14% случаев [29,95].

Вместе с тем следует отметить, что при всех типах кровоснабжения через ЛКА протекает в 3 раза больше крови, чем через ПКА [28].
Очень важно то, что тип кровоснабжения сердца оказывает большое влияние на локализацию атеросклеротического поражения венечных артерий. Так, например, чаще всего атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь ЛКА, которая является наиболее мощной при всех типах кровоснабжения, кроме правого.
Правая коронарная артерия достигает максимального развития при правом и среднеправом типах кровоснабжения, и именно при этих вариантах чаще всего отмечается ее изолированное поражение.
Огибающая ветвь ЛКА поражается атеросклерозом чаще при левом и среднелевом типе кровоснабжения, когда она бывает хорошо развита.
Эти факты подтверждают известное положение о том, что локализация атеросклеротических изменений в значительной степени зависит от- механического воздействия струи крови, которому подвергается стенка сосуда.
Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман [23] на основе большого опыта проведения прижизненных коронарографических исследований указывают на поражение основного ствола ЛКА в 2,9% случаев, передней меж- желудочковой ветви — в 60% и огибающей ветви ЛКА — в 24,3% случаев. Поражения системы ПКА отмечены у 40,7% больных.
По данным А.Г.Белоножко [30], наиболее частое поражение осложненным атеросклерозом (67% случаев) отмечается в передней межже- лудочковой ветви, далее, в порядке убывания, — в ПКА (57,3%), в огибающей (15,8%) и диагональной (14,6%) ветвях ЛКА.
При оценке характера атеросклеротической патологии коронарной системы большое значение приобретает определение вида и количества пораженных венечных артерий. Исходя из функциональной роли последних, в кровоснабжении миокарда особого внимания заслуживают
поражения главных стволов, среди которых вовлечение в осложненный атеросклеротический процесс основного ствола ЛКА становится наиболее важным. Основанием к этому в клинике является крайняя отяго- щенность прог-ноза, бесперспективность медикаментозной терапии, а также то, что при таком поражении коллатеральное кровообращение не играет сколько-нибудь значимой роли в защите миокарда [31,32].
Большое клинико-гемодинамическое значение имеет изолированное поражение левой огибающей коронарной артерии. Этот вид поражения, к счастью, встречается редко, но характеризуется выраженным нарушением насосной функции левого желудочка.
В большинстве наблюдений отмечается комбинированное и сочетанное стенозирование нескольких коронарных артерий. По данным Б.В.Петровского с соавт. [31], чаще других определяется сочетанное поражение ПКА и передней межжелудочковой артерии; передней меж- желудочковой, огибающей артерий и ПКА.
Анализируя данные литературы, необходимо отметить, что, несмотря на определенные различия в характере, частоте и степени поражения венечных артерий в изолированном и сочетанном вариантах, общим для них является сегментарный характер поражения. При этом более, чем в 70% всех осложненных атеросклеротических поражений вовлекаются в процесс проксимальные сегменты артерий [23,29,31].
Сегментарный подход к изучению поражений коронарных артерий осложненным атеросклерозом наглядно свидетельствует о наличии в основных коронарных артериях наиболее уязвимых зон (рис. 3.3). К таким зонам, предрасположенным к атеросклеротическому поражению отнесены большие изгибы ПКА и огибающей ветви ЛКА, а также би-
Максимальная
предрасположенность
Умеренная
предрасположенность

1. - аорта;
2. - огибающая;
3. - передняя межжелудочковая;
4. - диагональная ветвь.

Рис. 3.3. Основные зоны предрасположения к атеросклеротическому поражению в системах правой (А) и левой (Б) коронарных артерий [29].

Рис. 3.4.
Нормальная ангиограмма левой коронарной артерии в прямой (А) и боковой (Б) проекции.
фуркации ЛКА и левой передней межжелудочковой артерии. Наряду с этим выделены первая диагональная ветвь, задняя межжелудочковая и краевая система левой огибающей артерии [33].
При анализе коронарограмм оценивается тип кровоснабжения сердца, состояние сосудистого дерева, локализация и степень поражения, наличие и характер коллатерального кровообращения.
В норме контуры коронарных артерий ровные, четкие, диаметр их равномерно уменьшается по направлению к периферии (рис. 3.4). Диаметр коронарных артерий очень вариабелен, и в зависимости от типа кровоснабжения сердца может наблюдаться некоторое превалирование диаметра одной коронарной артерии над другой. Обычно диаметр проксимального отдела ПКА и основного ствола ЛКА достигает 4-5 мм. Диаметр проксимального отдела передней межже- лудочковой артерии достигает

3. мм, огибающей ветви — 3,5 мм. И.Х.Рабкин [22] считает, что на ар- териограммах удается видеть венечные артерии размером около 300 мкм. Судить же о наличии или

Рис. 3.5. Протяженный стеноз правой отсутствии поражения можно коронарной артерии.

Рис. 3.6. Выраженный стеноз правой коронарной артерии. Выше стеноза отчетливо видно аневризматическое расширение сосуда. А - негатив; Б - позитив.
лишь в сосудах, просвет которых более 1 мм, а стенозирующий процесс достигает не менее 30 % просвета. При сужении просвета артерии на 70% наступают гемодинамические нарушения. Однако если имеется сочетание множественных распространенных стенозов, то и меньшие степени сужения могут привести к выраженным нарушениям коронарной гемодинамики.
Ангиографическая картина органического стеноза характеризуется не-
ровностью контуров артерии, неравномерностью контрастирования, сужением просвета артерии (рис. 3.5)
Наряду со стенозами, вызываемыми атеросклеротическими бляшками, могут наблюдаться и участки локального расширения. Участки расширения возникают в результате изъязвления бляшки, в этом случае контрастное вещество на ангиограмме как бы выходит за контур артерии. При распространенном изъязвлении на значительном протяжении возникает аневризма венечной артерии (рис. 3.6).
Поражение может быть локаль
ным, когда стенозирован небольшой сегмент артерии, и диффузным, когда артерия сужена на протяжении нескольких сантиметров (рис. 3.7).
Анатомически венечные артерии являются анастомозирующи- ми. Однако в норме коронарные анастомозы не функционируют. Наличие на ангиограмме окольного кровообращения свидетельствует о тяжелом стенозирующем процессе. Коллатеральное кровообращение проявляется контрастированием отрезков сосудов ди- стальнее стеноза или окклюзии (рис. 3.8). Это контрастирование может осуществляться антеградно
и путем ретроградного кровотока. По характеру путей контрастирования анастомозы подразделяются на внутри- и межкоронарные. Первые

Рис. 3.9. Морфологическая характеристика стенозов коронарных артерий [34]:
А - концентрический стеноз; Б - эксцентрические стенозы; В - множественный неправиль-ный стеноз. Остальные пояснения в тексте.
связывают ветви одной коронарной артерии или несколько ветвей в ее бассейне, вторые — бассейны правой и левой коронарных артерий [22].
Помимо степени стеноза, важную роль для определения прогноза заболевания, в частности — развития тромбоза и инфаркта миокарда, играет оценка морфологии изменений коронарных сосудов.
На рис. 3.9 схематически представлена морфологическая классификация стенозов, среди которых выделяют неосложненные поражения

1. типа: концентрические либо эксцентрические сужения с гладкими, ровными контурами и поражения II типа: изъязвленные, с краевыми дефектами, множественные неправильные стенозы [34]. При сопоставлении клинических и рентгеноморфологических данных было установлено, что у больных ИБС со стабильной стенокардией преобладают коронарные поражения I типа. Атеросклеротические стенозы II типа чаще приводят к развитию инфаркта миокарда, так как сужения такого характера образуются после разрыва атероматозной бляшки, в результате чего создаются предпосылки для тромбообразования в зоне поражения [24].

Для повышения диагностической ценности КАГ предложены различные методы системного количественного анализа коронарограмм. В отечественной клинической практике наибольшее распространение получила классификация коронарного атеросклероза, предложенная Ю.С.- Петросяном и Л.С.Зингерманом [23]. В этой классификации (рис. 3.10) введено понятие об анатомическом типе кровоснабжения сердца, сокращено количество выделенных степеней обструкции, что, увеличивая интервал между ними, уменьшает вероятность ошибочной трактовки, и, наконец, конкретизируется представление о путях коллатерального кровообращения [23].
Для упрощения расчета суммарного поражения венечных артерий и его унификации Ю.С.Петросян и Д.Г.Иоселиани [35] разработали специальную карту-матрицу, которая учитывает следующие факторы: а) только сужение просвета более 50% и окклюзию; б) тип кровоснабжения сердца; в) локализацию стеноза; г) множественность стенозирования арте- р              и              й              ;
д) поражение ствола ЛКА и ее ветвей, а также поражение ПКА и ее ветвей. При этом суммарная “ценность” всего русла венечных артерий условно равна 240 баллам. Это условное число соотносят с количественными характеристиками обнаруженных на ангиограмме стенозов и вычисляют процентный показатель суммарного поражения артерий сердца [35].
С точки зрения прогноза ИБС нарушение сократительной активности левого желудочка имеет гораздо большее значение, чем распространенность и локализация коронарного атеросклероза [36]. В ходе рентгенологического исследования коронарного русла сократительная и

1. АНАТОМИЧЕСКИЙ ТИП КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА:

а)              левый;
б)              правый;
в)              сбалансированный.
Б. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ:

1. ЛКА - ствол левой коронарной артерии;
2. ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь;
3. ОВ - огибающая ветвь;
4. ДВ - диагональная ветвь;
5. ПКА - правая коронарная артерия;
6. КВ - краевая ветвь ПКА.

2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ:

Л - локализованное;
Д - диффузное;
п/3 - в проксимальной трети артерии; с/3 - в средней трети артерии; д/3 - в дистальной трети артерии.
Г. СТЕПЕНЬ СУЖДЕНИЯ ПРОСВЕТА АРТЕРИИ:

0. - без сужения просвета;
1. - умеренный стеноз (до 50%);

2. - выраженный стеноз (до 75%);
3. - резкое стенозирование (более 75%);
4. - окклюзия.

Д. КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК:

1. Анастомозы между ПМЖВ и ПКА;
2. Анастомозы между ПМЖВ и ОВ ЛКА;
3. Анастомозы между ОВ и ПКА;
4. Анастомозы круга Вьессена;
5. Прочие анастомозы.

Рис. 3.10. Классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий [23].
насосная функция сердца оценивается с помощью контрастной вентрикулографии и манометрирования полостей сердца и крупных сосудов при их катетеризации, которые обычно предшествуют селективной КАГ и выполняются с ней в одном комплексе.
При вентрикулографии в полость левого желудочка вводят 50-70 мл рентгеноконтрастного вещества и в разных проекциях визуально оценивают характер сокращения разных участков миокарда. Вентрикулография позволяет оценить суммарную и сегментарную функцию миокарда левого желудочка. Суммарным показателем функционального состояния миокарда является фракция выброса (отношение ударного объема
к конечному диастолическому объему) левого желудочка и в норме превышает 50%.
Важное диагностическое значение имеет выявление сегментарных нарушений сократительной функции миокарда в виде асинергий [22,42]. Полное отсутствие движения пораженного участка рассматривается как акинезия, парадоксальное движение части стенки левого желудочка в систолу — как дискинезия, нарушение последовательности сокращения - как асинхронизм. Снижение амплитуды движения пораженных участков миокарда обозначается как гипокинезия, ее увеличение в непораженных участках - как гиперкинезия, которая является одним из механизмов компенсации нарушений сократимости пораженных участков сердечной мышцы.
Нельзя не упомянуть о таком развивающемся направлении, как фармакоангиография. Принцип этого исследования заключается в сочетанном применении селективной ангиографии и целенаправленном воздействии на сосуды фармакологических препаратов с целью изучения сосудистой реактивности и повышения разрешающей способности ангиографи- ческого исследования. Для этого используется внутрикоронарное введение титрованных доз фармакологических препаратов сосудосуживающего (адреналин, ангиотензин, эргоновин) и вазодилатирующего (аце- тилхолин, допамин, нитроглицерин, папаверин, антагонисты кальция) действия [37,38].
Селективная КАГ в настоящее время широко используется для динамической оценки течения коронарного атеросклероза, своевременной коррекции лечебной тактики, в том числе решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Здесь важно отметить, что больным ИБС с повышенным риском прогрессирования коронарного атеросклероза показано элективное проведение контрольного ангиографического исследования через 2-3 года даже при стабильности клинических показателей [24,39]. Для больных, перенесших интервенционные вмешательства, срок проведения повторных КАГ определяется с учетом вида, объема операции, полноты реваскуляризации миокарда, течения послеоперационного периода [40,41].
Изложенное свидетельствует о том, что селективная КАГ является высокоинформативным методом диагностики коронарной патологии. Вместе с тем, по мнению И.Х.Рабкина [22], даже современная много- проекционнная КАГ с цифровой обработкой изображения имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, с помощью КАГ можно получить изображение только крупных субэпикардиальных артерий. Во-вторых, даже в современных аппаратах трудно получить впечатление о трехмерном изображении просвета коронарных артерий. В-третьих, КАГ лучше выявляет локальные стенозы, нежели диффузные уменьшения просвета сосуда. В-четвертых, коронарографические и патологоанато
мические сопоставления показали, что протяженность стеноза и его степень не всегда совпадают. В-пятых, не всегда удается установить характер стеноза (эксцентрический, концентрический, щелевидный). В-шестых, ограничена возможность КАГ в оценке коронароспазма вообще и вариантной стенокардии Принцметала, в частности.
Церебральная ангиография (ЦАГ) является одним из важных методов диагностики сосудистых заболеваний головного мозга. Следует заметить, что развитие неинвазивных технологий (ультразвуковая ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная визуализация) снизило диагностическую роль инвазивных рентгеноконтрастных методов, в особенности при исследовании экстракраниальных участков магистральных артерий головы. Вместе с тем только ЦАГ позволяет точно определить характер нарушения мозгового кровообращения, выявляя признаки ок-клюзирующего поражения сосудов или кровоизлияния. При ишемическом нарушении мозгового кровообращения ангиография определяет характер (извитость, стеноз, закупорка), уровень и распространенность поражения артерий, а также состояние и пути коллатерального кровообращения. При кровоизлиянии ангиография часто помогает выявить его причину, обнаруживая мешотчатую или арте- рио-венозную аневризму.
В настоящее время наибольшее распространение получили методы ка- тетеризационной аортографии по Сельдингеру — введение гибкого катетера через периферический сосуд (бедренную, плечевую или подмышечную артерии) с последующим селективным контрастированием ветвей дуги аорты.
Совершенствование катетеризационной техники свело до минимума опасность травматизации сосудов, а применение метода цифровой вычитательной ангиографии позволило получать изображение сосудов головы с высоким разрешением при использовании небольших количеств контрастного вещества, что в свою очередь значительно снизило частоту осложнений ЦАГ, среди которых наиболее опасной является церебральная эмболия фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки.
По современным данным, основным осложнением ЦАГ считается транзиторная ишемическая атака либо другие варианты преходящего неврологического дефицита, частота которых, однако, не превышает 3% [24]. При этом у больных с высоким АД риск церебрального ангиоспазма во время исследования может быть уменьшен предварительной аппликацией нитромази и/или сублингвальным приемом нифедипина. Для профилактики так называемого катетер-индуцированного спазма артерии используют внутриартериальное введение 30-60 мг папаверина [43].
В настоящее время для проведения ЦАГ определены следующие показания [44].
Каротидная артериография:

1. Цереброваскулярная недостаточность:

• инсульт, транзиторные ишемические атаки, преходящая слепота, когда другие причины этих нарушений (кровоизлияние, опухоль, травма) исключены;
• симптомные и асимптомные каротидные стенозы или изъязвленная бляшка, установленные неинвазивными методами и требующие подтверждения для хирургического или иного лечебного назначения;
• симптомы нарушения мозгового кровообращения, когда результаты неинвазивных исследований неубедительны или противоречивы.

2. Подозрение на аномалию развития сонных артерий.
3. Диагностика и оценка тяжести травмы сосудов и аневризм, опухолей головы и шеи.

Артериография наружной сонной артерии:

1. Диагностика опухолей, травм, врожденных аномалий, васкулитов и других первичных сосудистых нарушений.
2. Оценка планируемого или выполненного ранее артериального шунтирования.

Церебральная ангиография:

1. Диагностика и оценка тяжести первичных сосудистых нарушений:

• аневризмы, врожденные аномалии, окклюзирующие поражения, вас- кулиты, подозрение на церебральный ангиоспазм;
• подозрение на интракраниальную опухоль, мозговое кровоизлияние, состояние после черепно-мозговой травмы.

2. Исследование церебрального коллатерального кровотока.
3. Пред- и послеоперационная оценка нейрохирургических и нейросо-

Рис. 3.11. Схема закономерности тенеобразования при прохождении рентгеновских лучей сквозь сосуд, суженный атеросклеротической бляшкой [22,45]. 1А - эксцентрическая бляшка, расположенная по касательной к лучу; 1Б - та же бляшка, расположена перпендикулярно к центральному лучу; 2 - концентрическая бляшка; 3 - сосуд образует петли. Штриховка изображает плотность тени контрастного вещества на ангиограмме.

Рис. 3.12. Ангиограмма правой сонной артерии. Видна неровность контура общей сонной артерии.
судистых вмешательств.
Вертебробазилярная артериография: