*
Радионуклидная (радиоизотопная) диагностика — это самостоятельный научно обоснованный клинический раздел медицинской радиологии, предназначенный для распознавания патологических состояний отдельных органов и систем с помощью радионуклидных и меченых соединений. Эти исследования основаны на принципе регистрации и измерения излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов (РФП) или радиометрии биологических проб. Применяемые при этом радионуклиды отличаются от своих аналогов способностью быстро распадаться и давать излучение. Поэтому исследования с использованием небольших индикаторных количеств радионуклидов воспроизводят кругооборот этих элементов в организме, не влияя на течение физиологических процессов. С помощью радионуклидов и РФП можно изучать состояние обмена веществ, функцию органов и систем, скорость движения крови и лимфы, обмена газов, течение секреторноэкскреторных процессов, а также получать анатомо-топографическое изображение органов.
С точки зрения клинической значимости, радионуклидные иссле-
Рис. 4.43. Сцинтиграфия миокарда с 99тТс - пирофосфатом в прямой (А) и левой боковой (Б) проекциях; Г - грудина; П - позвоночник. В области передней стенки левого желудочка видно локальное включение индикатора в миокард с интенсивностью 3 балла (указано стрелками).
дования можно разделить на четыре группы [112]:

1. полностью обеспечивающие установление диагноза заболевания;
2. определяющие нарушение функции исследуемого органа или системы;
3. устанавливающие особенности анатомо-топографических положений внутренних органов;
4. дающие возможность получить дополнительную информацию в комплексе клинико-инструментального обследования.

К первой группе относят радионуклидные исследования йодного обмена в диагностике заболеваний щитовидной железы; радиоиммуноло- гические исследования углеводного обмена в диагностике диабета и хронического панкреатита; сцинтиграфию скелета с пирофосфатом для распознавания метастазов злокачественных опухолей.
Ко второй группе относят исследования функции почек и гепатаби- лиарной системы.
К третьей группе относят сцинтиграфию ряда органов (почек, печени, щитовидной железы, селезенки).
К четвертой группе относят радиоизотопные исследования сердечно-сосудистой системы, головного мозга, легких, лимфатической системы.
Наиболее полную информацию о состоянии системной и внутрисер- дечной гемодинамики, сократительной функции сердца и его кровоснабжении в настоящее время получают с помощью радиокардиогра-
\
j
Б
Рис. 4.44. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199Т1 у больного ИБС через 15 мин (А) и через 4 ч (Б) после введения РФП. В области передней стенки левого желудочка в левой косой проекции виден стабильный дефект перфузии (указан стрелками).
фии, радионуклидной ангиокардиографии, радионуклидной вентрикулографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда.
В изучении мозгового кровообращения широкое распространение получили методы церебральной радиоциркулографии, динамической энцефалоангиосцинтиграфии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга. Окклюзионные поражения сонных артерий при одностороннем процессе достаточно четко диагностируются методом радиоизотопной ангиографии.
Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей помогает выявить метод радионуклидной аортоартериографии как на основе визуальной оценки, так и посредством расчета временных параметров степени нарушения кровотока. В основе метода исследования периферического кровотока лежит определение клиренса, или скорости вымывания, индикатора из внутритканевого депо (кожа, мышцы).
Метод радиокардиографии основан на регистрации радиоактивности в виде кривых в прекардиальной области после введения РФП в кровоток. С помощью радиокардиографии можно определить ударный и минутный объемы крови, массу циркулирующей крови, объем циркулирующей крови в легких, время кровотока в малом круге кровообращения и ряд производных. Метод прост в исполнении, безопасен и не имеет противопоказаний.
При оценке кривой радиоциркулограммы (рис. 4.41) фиксируют скрытый период, отражающий время от момента введения РФП до появления радиоактивности в правом сердце. Кривая, быстро поднимаясь, достигает максимума на уровне пика А, что соответствует времени наполнения правого сердца. После достижения максимума накопления происходит быстрое снижение кривой, соответствующее времени опорожнения правого сердца. Достигнув максимального снижения, начинается новое повышение кривой до пика Б, отражающее время наполнения левого сердца. После пика Б наступает время опорожнения левого сердца, которое дает представление о переходе нуклида в артериальное русло. Снижение кривой от пика Б до точки В происходит по экспоненциальному типу. Планиметрически измеренная площадь под концентрационной кривой в дальнейшем используется для вычисления МОК [3,112].
Метод радионуклидной вентрикулографии основан на регистрации и компьютерной обработке изменений состояния радиоактивного пула левого желудочка во время сердечного цикла. Используют два его варианта: вентрикулографию по первому прохождению нуклида по полостям сердца (болюсную, динамическую) и равновесную (статическую) вентрикулографию, которая синхронизирована с ЭКГ. Основным преимуществом второй модификации метода является возможность многократных повторных исследований без дополнительного введения РФП, что приобретает особое значение при мониторировании сокра
тительной активности сердца во время стресс-тестов (рис. 4.42), оценке эффективности лечения и пр. По данным радионуклидной равновесной вентрикулографии, признаки нарушения регионарной сократимости левого желудочка при функциональной нагрузке являются относительно патогномоничными для ишемического поражения миокарда [112,113].
Перфузионная сцинтиграфия сердца до настоящего времени остается, по существу, безальтернативным способом визуализации коронарной микроциркуляции и оценки кровоснабжения сердечной мышцы [114].
Сейчас известно около 80 радионуклидов, которые применялись или используются для получения РФП. Однако практическое значение для радионуклидной диагностики в кардиологии сохранили на сегодня только 99т-технеций (99m Tc), 123-йод (123I) и излучающие нуклиды таллия (201Tl), которые по своим физическим, химическим и биологическим свойствам признаны оптимальными для проведения однофотонных сцинтиграфических исследований.
Лаборатория радионуклидных методов исследования (руководитель

• член-корр. РАМН Ю.Б.Лишманов) НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН к настоящему времени накопила большой опыт радиоизотопных исследований с применением современных томосцин- ти-графических камер, специализированных компьютерных систем, а также различных РФП на основе как известных нуклидов, так и нового перспективного индикатора перфузии миокарда — 199-таллия [114].

Рутинным стало применение 99тГс-пирофосфата, позволяющее с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать инфаркт мио-карда уже через 1,5-2 ч после введения индикатора. Клиническая интерпретация сцинтиграмм у больных инфарктом миокарда базируется на учете особенностей включения и распределения 99тГс-пирофос- фата в миокарде. Сцинтиграмма характеризуется прежде всего очаговым характером включения этого радионуклида. Для количественной оценки степени его включения в сердечную мышцу на практике используют метод, который заключается в сопоставлении накопления РФП в очаге некротизированного миокарда с его накоплением в костных структурах грудной клетки: в грудине, ребрах, позвоночнике [115]. При этом очаговое накопление РФП в миокарде, равное или превышающее таковое в области грудины, с высокой достоверностью свидетельствует о наличии инфаркта миокарда (рис. 4.43).
Механизм поглощения 99тГс-пирофосфата поврежденным миокардом до конца не изучен. Предполагают, что кумуляция пирофосфата в клетках миокарда обусловлена необратимо нарушенным метаболизмом, а при транзиторной ишемии накопление этого РФП указывает на наличие участков сердечной мышцы, находящихся в состоянии гипоксии
[116]. С практической точки зрения, имеют значение данные, свидетельствующие, что у больных стенокардией, даже не перенесших инфаркт миокарда, с накоплением в мышце сердца 99тТс-пирофосфата выявляются более выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, чем у лиц с отрицательным результатом сцинтиграфическо- го исследования. Причем положительные результаты этого теста чаще наблюдаются у больных с тяжелым течением стенокардии [3,117].
Выявление инфаркта миокарда с помощью 201Tl или 199Tl базируется на способности интактной сердечной мышцы активно накапливать нуклиды таллия. Кумуляция и локальное распределение 201Tl в миокарде левого желудочка зависит от живой мышечной массы, миокардиального кровотока и состояния метаболизма. Активное накопление его кардио- миоцитами рассматривается как функция калий-натриевого насоса и транспорта через клеточную мембрану [118]. Являясь биологическим аналогом калия, нуклиды таллия после внутривенного введения быстро покидают сосудистое русло и накапливаются в клетках, в том числе в мышце серд-ца. Это позволяет получить четкое изображение нормально перфузируемого миокарда. Главным фактором, от которого зависит накопление 201 lt;199)Tl в миокарде, является уровень его локального кровоснабжения. Следовательно, кумуляция этого нуклида в мышце сердца отражает не только миокардиальный кровоток, но и метаболизм карди- омиоцитов [114,118].
При инфаркте миокарда в результате резкого снижения коронарного кровотока в зоне некроза и в пограничной зоне ишемии включение таллия резко снижается и на сцинтиграммах появляются участки с пониженным накоплением или полным отсутствием радионуклида (рис. 4.44) так называемый дефект перфузии миокарда, или “холодные” очаги [3,114,115]. Следовательно, с помощью данного метода можно обнаружить локализацию участков нарушения перфузии мышцы сердца и их распространенность.
Информация о состоянии кровотока в миокарде имеет особое значение в кардиологической клинике, в частности, в диагностике хронических форм ИБС. При этом основными диагностическими достоинствами перфузионной сцинтиграфии является возможность количественной оценки распределения кровотока в миокарде, определения коронарного резерва, выявление преходящей ишемии миокарда, участков кардиосклероза, а также выявления перфузионных нарушений у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости [115].
В целом клинические показания к проведению перфузионной сцин- тиграфии миокарда H.Beller [119] классифицирует следующим образом:

1. Диагностика ИБС.
1. Дифференциальный диагноз загрудинный болей.
2. Сомнительный результат нагрузочной пробы по данным ЭКГ.
   
3. Нарушения ЭКГ в покое.
4. Высокий риск ИБС без выраженной клинической симптоматики.
2. Оценка степени тяжести ИБС.
1. Выявление многососудистого поражения коронарного русла.
2. Определение объема и локализации нарушений коронарной микроциркуляции.
3. Оценка состояния коллатерального кровотока.
4. Оценка включения индикатора в легкие.
3. Определение стратегии лечения ИБС.
1. Отбор пациентов для операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).
2. Отбор пациентов для операции аневризмэктомии после перенесенного инфаркта миокарда.
4. Обследование пациентов, отобранных для операции АКШ
1. Прогноз результатов реваскуляризации.
2. Оценка жизнеспособности миокарда.
3. Дифференциальный диагноз между областью гибернированно-


Рис. 4.45. Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199Tl на пике физической нагрузки (верхние сцинтифото) и через 4 ч после нее (нижние сцинтифото). При интактных коронарных артериях (А) видно равномерное включение индикатора в миокард. У больного ИБС (Б) при нагрузке виден преходящий дефект перфузии миокардв в области перегородки (указан стрелками).

го миокарда и рубцовой тканью.

5. Оценка результатов реперфузии миокарда.
1. Оценка проходимости аортокоронарных шунтов.
2. Оценка эффективности коронарной ангиопластики.
3. Оценка эффективности тромболитической терапии острого ин- фарк-та миокарда.
6. Сцинтиграфия покоя при остром инфаркте миокарда.
1. Дифференциальный диагноз острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.
2. Оценка прогноза коронарной патологии.

Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.
Как мы уже говорили, в практике ядерной кардиологии для диагностики нарушений коронарной микроциркуляции наиболее часто применяются изотопы таллия и комплексы 99т-технеция. По мнению большинства специалистов в этой области, информативность перфузион- ной сцинтиграфии существенно возрастает при выполнении ее в сочетании с функ-циональными нагрузочными пробами, в качестве которых чаще всего используются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле и фармакологические стресс-тесты с дипиридамолом, аденозином, добутамином.
Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 991тГс-пирофосфатом предусматривает введение больному в условиях покоя 5 мКи Tс-пирофосфата и проведение исходной сцинтиграфии сердца, затем, после повторной инъекции РФП, выполнение стандартной велоэргометрической пробы и еще через 2 ч после второй инъекции РФП — проведение повторной сцинти-графии миокарда [120]. При такой модификации снижается вероятность непредусмотренных воздействий на миокард, так как интервал между исследованиями не превышает 2-2,5 часов, а вся процедура исследования сокращается до 4-4,5 часов. Причем 50% введенного РФП экстрагируется костной тканью, остальная часть быстро экскретирует- ся почками, и через 90 мин в кровяном пуле остается менее 3% введенной дозы РФП.
Для интерпретации результатов исследования может быть использована 4-балльная оценка включения 991тГс-пирофосфата [120]. Наряду с визуальным анализом сцинтиграмм целесообразна их компьютерная оценка. В переднезадней прямой проекции с помощью компьютера выбирают две симметричные зоны интереса справа и слева от грудины, а также дополнительно — с области ребер справа от грудины и с самой грудины с определением среднего счета радиоактивности в каждой зоне интереса:

0. — отсутствие включения РФП в область сердца, когда включение слева от грудины не превышает уровень фона, определяемого справа от грудины;
   
1. — слабое включение в область сердца, превышающее фон на 20-25%,

но меньше, чем включение индикатора в ребро;

2. — средней интенсивности включение в область сердца, превышающее

включение в область ребра, но меньше, чем в грудину;

3. — интенсивное включение РФП в область сердца, превышающее его

включение в грудину.
Проведенные исследования показали прямую зависимость интенсивности включения "^с-пирофосфата в миокард от степени тяжести коронарной недостаточности и выраженности ишемических изменений сердца.
При нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201 (199gt;Tl исследование начинают с выполнения велоэргометрической пробы по стандартному протоколу. Одномоментное введение РФП в кубитальную вену осуществляют на высоте нагрузочной пробы (достижение субмаксимальной ЧСС, появление критериев прекращения пробы), после чего нагрузку на достигнутой ступени продолжают еще в течение 60 с.
Сцинтиграфию миокарда с 201Tl проводят в положении больного лежа на спине через 15 мин после введения индикатора. Детектор устанавливают таким образом, чтобы наружная поверхность коллиматора максимально прилегала к грудной клетке. Для получения изображений всех отделов миокарда используют многопроекционное исследование, т.е. последовательную регистрацию сцинтиграмм при позицировании детектора              в
нескольких проекциях. Стандартными являются переднезадняя прямая, левая передняя косая (450) и левая боковая (900) проекции [114,120]. При этом необходимо точно регистрировать время накопления заданного числа импульсов в каждой проекции, что играет важную роль в проведении второго этапа исследования.
Второй этап проводят спустя 3-4 ч после введения индикатора для оценки перераспределения и вымывания 201 Tl из миокарда после нагрузки. Это исследование также включает в себя сцинтиграфию миокарда в 3-х стандартных позициях. При этом желательно позиционирование детектора по отношению к больному, максимально приближенное к позиционированию при первом исследовании.
Интерпретация нагрузочных сцинтиграмм миокарда с 201Tl возможна только после соответствующей их обработки на компьютере, включающей в себя исключение искажений за счет так называемого “фонового излучения”, т.е. изучения РФП, аккумулированного в предлежащих тканях грудной клетки (мышцы спины, органы средостения, мышцы диа-фрагмы и др.). Поскольку признаком локального нарушения перфузии миокарда является наличие в нем зон сниженной аккумуляции 201Tl, вторым необходимым элементом компьютерной обработки является разделение изображения миокарда на отдельные области или
зоны с сопоставлением в них уровня сцинтилляционного счета.
По своей структуре исследование методом нагрузочной сцинтигра- фии с 201Tl подразумевает два основных варианта анализа результатов. Первый вариант предусматривает оценку только первичных нагрузочных сцинтиграмм, т.е. сцинтиграмм, снятых непосредственно после введения РФП на высоте нагрузочной пробы и в условиях покоя с последующим сопоставлением полученных сцинтиграмм. Такая обработка может проводиться в простейшем “ручном” или в более точном — автоматическом режиме.
Второй вариант предусматривает регистрацию сцинтиграмм в стандартных позициях через 15-20 мин и через 3-4 ч после однократного введения 201Tl пациенту на высоте нагрузки. Такая модификация метода сопоставления сцинтиграмм позволяет дифференцировать стабильные и преходящие (индуцированные физической нагрузкой) нарушения кровоснабжения миокарда, т.к. первые остаются неизменными на обоих этапах исследования, а вторые исчезают или существенно уменьшаются в результате перераспределения индикатора в миокарде спустя 3-4 ч после наг-рузки [120].
У больных ИБС возможны два варианта сцинтиграфической картины, регистрируемой при физической нагрузке:

1. Расширение существовавших в покое и/или появление новых “холодных очагов” на ранних посленагрузочных сцинтиграммах (рис. 4.45), и последующее исчезновение и/или существенное уменьшение зон гипоперфузии (“холодных очагов”) на фоне перераспределения РФП.
2. Отсутствие изменений на нагрузочных сцинтиграммах по сравнению с полученными в покое или на фоне перераспределения индикатора.

Первый вариант отражает появление транзиторной локальной ишемии (гипоперфузии) миокарда, вызванной физической нагрузкой, и трактуется как положительный сцинтиграфический результат велоэр- гометрической пробы. Второй вариант отражает либо нормальное состояние кровоснабжения миокарда (при отсутствии дефектов включения индикатора), либо, при сохранении неизменного по интенсивности и распространенности “дефекта перфузии”, характеризует наличие только стабильных изменений миокарда [120].
Как показал анализ результатов многоцентровых исследований, охвативших более 2000 больных с болевым синдромом в грудной клетке, сцинтиграфия миокарда с 201Tl в комбинации с велоэргометрией по своей диагностической значимости превосходит велоэргометрическую пробу с использованием электрокардиографических критериев ишемии миокарда: в диагностике ИБС чувствительность нагрузочной сцинтиграфии составила 83%, специфичность — 90%; нагрузочной ЭКГ — 58% и 82% соответственно [121].
Среди фармакологических нагрузочных проб одной из самых распространенных является проба с дипиридамолом. В процессе нагрузочного теста больному внутривенно струйно в течение 4 мин вводят раствор ди- пиридамола со скоростью 0,14 мг/кг/мин, после чего выполняют стандартную сцинтиграфию миокарда с 201Tl [114]. При обследовании больных с целью диагностики ИБС чувствительность метода составила 93%, а специфичность — 80%. В той же работе было установлено, что степень выраженности ИБС, наличие патологических зубцов Q на ЭКГ, лечение пропранололом не влияли на чувствительность и специфичность метода. Анализ с использованием регрессионной модели показал, что сегментарный дефект накопления 201Tl предсказывает аномальное движение стенок левого желудочка лучше, чем изменения комплекса QRS на ЭКГ. Терапия пропранололом и развитие коллатерального кровоснабжения миокарда влияли на результаты перераспределения индикатора незначительно [122].
Как известно, в механизме вазодилатирующего эффекта дипирида- мола лежит его способность вызывать повышение уровня аденозина. Это послужило поводом к началу использования в 90-х годах внутривенного введения аденозина в качестве нагрузочного фармакологического теста [123]. Основным преимуществом этого препарата является его быстрый метаболизм в плазме крови, что, в свою очередь, позволяет минимизировать вероятность развития осложнений. При этой пробе аде- нозин внутривенно струйно инфузируют в течение 6 мин (0,14 мг/кг/ мин), после чего сразу же вводят РФП для перфузионной сцинтигра- фии (201Tl).
Наш опыт использования аденозинового теста в клинической практике сводится пока к использованию препарата АТФ, сходного по механизму действия [114]. Тем не менее, опираясь на данные литературы, привлекательность пробы с аденозином при проведении перфузионной сцинти-графии миокарда с 201Tl, помимо безопасности, определяется также высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (96%) этого метода в выявлении ИБС [123].
Альтернативой использованию коронародилататоров для проведения нагрузочных проб служит бета-агонист добутамин, который увеличивает потребность миокарда в кислороде, вызывая тахикардию и транзи- торную гипертензию. Поскольку добутамин быстро распадается в плазме крови, указанные явления, как правило, исчезают через несколько минут после окончания теста.
Пробу с добутамином начинают с введения препарата в дозе 5 мг/кг/ мин, увеличивая дозировку каждые 5 мин на 5 мг/кг/мин до достижения 20 мг/кг/мин или до появления признаков ишемии миокарда, затем, через 5-6 мин, вводят РФП для перфузионной сцинтиграфии миокарда в стандартных позициях [114]. Добутаминовый тест с оценкой результатов по данным сцинтиграфии миокарда с 201Tl обладает достаточ
но высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (87%) при обследовании больных ИБС [124].
Среди методов радионуклидной оценки коронарной микроциркуляции широко применяется планарная перфузионная сцинтиграфия сердца.
При использовании этой методики могут возникать сложности с интерпретацией данных по причине наложения на сцинтиграмму миокарда излучения близлежащих органов. Однако выполнение исследований в трех стандартных проекциях (передней прямой, левой передней косой и левой латеральной) позволяет, как правило, визуализировать все отделы миокарда левого желудочка, а также дифференцировать аккумуляцию
РФП в сердце от фонового излучения [114].
Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения РФП в теле пациента, что значительно повышает точность радионуклидного исследования. Необходимыми условиями проведения ОЭКТ считаются: наличие гамм-камеры с возможностью ротации детектора вокруг тела пациента на 1800 или 3600 и сопряжение ее со специализированным компьютером, имеющим соответствующее программное обеспечение. Для ОЭКТ требуются такие же аппаратные средства ЭВМ, как и для других методов радионуклидной диагностики. Единственным необходимым дополнительным устройством, позволяющим в 50-100 раз сократить время реконструкции изображения, является матричный процессор [114].
Нарушения коронарной микроциркуляции, определяемые с помощью перфузионной сцинтиграфии, принято подразделять на:

• стабильные дефекты перфузии;
• преходящие дефекты перфузии;
• области обратного (парадоксального) перераспределения РФП;
• полустабильные дефекты перфузии.

Стабильные дефекты перфузии соответствуют, как правило, зоне инфаркта миокарда или области постинфарктного кардиосклероза, однако могут наблюдаться и в областях глубоко ишемизированного, но сохранившего жизнеспособность миокарда.
Преходящие дефекты перфузии визуализируются в областях тран-
зиторной ишемии миокарда. В основе появления преходящих дефектов перфузии лежит феномен перераспределения изотопов таллия, механизм которого объясняют быстрым вымыванием индикатора из неишемизированного миокарда и задержкой выведения РФП из зоны ишемии [118].
Области обратного (парадоксального) перераспределения индикатора

• это появление дефектов перфузии на отсроченных сцинтиграммах при исходно равномерном распределении таллия в миокарде или увеличение очагов сниженного накопления РФП, появившихся на пике нагрузочной пробы.

Полустабильные дефекты перфузии выявляются на отсроченных сцинтиграммах, выполненных через 3-4 ч после введения изотопов таллия, и выглядят как зоны неполного “замывания” участков со сниженной аккумуляцией РФП. Для этих дефектов характерно то, что на поздних (через 12 или 24 ч) изображениях и на сцинтиграммах, полученных после реинъекции таллия в покое, изображение миокарда может вернуться к норме. В этом случае есть все основания для интерпретации выявленных полустабильных дефектов как областей ишемизированного, но явно жизнеспособного миокарда [114,125].
Сцинтиграфическая верификация ишемии миокарда уже сама по себе имеет большое значение для правильной постановки диагноза, но не менее важной являются оценка степени уменьшения перфузии по сравнению с условно интакт- ным миокардом и определение размеров участков с нарушенным кровоснабжением.
Степень уменьшения перфузии определяется следующим образом: сердце делится на 9 сегментов, после чего автоматически выбирается сегмент с максимальной аккумуляцией индикатора, а все остальные области нормируются по отношению к нему. Секторальная перфузия признается достаточной в тех случаях, когда процент накопления РФП в данном сегменте составляет не

• счет импульсов в секунду.
  

менее 70% от максимального. Незначительно, умеренно и существенно сниженной считается перфузия, равная соответственно 70-50, 50-30 и 30-10%. Сектор с аккумуляцией изотопа таллия меньшей чем 10% считается неперфузируемым [126].
Размеры дефектов перфузии могут быть оценены с использованием разных подходов. Наиболее простой из них — полуколичественный метод, при котором сердце также делится на 9 сегментов, а размеры дефекта определяются как:

• незначительные, если зоны гипоперфузии захватывают 1-2 сегмента;
• умеренные, в случаях, когда в патологический процесс вовлечены от

3. до 5 сегментов;

• выраженные, когда ишемические явления наблюдаются в 6 и более сегментах.

Кроме того, существуют несколько количественных методик, позволяющих представить величину дефекта перфузии в виде процента от общего размера миокарда левого желудочка [114,125,126].
Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении преходящей ишемии миокарда и оценке функционального резерва коронарной циркуляции. Атравматичность и высокая информативность сцинтиграфии с таллием могут привести к значительному уменьшению количества ан-гиографических исследований, выполняемых с целью диагностики ИБС и сопряженных с определенным риском для больных. - По мнению В.О.Константжова [127], сцинтиграфия миокарда с 201Tl (или с 199Tl ) имеет наибольшее значение для диагностики начальных форм ИБС и, несмотря на высокую стоимость исследования, может быть использована в качестве диагностического теста в группах лиц, имеющих высокий риск развития этого заболевания.
Предназначение методов ядерной кардиологии далеко не исчерпывается диагностикой ИБС и ее осложнений, определением локализации, размеров и степени миокардиальных поражений, выбором тактики и оценки эффективности проводимого лечения. Перед клиницистами остро и достаточно часто встают вопросы относительно прогноза заболевания и его осложнений, а также оценки риска и возможных исходов хирургического лечения ИБС.
Надо сказать, что для этих целей весьма широко используются инструментальные методы исследования, но и нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда, по данным литературы, имеет важное значение для прогноза заболевания у больных хронической ИБС. При этом была установлена прямая взаимосвязь между размерами областей ишемизированного миокарда и риском опасных сердечных осложнений [128]. Любопытно, что в этом исследовании число пораженных коронарных сосудов, выявленных при ангиографии, также коррелировало с частотой последующих кардиальных событий, однако эта величина су-

Рис. 4.48. Перфузионная томосцинтиграфия с 99тТс-ГМПАО, срез на уровне боковых желудочков головного мозга: А - у здорового человека, Б - у больного с окклюзией правой ВСА (стрелкой указан дефект перфузии височно-теменной области правого полушария); 3Д - затылочная доля; ЛД - лобная доля; ЛПШ - левое полушарие; ППШ - правое полушарие головного мозга.
щественно не повлияла на прогностическую ценность результатов нагрузочной перфузионной сцинтиграфии сердца.
Последующие исследования [129] подтвердили и дополнили факты о том, что среди клинических и сцинтиграфических данных наличие и величина обратимых дефектов перфузии являются наиболее чувствительными предикторами будущих сердечных событий у большого числа пациентов с подозрением на ИБС (рис. 4.46).
Больные, перенесшие инфаркт мио-карда, составляют особую группу лиц, для которых оценка прогноза заболевания и выбор тактики лечения имеют особенно важное значение. Следует отметить, что использование дипиридамоловой пробы в качестве стресс-теста при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда является более эффективным, чем физическая нагрузка. Справедливость этого утверждения, высказанного по поводу больных хронической ИБС [128], сохраняется и для группы пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда [129]. Причем обнаружение преходящих дефектов перфузии в условиях дипи- ридамоловой пробы является единственным значимым предиктором поздней коронарной смерти или повторного инфаркта миокарда.
Резюмируя раздел монографии, посвященный использованию нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, считаем полезным повторить, что наличие пре
ходящих дефектов перфузии, которые отражают наличие ишемизированных, но жизнеспособных кардиомиоцитов, имеет наиболее важное прогностическое значение в отношении высокого риска коронарных катастроф. Особенно должно настораживать кардиолога перераспределение индикатора в зоне инфаркта, поскольку оно в большом проценте случаев предшествует тяжелым осложнениям, связанным с нарушениями венечного кровотока.
Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с изотопами таллия позволяет существенно повысить достоверность и точность прогноза дальнейшего течения заболевания у лиц, перенесших острое нарушение коронарного кровообращения, что, по мнению Ю.Б.Лишма- нова              и
В.И.Чернова [114], предопределяет целесообразность данного исследования у всех больных инфарктом миокарда для своевременного определения показаний к хирургической профилактике рецидива коронарных эксцессов в группе высокого риска.
Радиоизотопные методы оценки мозгового кровотока за последние 20 лет заняли прочное место в клинической практике. Среди наиболее простых методик радиоиндикации церебрального кровообращения следует назвать радиоциркулографию, для которой используют коротко- живущий изотоп ксенона-133 или альбумин сыворотки крови человека, меченный йодом-131. Индикатор вводят внутривенно струйно (болюсом) и регистрируют радиоциркулограммы, на которых затем визуально оценивают конфигурацию кривых “активность-время” и рассчитывают ряд временных показателей отдельно для правого и левого полушарий головного мозга [130]. Однако этот метод, основанный на регистрации активности по первому прохождению РФП, отражая кровоток по магистральным артериям мозга, не позволяет выявлять локальные нарушения кровоснабжения мозга вследствие поражения экстрак- раниальных сосудов.
В этом аспекте наиболее перспективными методами являются динамическая энцефалоангиосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) мозга, в том числе во время стресс- тестов.
Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия (рис. 4.47), радионуклидная ангиография, представляет собой процедуру, при которой кровоток в сонных и мозговых артериях оценивают путем записи последовательных изображений прохождения болюса РФП в области шеи и головы после его инъекции в периферическую вену [131]. В исследованиях сотрудников нашего института был использован 99тТс-пертехнетат в дозе 370-740 МБк [132,133].
В норме на сцинтиграмме сонных артерий правая и левая общие сонные артерии визуализируются одновременно, что обеспечивает возможность выявления стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий
Таблица 4.33
Показатели ЧСС и АД в исходном состоянии (ИС) и во время пробы с аденозином (ПА) у лиц контрольной группы и больных со стенозом ВСА (M±s).

Показатель Этап пробы	Контрольная группа (n=6)	Стеноз ВСА (n=12)
ЧСС, в 1 мин ИС	71 ±4	68±3
ПА	80±6**	74±3**
АД систолическое, мм рт.ст. ИС	123±10	126±11
ПА	140±15***	146±17***
АД диастолическое, мм рт.ст. ИС	72±8	74±11
ПА	88±7**	93±13***

Примечание: 1) в таблице приведено среднеквадратичное отклонение средних величин показателей; 2) звездочками отмечено отличие показателей по сравнению с исходным значением: ** - plt;0,01; *** - plt;0,001; 3) все межгрупповые различия недостоверны.
по оценке асимметрии линейной скорости кровотока. Так, стенозы сосудов этого региона около 80% просвета выявляются с чувствительностью 85% [134].
Выраженный стеноз сонной артерии на сцинтиграммах определяется в виде регионов сниженного накопления (или даже отсутствия) РФП в месте стенозирования в артериальную фазу исследования [132,133].
Метод ОЭКТ по серии плоскостных сцинтиграмм позволяет восстановить поперечные срезы распределения РФП в головном мозге. Иными словами, этот метод дает возможность в динамике изучать процессы кровенаполнения и перфузии головного мозга. Качество сцинтиграмм и информативность метода ОЭКТ во многом зависят от применяемого РФП, который, в оптимальном варианте, должен обладать [135]:

предыдущая
к содержанию
следующая