Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это естественная смерть, которая возникает внезапно или в пределах 1 часа с момента появления симптомов у практически здорового человека или больного с известным заболеванием сердца, находившемся в удовлетворительном состоянии.
Первоначально при определении внезапной смерти использовали срок в 24 ч или 6 ч, но он был уменьшен до 1 ч, чтобы сделать более вероятным аритмический генез смерти. Очень сложно определить время наступления смерти, если она возникает без свидетелей (например, когда больного находят мертвым в постели). Но сегодня рекомендуется относить подобные случаи к ВСС даже, если нельзя точно определить, когда она наступила и какова была длительность симптомов до ее наступления.
Эпидемиология. ВСС, связанная с коронарной болезнью сердца, является наиболее важной причиной смерти у взрослых людей. У 85% больных с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом регистрируют фибрилляцию желудочков (ФЖ), брадиаритмии играют меньшую роль в патогенезе ВСС. Примерно в 10% случаев ВСС отсутствуют признаки коронарной болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.
Частота ВСС составляет от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год (в среднем 1:1000). В популяционном исследовании, проведенном в Маастрихте, регистрировали все случаи внебольничной остановки сердца у людей в возрасте от 20 до 74 лет. В целом частота ВСС составила 1 случай на 1000 чел. в год. У мужчин и женщин 21 и 14,5% случаев смерти соответственно были внезапными и неожиданными. В 80% случаев смерть наступала дома, а примерно в 15% случаев - на улице или в публичном месте и в 40% случаев - без свидетелей.
Факторы риска внезапной сердечной смерти в популяции
Популяционные исследования показали, что факторы риска ВСС соответствуют факторам риска коронарного атеросклероза: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез коронарной болезни сердца, повышение уровня общего холестерина и холестерина ЛНП, артериальная гипертония, курение и сахарный диабет. В ряде исследований предпринимались попытки идентификации специфических факторов риска ВСС. В некоторых из них отмечена роль повышенной частоты сердечных сокращений и злоупотребления алкоголем.
На основании данных о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которые были получены в проспективных исследованиях в различных странах Европы, включая Российскую Федерацию, экспертный совет Европейского кардиологического общества разработал таблицу, позволяющую врачу рассчитывать 10-летний риск летального исхода, включая случаи ВСС (рис. 33). Эта таблица отличается от таблиц, предложенных Американским обществом кардиологов (рис. 34-36) в том, что она рассчитана на данных, полученных среди населения Европы, и учитывает только летальные случаи, а не все случаи возникновения ИБС.
Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка. Главной причиной повышения риска ВСС при артериальной гипертонии считают гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Факторами, определяющими риск развития ГЛЖ, являются возраст, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и генетические факторы. При наличии электрокардиографических признаков ГЛЖ (повышение вольтажа и нарушение реполяризации) 5-летняя смертность составляет 20-30% и является сопоставимой с таковой при коронарной болезни сердца или сердечной недостаточности. Увеличение массы миокарда левого желудочка или утолщение стенок левого желудочка, выявленные при эхокардиографии, также ассоциируются с повышенным риском ВСС. По данным Фремингемского исследования увеличение массы ЛЖ на 50 г/м2 сопровождалось увеличением риска ВСС в 1,45 раза.
На фоне улучшения контроля артериальной гипертонии наблюдается тенденция к снижению частоты встречаемости ГЛЖ. Тем не менее, у больных леченной гипертонией с помощью диуретиков, риск ВСС остается выше, чем у пациентов, не получавших лечение по поводу гипертонии (Kannel W.B. с соавт., 1988). Вероятно, что увеличение риска обусловлено возникновением гипокалиемии, которая способствует появлению нарушений ритма сердца. Данное предположение в определенной степени подтверждается тем, что во время терапии диуретиками больных артериальной гипертонией было обнаружено относительное удлинение интервала QT.
Липиды. В эпидемиологических исследованиях убедительно доказана связь уровня холестерина с риском развития проявлений коронарной болезни сердца, включая ВСС. При изучении эффективности первичной профилактики коронарной болезни сердца с помощью липидснижающих средств в клинических исследованиях специально не изучалось их влияние на ВСС. Но если предположить, что риск ВСС снижается параллельно риску смерти от коронарной болезни сердца и нефатального инфаркта миокарда, то можно сделать вывод о том, что лечение статинами приводит к снижению относительного риска ВСС на 30-40%.
ЖЕНЩИНЫ Некурящие              Курящие
Холестерин
МУЖЧИНЫ Некурящие              Курящие
Холестерин

180	2	2	2	3	3
160	I	1	2	2	2
140	1	I	1	1	1
120	0	1	1	1	1

180	1	1	1	1	2
160	I	1	I	1	1
140	0	0	1	1	1
120	0	0	0	0	0

5	6	ГГ" 8	?
4	4	5	6	8
2	3	4	4	5.
2	2	2	3	4

55

2	2	3	3	4
1	1	2	2	2
1	1	1	1	2
1	1	I	1	1

50

.7	$	?	И 14
sS	5	7;:
3	4	4	5':. ¦
2	3	3	У0

10-летний фатальный риск CC3 в регионах высокого риска
Рис. 33. Таблица оценки 10-летнего фатального риска у больного с сердечнососудистыми заболеваниями в Европейских странах, население которых характеризуется высоким риском их возникновения
Диета. Во многих эпидемиологических исследованиях отмечалась связь между высоким потреблением насыщенных жиров и низким потреблением полиненасыщенных жиров с пищей и риском коронарной болезни сердца
и,              следовательно, ВСС. В исследовании у американских врачей (20551 мужчина в возрасте 40-84 лет без указаний на перенесенный инфаркт миокар
да) было установлено, что среди тех, кто употреблял в пищу рыбу по крайней мере один раз в неделю, риск снижался в 2 раза, по сравнению с теми, кто употреблял её реже одного раза в месяц. Поэтому был сделан вывод, что наличие в продуктах n-З жирных кислот, содержащихся в морепродуктах, ассоциируется со снижением риска ВСС.
Потребление алкоголя. Значительное злоупотребление алкоголя повышает риск ВСС. Эту связь можно объяснить увеличением интервала QT, которое обнаруживают у алкоголиков. В то же время в исследованиях случай- контроль продемонстрирован защитный эффект умеренного потребления алкоголя в отношении ВСС, хотя такого рода анализ может приводить к ошибочным выводам.
Частота сердечных сокращений. По данным ряда исследований повышенная частота сердечных сокращений является независимым фактором риска ВСС. Ассоциация между повышенной частотой сердечных сокращений и ВСС наблюдалась у больных, страдавших и не страдавших явным заболеванием сердца, и не зависела от индекса массы тела и уровня физической активности. Причина этой связи не известна, однако она может быть обусловлена пониженной активностью парасимпатической системы.
Курение. В популяционных исследованиях установлено, что курение является независимым фактором риска ВСС, как и инфаркта миокарда. Эти наблюдения касаются также тех лиц, у которых отсутствуют клинические признаки коронарной болезни сердца. Курение имеет большее значение не для ближайшего, а отдаленного прогноза.
Сахарный диабет. В большинстве проспективных исследованиях, проводившихся в разных странах, сахарный диабет оказался независимым фактором риска возникновения ИБС, включая ВСС.
Генетические нарушения. Моногенными заболеваниями, предрасполагающими к ВСС, является синдром удлиненного QT, синдром Бругада, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и дилятационная кардиомиопатия. В крупных эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано наличие семейной популяционной предрасположенности к ВСС. В частности, в Парижском проспективном исследовании (7000 жителей наблюдали 23 года) отягощенный семейный анамнез оказался мощным независимым фактором риска ВСС. В семьях, в которых наблюдались случаи ВСС по отцовской и материнской линиям, относительный риск ВСС возрастал в 9,4 раза. Но наличие «семейной предрасположенности» не доказывает, что она передается по наследству, хотя и позволяет это предположить. В развитии ее могут играть роль диета и психо
логическая обстановка в семье. Представляется вероятным, что по наследству передается не редкий вариант ДНК, как в случае генетических заболеваний, а один или несколько «полиморфизмов» (распространенных вариантов ДНК), которые могут обнаруживаться у значительной части популяции и определять предрасположенность к ВСС. Повышение риска возможно является результатом комбинации полиморфизмов различных генов.
Наиболее высокий риск возникновения ИБС и ВСС в общей популяции имеют те группы населения, у которых имеется одновременно несколько прогностически неблагоприятных факторов (например, высокий уровень артериальной гипертонии, дислипидемия, сахарный диабет и курение). В длительных наблюдениях была установлена величина риска возникновения сосудистых осложнений для конкретного человека, которая может быть определена при учете показателей доступных для врачей. Представленные на рис. 34-36 величины риска предложены для населения США, но они имеют значение для населения любой страны, имеющей высокий уровень урбанизации.
У тех лиц, у которых риск возникновения ИБС в течение ближайших 10 лет составляет более 20%, сегодня рекомендуется, наряду с необходимостью соблюдения здорового образа жизни (правильное питание, отказ от курения, нормализация массы тела, умеренное потребление соли, увеличение динамических нагрузок), использовать для длительного лечения препараты, которые обеспечивают нормализацию уровня артериального давления, содержания глюкозы, общего холестерина или холестерина в липоп- ротеидах низкой плотности. Тактика ведения таких лиц излагается подробно в рекомендациях принятых ВОЗ и международным обществом по артериальной гипертонии (1999 г.), Европейским кардиологическим обществом (2003 г.) и в опубликованной книге «Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией» (Мазур Н.А., 2003 г.).