В рекомендациях Европейского кардиологического общества выделено три класса доказательств целесообразности использования диагностического метода исследования или лечебного вмешательства:
Класс I - по данным проведенных исследований или общему мнению экспертов метод обследования либо лечения полезны и эффективны.
Класс НА - данные противоречивы, но преобладают данные о наличии пользы или эффективности.
Класс ПБ - данные противоречивы и преобладают данные об отсутствии пользы.
Класс III - по данным, полученным в исследованиях или по мнению экспертов метод обследования или лечебное вмешательство бесполезны и неэффективны.
В публикациях имеется очень большое количество данных, которые относятся к классу III. В данной книге в дальнейшем при изложении материалов они не будут приведены.
В настоящее время врач в своей практической работе имеет основания для использования рекомендаций, имеющих доказательства класса I и класса IIA. Доказательства класса НБ можно иметь в виду только в том случае, если доказательства класса I и класса НА отсутствуют.
В большинстве проспективных контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность представленных в табл. 15 средств, первичной конечной точкой была смерть от любых причин, включая ВСС.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Их эффективность изучалась у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, в т.ч. и имевших бессимптомную дисфункцию левого желудочка, умеренную и тяжелую сердечную недостаточность.
Лечение ингибиторами АПФ в целевых дозах привело к снижению частоты прогрессирования сердечной недостаточности и смерти от нее, а также риска ВСС. Степень снижения риска частоты ВСС под влиянием ингибиторов АПФ варьировала от 30 до 54% и была статистически достоверной.
Блокаторы рецепторов альдостерона. При застойной сердечной недостаточности, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит
Таблица 15
Профилактика внезапной смерти у больных ИБС, включая перенесших
инфаркт миокарда

Класс доказател ьств	Рекомендации
А. Данные, не вызывающие сомнений (класс 1)	блокаторы 3-адренорецепторов (преимущественно кардиоселективные: корвитол, эгилок - 100-200 мг в сутки) в дозах, урежающих ритм сердца в покое и/или на нагрузке на 15-20% липидснижающие препараты (преимущественно статины в дозе, снижающей общий холестерин в пределах до 3 ммоль/л) аспирин,плавике ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, трандолаприл) в целевых дозах, у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка ингибиторы АПФ и верошпирон (средняя суточная доза 25 мг) у больных с сердечной недостаточностью имплантация кардиовертера-дефибриллятора у реанимированных больных или имеющих ФВ левого желудочка lt; 40% в сочетании со спонтанной или провоцируемой желудочковой тахикардией
Б. Данные противоречивы, но доказательства пользы преобладают (класс IIA)	п-3 полиненасыщенные жирные кислоты (например, эйкозопантеноиновая кислота в дозе 850 мг или рыба) амиодарон ( после насыщения средняя поддерживающая доза до 300 мг в сутки) комбинация амиодарона и (З-адреноблокатора
В. Данные противоречивы, доказательства не убедительны (класс II Б)	- имплантация кардиовертера- дефибриллятора или радиочастотная аблация, или хирургическое вмешательство у больных с желудочковой тахикардией без нарушения гемодинамики

к увеличению уровня содержания в плазме не только ангиотензина II, но и циркулирующего альдостерона. Длительная терапия ингибиторами АПФ не обеспечивает стабильного снижения уровня альдостерона. Исследование RALES показало, что назначение спиронолактона больным сопровождается значительным снижением смертности от прогрессирующей сердечной недостаточности и частоты ВСС. Причина последнего не ясна; возможно, это связано с профилактикой гипокалиемии и регрессом интерстициального фиброза, развивающегося под влиянием альдостерона, и уменьшением риска возникновения аритмий.
Гиполипидемические средства. В исследованиях, в которых изучалась их польза, не включали больных с явной сердечной недостаточностью, хотя, несомненно часть больных с перенесенным инфарктом миокарда страдали бессимптомной дисфункцией левого желудочка. В этих исследованиях параллельно со снижением общей смертности под влиянием гиполипидемических средств (симвастатин, аторвастатин и правастатин) было отмечено уменьшение частоты ВСС. При лечении симвастатином было выявлено также снижение частоты сердечной недостаточности, которое было в основном связано с предупреждением повторного инфаркта миокарда. Недавно было также доказано, что применение n-З полиненасыщенных жирных кислот (850-882 мг этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в соотношении 1:2) улучшает прогноз у больных коронарной болезнью сердца.
Препараты, обладающие антиаритмическими свойствами. В последние годы было установлено, что подавление спонтанных желудочковых аритмий после инфаркта миокарда с помощью блокаторов натриевых каналов, может ухудшать прогноз. Наиболее убедительно это было подтверждено при использовании энкаинида, флекаинида и морицизина (этмозина). Но нежелательные свойства, по-видимому, не ограничиваются каким-либо конкретным препаратом из этого класса. Наибольший вред указанные препараты приносили в первый месяц активного лечения. Поэтому в настоящее время данную группу антиаритмических средств не рекомендуют использовать для длительного лечения больных, имеющих заболевания сердца.
Бета-блокаторы. По данным мета-анализа 31 исследования отмечено, что эти препараты снижают риск ВСС на 43-51% по сравнению с группой у больных, не получавших их. Исключение составляют бета-адреноблокато- ры, обладающие собственным симпатомиметическим действием (сектраль, вискен и др.). Эта группа в отличие от препаратов, которые не имеют данного свойства, оказывает весьма умеренное влияние на частоту сердечного ритма. Вместе с тем, сегодня доказано, что положительный эффект бета- блокаторов достоверно ассоциируется с их брадикардитическим действием. В частности, в нашем исследовании у больных с высоким риском ВСС после перенесенного инфаркта миокарда, получавших обзидан в индивидуально подобранных дозах (80-320 мг) урежение ритма составило 15-20%, что сочеталось с достоверным снижением летальности. Анализ данных, полученных в исследованиях с использованием метопролола (MERIT-HF) или бисопролола (CIBIS—II) при длительном лечении больных с сердечной недостаточностью, показал важность достижения целевого уровня снижения частоты сердечного ритма (около 60 в 1 мин), который у разных больных обеспечивался различными дозами.
В исследовании CAPRICORN, в которое включали больных с дисфункцией левого желудочка (ФВ lt;40%) после инфаркта миокарда, терапия карведи- лолом, который обладает свойствами бета и альфа-блокатора, привела к снижению общей смертности и обеспечила лишь появление тенденции к снижению частоты ВСС.
Наибольшее снижение смертности отмечается у больных с застойной сердечной недостаточностью или сниженной сократительной функцией левого желудочка. Селективность препарата, по-видимому, не имеет критического значения, тем не менее, при выборе бета-блокатора следует учитывать, что положительные результаты были в основном получены в исследованиях, где использовали липофильные средства (метопролол, бисопролол, пропранолол).
Амиодарон (кордарон). Профилактическая эффективность амиодарона у больных группы риска, в том числе с нарушением функции левого желудочка, изучалась в многочисленных исследованиях. Хотя первые исследования свидетельствовали о возможном положительном влиянии амиодарона на выживаемость, тем не менее, недавно проведенные рандомизированные исследования показали, что он оказывает умеренное влияние на общую смертность. Однако амиодарон значительно снижает (примерно на 30%) риск ВСС. Польза препарата в клинических исследованиях, возможно недооценена из- за высокой частоты его отмены. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что благоприятный эффект амиодарона был в значительной степени достигнут при его применении в комбинации с бета-блокаторами с целью первичной профилактики смерти после инфаркта миокарда.
В целом, амиодарон можно безопасно использовать у больных с желудочковыми аритмиями, сопровождающимися симптомами, или с фибрилляцией предсердий, даже в условиях наличия застойной сердечной недостаточности.
Соталол (сотагексал). Результаты сравнительных исследований у больных с пароксизмальной устойчивой желудочковой тахикардией показали, что d, l-соталол более эффективен в профилактике ВСС, чем блокаторы натриевых каналов. С учетом этих данных d, l-соталол может быть альтернативой амиодарону в случае наличия противопоказаний к назначению последнего или плохой его переносимости. При этом необходимо принимать во внимание возможную провокацию полиморфной желудочковой тахикардии по типу пируэт.
Антагонисты кальция. Результаты контролируемых исследований в целом показали, что антагонисты кальция у больных острым инфарктом миокарда могут несколько повышать общую смертность. Но антагонисты кальция, замедляющие ритм сердца (верамапил, дилтиазем) у больных, пере
несших инфаркт миокарда и не имеющих застоя крови в легких уменьшают летальность. В то же время применение препаратов, вызывающих учащение сердечного ритма, в тех же группах больных приводит к повышению общей смертности. В целом применять антагонисты кальция с профилактической целью у больных с высоким риском угрожающих жизни желудочковых аритмий не следует.
Немедикаментозные (хирургические) методы профилактики ВСС. Результаты сравнительных исследований показали, что имплантация кар- диовертера/дефибриллятора (КД) обеспечивает снижение общей смертности (по сравнению с таковой на фоне медикаментозной терапии) у отобранных больных из группы высокого риска (снижение функции левого желудочка, нестойкая желудочковая тахикардия и развитие устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции). Этот эффект был достигнут за счет выраженного снижения частоты смерти от аритмий. Наличие поздних потенциалов не имеет существенного прогностического значения и не является основанием для профилактической установки КД с целью предупреждения смерти от аритмий. Роль других факторов риска (снижение вариабельности сердечного ритма, частая желудочковая экстрасис- толия или наличие застойной сердечной недостаточности) при решении вопроса о целесообразности имплантации КД продолжает изучаться.
Результаты трех проспективных рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность ИКД у реанимированных больных, неоднозначны (табл. 16).
В наиболее крупном из этих исследований (AVID) при использовании ИКД выявлено статистически значимое снижение смертности (на 31%) по сравнению с таковой у больных, получавших амиодарон (и соталол менее чем у 5% больных) в течение 3 лет наблюдения. Однако снижение смертности при применении ИКД в двух других исследованиях (CIDS и CASH) не достигло статистической значимости.
Таким образом, у больных с устойчивой желудочковой тахикардией или перенесших фибрилляцию желудочков результаты рандомизированных сравнительных исследований с ИКД позволили сделать вывод о том, что амиодарон является наиболее эффективным средством вторичной профилактики ВСС. сЦ-соталол часто рассматривается как приемлемая альтернатива амиодаро- ну. Однако его истинное влияние на выживаемость в этой группе больных нельзя оценить, учитывая отсутствие в исследованиях контрольных групп.
Метод катетерной аблации аритмогенного участка миокарда позволяет подавить желудочковую тахикардию, рефрактерную к лекарственным препаратам, у больных, перенесших инфаркт миокарда. Однако частота реци-
Таблица 16
Эффективность ИКД во вторичной профилактике ВСС

Иссле дования	Функция ЛЖ	Другие критерии включения	Контрольная группа	Основ ная группа	Число б-х	Р
AVID	ФВ lt;40% и ЖТ или наличие симптомов серд. недост.	ФЖ.ЖТ	Амиодарон (и соталол у lt;5% больных)	ИКД	1016	0,009*
CASH	Любые	Остановка сердца	ААТ (пропафенон, метопролол, амиодарон)	ИКД	289	0,081
CIDS	ФВlt;36%	ФЖ, ЖТ, обмороки	Амиодарон	ИКД	659	0,142

*р - польза ИКД достоверно выше
дивов составляет около 40%, а частота острых осложнений - около 2%. Поэтому применение катетерной аблации ограничивается случаями устойчивой желудочковой тахикардии, не поддающейся терапии противоарит- мическими средствами. Вероятность улучшения выживаемости в отдаленном периоде не велика.
Хирургический метод лечения может обеспечить улучшение качества жизни. Поэтому он может быть использован у больных, у которых аритмия рефрактерна к другим методам, а риск операции низкий. Оперативное лечение вряд ли способно привести к значительному улучшению прогноза.