Медикаментозная терапия считается общепринятым подходом к лечению сердечных тахиаритмий. В то же время антиаритмические средства из-за часто возникающих серьезных побочных эффектов относятся к наиболее опасным фармакологическим препаратам.
Существует несколько классификаций антиаритмических препаратов, но чаще всего их разделяют на четыре группы (таблица 21, а) в зависимости от основного механизма действия:

1. Препараты группы I: блокируют натриевые каналы, ответственные за фазу 0 потенциала действия. Исходя из степени блокирования натриевых каналов и влияния на продолжительность рефрактерного периода клетки, они подразделяются на три подкласса (I А, I В, I С).
2. Препараты II класса блокируют бета-адренергические рецепторы и оказывают, кроме антиаритмического, также и антифибрилляторное действие.
3. Препараты III класса значительно удлиняют потенциал действия, оказывая незначительный эффект на увеличение фазы 0 деполяризации. Механизм их действия, по-видимому, заключается в блокаде калиевого канала во время 2 и 3 фаз потенциала действия.
4. Препараты IV класса (пульсурежающие антагонисты кальция) блокируют медленные кальциевые каналы L-типа.

Аденозин и сердечные гликозиды являются препаратами, замедляющими атриовентрикулярную проводимость.
Терапия антиаритмическими препаратами направлена на блокаду механизма развития тахиаритмий: 1) повышенного автоматизма пейсмекерных и непейсмекерных клеток; 2) повторного входа волны возбуждения и 3) триггерной активности.
Одним из подходов к прекращению аритмий по типу ри-энтри является увеличение рефрактерного периода ткани, по которой распространяется импульс. Вторым способом прерывания циркуляции возбуждения является ухудшение проведения импульса в ретроградном направлении, что прерывает его круговое движение.
Для устранения триггерной активности необходимо подавить ранние и поздние постдеполяризации. Идеальный антиаритмический препарат должен подавлять эктопические водители ритма и прерывать вхождение повторных импульсов, но не влиять на нормальные проводящие пути. К сожалению, под их действием угнетается даже нормальная электрическая активность. Кроме
Таблица 21, а
Классификация антиаритмических препаратов

Класс	Основной механизм действия	Препараты
1 класс: -1А	Умеренная блокада 1\1а+-каналов и замедление скорости развития потенциала действия (фаза 0). Удлинение реполяризации	ХинИДИН Прокаинамид Дизопирамид
-IB	Очень умеренная блокада натриевых каналов и замедление скорости развития потенциала действия (фаза 0). Укорочение реполяризации	Лидокаин Мексилетин Дифенин
-1C	Выраженная блокада натриевых каналов и резкое замедление скорости развития потенциала действия (фаза 0). Реполяризация не изменяется	Флекаинид Пропафенон Этмозин Этацизин
II класс	Блокада бета-адренорецепторов	Пропранолол Эсмолол Метопролол Атенолол Бисопролол
III класс	Удлинение фазы реполяризации	Амиодарон Соталол Ибутилид Дофетилид
IV класс	Блокада Са++ - каналов	Верапамил Дилтиазем

того, большинство антиаритмических препаратов потенциально способны усугублять нарушения ритма, т.е. оказывать проаритмический эффект, который, например, развивается, когда антиаритмический препарат удлиняет потенциал действия и индуцирует ранние постдеполяризации.
Проаритмическое действие препарата может вызвать развитие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, что особенно часто встречается у больных со сниженной функцией левого желудочка или с удлинением интервала QT на ЭКГ.
Препараты IА класса. Препараты этого класса вызывают умеренную блокаду быстрых натриевых каналов и уменьшают количество каналов, через которые натрий входит внутрь клетки, снижается скорость развития потенциала действия (фаза 0) и снижается наклон 4 фазы деполяризации. Эти эффекты в наибольшей мере выражены в волокнах Пуркинье и в эктопических водителях ритма.
Влияние на аритмии, обусловленные механизмом ри-энтри достигается в результате снижения скорости проведения импульса в клетках, благодаря
Таблица 21, б
Влияние антиаритмических препаратов на показатели электрокардиограммы

Класс	PR	QRS	QT
1 А	0	т	т
1 В	0	0	0 или 1
1C	т	т	0 или Т
II	0 или Т	0	0 или X
III	0 или Т	т	т
IV		0	0

удлинению рефрактерного периода клетки и прерыванию циркуляции импульсов.
Антиаритмические препараты класса IА могут увеличить ширину комплекса QRS и удлинить интервал QT (табл. 21, б), что обусловлено замедлением проведения, а также удлинением потенциала действия и реполяризации. Вероятность возникновения этих нарушений возрастает на более высоких дозах, что указывает на возможность развития аритмогенного действия.
Хинидин - это первый среди препаратов, у которых была выявлена ан- тиаритмическая активность. Препарат почти полностью (95%) всасывается в желудочно-кишечном тракте. Терапевтический эффект регистрируется через 30 минут и достигает максимума через 2-3 ч после перорального его приема. 50-95% препарата связывается с белками плазмы, преимущественно с их альбуминовой фракцией. Метаболизируется хинидин в печени и только 10% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде.
Некоторые потенциально активные метаболиты образуются в количествах, сильно различающихся у разных больных. Метаболизм хинидина угнетается циметидином и индуцируется фенитоином, фенобарбиталом, причем последний приводит к снижению уровня хинидина в крови до субтерапевти- ческого.
Существует широкая вариабельность клиренса препарата и полупериода его выделения, который может колебаться от 3 до 19 часов. Обычно эффективная разовая доза хинидина сульфата для взрослого больного - 200-400 мг каждые 4-6 ч. Терапевтическая концентрация составляет 3-6 мкг/мл. Для прекращения пароксизмальной тахикардии или восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии требуется более высокие его концентрации в крови. Препарат назначают через каждые 2 ч (3-6 приемов) в дозе 200 мг. Описаны случаи повышенной чувствительности кхинидину, поэтому рекомендуется вначале принять пробную дозу (0,1 г).
Противопоказаниями для лечения хинидином являются предсердно-желудочковые блокады, беременность, идиосинкразия к препарату, сердечная недостаточность, миастения, гипокалиемия, удлинение интервала QT.
Кроме электрофизиологических эффектов, присущих всем антиаритми- ческим препаратам I А класса, хинидин обладает антихолинергической активностью, что приводит к ускорению проводимости в АВ узле. Хинидин способен блокировать а-адреноблокаторы, что иногда вызывает артериальную гипотензию. Хинидин метаболизируется в основном в печени. Поэтому больным с заболеваниями печени его следует назначать в более низких дозах. Терапия хинидином часто сопровождается побочными эффектами. Чаще всего наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита, диарея). Побочные эффекты со стороны сердечнососудистой системы весьма серьезны и потенциально опасны. Избыточное удлинение интервала QT (обычно gt;0,5 с) ассоциируется с опасной для жизни полиморфной желудочковой тахикардией. Хинидин повышает уровень дигоксина в крови, уменьшая его клиренс и объем распределения. Поэтому при терапии хинидином дозу дигоксина необходимо снизить вдвое. Хинидин способен повышать проводимость в АВ узле и приводить к учащению сокращений желудочков у больных с мерцанием или трепетанием предсердий. Этого можно избежать с помощью комбинации хинидина с (3-бло- катором, верапамилом или дилтиаземом.
Прокаинамид (новокаинамид) подавляет фазу 0 деполяризации в предсердиях и желудочках, снижает проводимость, удлиняет потенциал действия и рефрактерный период. Прокаинамид не так сильно удлиняет потенциал действия (и интервал QT) как хинидин, хотя он также может индуцировать развитие полиморфной желудочковой тахикардии. Антихолинергический эффект у прокаинамида проявляется в меньшей степени, чем у хинидина. Поэтому ускорение проводимости в АВ узле менее выражено. Прокаинамид не обладает свойствами ос-блокатора, но способен оказывать слабое ганг- лиоблокирующее действие, которое может вызывать дилатацию периферических сосудов, а также оказывает отрицательный инотропный эффект на сердце, особенно при внутривенном введении препарата. Препарат обладает при приеме внутрь хорошей биоусвояемостью (почти 100%) и имеет короткий полупериод выделения (от 2 до 4 часов). У больных с нормальной функцией почек требуется дача препарата каждые 3-6 часов для поддержания концентрации на терапевтическом уровне (4-8 мкг/мл).
Разовая пероральная доза новокаинамида для взрослого человека составляет примерно 0,5 г. При купировании пароксизма аритмии используется нагрузочная доза (1-1,5 г внутрь). Внутривенно препарат вводят со
скоростью 20 мг/мин инфузионно во избежание существенного снижения артериального давления.
Если артериальное давление прогрессивно снижается или QRS уширяется на 50%, то введение новокаинамида прекращают. Общая доза препарата не должна превышать 17 мг/кг.
Новокаинамид используется для купирования пароксизмов мерцания, трепетания предсердий и желудочковой тахикардии, а при остром инфаркте миокарда - для профилактики фибрилляции желудочков у больных с «угрожающими» аритмиями, у которых лидокаин не оказывал достаточного эффекта.
Противопоказаниями к лечению новокаинамидом являются кардиоген- ный шок, предсердно-желудочковые и внутрижелудочковые блокады, сердечная и почечная недостаточность, миастения, синдром удлиненного интервала QT, наличие в анамнезе «пируэт» желудочковой тахикардии, а также гипокалиемия. Более 50% прокаинамида выводится с мочой; меньшая часть подвергается ацетилированию в печени с образованием N-ацетилп- рокаинамида, который затем выводится через почки. У больных с почечной недостаточностью или у лиц, для которых характерно быстрое ацетилиро- вание, метаболит может накапливаться. Он обладает свойством удлинять потенциал действия и рефрактерный период, но не влияет на скорость фазы

4. деполяризации и на наклон потенциала действия.

Побочные эффекты прокаинамида аналогичны таковым хинидина: у больных с мерцанием или трепетанием предсердий может наблюдаться увеличение частоты сокращения желудочков. Проаритмические эффекты являются дозозависимыми. Нарушения со стороны ЖКТ встречаются реже, чем при терапии хинидином. Но примерно у трети больных спустя несколько месяцев от начала терапии развивается волчаночноподобный синдром, проявляющийся арталгиями, высыпаниями на коже, лихорадкой. Чаще этот синдром развивается у лиц с низкой скоростью ацетилирования лекарства и исчезает при отмене препарата.
Дизопирамид (ритмилен). При пероральном приеме биоусвояемость составляет до 90%. Максимальная концентрация в крови наступает через 0,5-3 ч после приема. Время полувыведения обычно 6-8 ч и может увеличиваться до 15 ч у больных с заболеваниями почек. Почти половина принятого внутрь дизопирамида выводится почками, оставшаяся часть подвергается N-деалкилированию в печени с образованием потенциально активных метаболитов. От 20% до 50% дизопирамида циркулирует в крови в связанном с белками виде. Терапевтическая концентрация препарата в крови составляет 2-6 мкг/мл и обеспечивается приемом 100-150 мг через каждые
6 ч. Дозы следует тщательно подбирать, начиная с низких доз. «Нагрузочная» доза, используемая для купирования пароксизма аритмии, достигает 300 мг.
Препарат эффективен у больных с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца.
Побочные реакции связаны с ваголитическим действием препарата и проявляются в виде тошноты, рвоты, сухости во рту, задержки мочи, нарушения зрения, запора.
Противопоказания: АВ-блокада II-III степени (при отсутствии электрической стимуляции), СССУ, сердечная недостаточность, гипотензия. Вследствие антихолинергического действия дизопирамид не назначают больным с глаукомой, миастенией и выраженной гипертрофией предстательной железы.
Из-за высокого риска возникновения аритмогенного эффекта ритмилен, как хинидин и новокаинамид, противопоказан больным с синдромом удлиненного QT, гипокалиемией. Дизопирамид среди всех антиаритмических препаратов оказывает наиболее выраженное отрицательное инотропное действие. Основной путь его выведения из организма обеспечивается через почки. Препарат удлиняет интервал QT и может провоцировать желудочковые аритмии.
Препараты I В класса. Препараты этого класса блокируют быстрые натриевые каналы и сокращают длительность потенциала действия рефрактерного периода. Эти препараты приводят к блокаде проводимости в ишемизированной клетке и замедления скорости проведения, что обеспечивает подавление ри-энтри аритмий. Они также снижают автоматизм эктопических водителей ритма. Кроме того, лидокаин подавляет поздние постдеполяризации.
В терапевтических концентрациях препараты I В класса оказывают слабый эффект на ткань предсердий. Поэтому препараты I В класса оказываются неэффективными при мерцании и трепетании предсердий и наджелудочковых тахикардиях. Их используют только для подавления желудочковых аритмий, особенно при наличии ишемии или передозировке дигиталиса. Препараты этой группы не удлиняют интервал QT и не провоцируют возникновение ранних постдеполяризаций и полиморфной желудочковой тахикардии.
Лидокаин. Местный анестетик, обладающий довольно выраженным, хотя и кратковременным антиаритмическим действием; для него характерна плохая системная биоусвояемость при приеме внутрь в связи с выраженным эффектом первого прохождения через печень. Поэтому эта лекарственная фор
ма не используется в клинике. Период полувыведения составляет 100 мин. Терапевтическая концентрация колеблется в пределах 2-5 мкг/мл. Для быстрого достижения терапевтической концентрации у взрослого вначале внутривенно струйно вводят в среднем 100 мг. У больных сердечной недостаточностью и выраженным поражением печени, а также лицам старше 70 лет первая доза может быть меньше (50 мг). Это связано с тем, что у них скорость разрушения и элиминации препарата снижена. Вслед за болюсом продолжают введение в виде постоянной инфузии со скоростью в среднем 2 мг/мин (15-3 мг/мин). Однако через 10-15 минут, несмотря на продолжение инфузии, концентрация лидокаина резко падает, поэтому целесообразно в это время повторно ввести его в дозе равной половине первого болюса.
Скорость инфузии должна быть уменьшена (1-1,5 мг/мин) улиц пожилого возраста, при наличии недостаточности кровообращения, хронического гепатита, цирроза печени. Лидокаин используется для купирования желудочковых аритмий.
Побочные эффекты лидокаина в основном связаны с действием на центральную нервную систему и включают в себя спутанность сознания, головокружение и судороги.
Противопоказания: непереносимость препаратов типа новокаина; особая осторожность требуется у больных сердечной недостаточностью и полной поперечной блокадой.
Мексилетин (мекситил) близок к лидокаину по своей структуре и элек- трофизиологическим свойствам. В отличие от лидокаина его назначают перорально. Всасывание достигает 90%, максимальная концентрация наступает через 2-4 ч. Терапевтическая концентрация мекситила имеет очень небольшие пределы колебания (1-2 мкг/мл). Препарат хорошо связывается с белками крови.
При пероральном приеме целесообразно первый прием ограничить назначением 0,2-0,3 г препарата. При отсутствии побочных реакций и недостаточном эффекте спустя 2-4 ч дозу увеличивают до 0,3-0,4 г. В дальнейшем интервалы между приемами удлиняют до 6-8 ч. Дневная доза не должна превышать 1200 мг. Дозировки должны быть индивидуализированы на основе эффекта и переносимости.
Дозозависимые побочные эффекты мексилетина довольно типичны. Выражено его влияние на ЦНС (головокружение, тремор, неразборчивая речь) и на ЖКТ (тошнота, рвота).
Дифенин - противосудорожный препарат, который иногда применяют для лечения аритмий, вызванных дигиталисом, так как он подавляет поздние постдеполяризации, не усугубляя вызванную дигиталисом блокаду АВ узла.
Дифенин применяют как внутривенно, так и перорально. Метаболизиру- ется он, в основном, в печени. Его метаболизм замедляют препараты, кон- курирующие с ним за связывание с печеночными ферментами (например, фенотиазины и изониазиды).
При пероральном приеме очень медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови регистрируется спустя 8-12 часов. Хорошо связывается с белками плазмы и накапливается в различных органах и тканях, включая миокард. Препарат разрушается в печени и выводится с желчью. Период полувыведения достигает 24 ч и значительно удлиняется при наличии паренхиматозного поражения печени, а также при одновременном его применении с противотуберкулезными препаратами и а нти коагулянта ми непрямого действия. И наоборот, период полу- выведения препарата укорачивается у больных с гипопротеинемией либо принимающих барбитураты.
Терапевтическая концентрация препарата - 10-20 мкг/мл; она быстро достигается только с помощью внутривенного введения. В ургентных случаях (например, тяжелая интоксикация гликозидами) лечение проводят по следующей схеме: 50-100 мг внутривенно каждые 5 минут до исчезновения аритмии, но общая доза не должна превышать 1000 мг.
При пероральном применении известны две схемы назначения препарата, предполагающие медленное достижение постоянной терапевтической концентрации (на 3—5-й день) и сравнительно быстрое (к концу 1-го или 2-го дня лечения). Медленное насыщение наступает при назначении по

0. 1 г 3-4 раза в сутки, быстрое - по 0,2 г 5 раз в 1-е сутки, по 0,1 г 5 раз во 2-е и 3-и сутки и переходе на поддерживающую дозу (ОД г 2-4 раза в сутки) с 4-го дня лечения.

Препарат характеризуется низкой эффективностью и высокой токсичностью, поэтому его применение в настоящее время весьма ограниченно. Однако дифенин является средством выбора для лечения желудочковых нарушений ритма, обусловленных интоксикацией сердечными гликозидами. Важной особенностью препарата является то, что, в отличие от других препаратов

1. класса, он оказывает антиаритмическое действие в случае гипокалиемии.

Побочные действия: головокружение, возбуждение, повышение температуры тела, тремор, атаксия, нистагм, дизартрия, общая усталость, потеря аппетита, рвота, лекарственный гепатит, гиперплазия десен, анемия, кожная сыпь, лимфаденопатия. Быстрое внутривенное введение может вызвать гипотензию из-за снижения периферического сопротивления и уменьшения сердечного выброса. Противопоказано его назначение больным с заболеваниями печени, с гипотензией.
Важно отметить, что препараты I В класса, в отличие от препаратов I А класса, с малой вероятностью могут вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт». Поэтому их можно безопасно (или с минимальной опасностью) применять у больных, имевших в анамнезе подобную аритмию, а также при синдроме удлиненного интервала QT.
Побочные эффекты дифенина касаются ЦНС (атаксия, сонливость, нистагм) и ЖКТ (тошнота, анорексия). Длительное применение препарата может привести к гиперплазии десен и лимфатических узлов.
Препараты IС класса являются наиболее мощными блокаторами натриевых каналов, которые значительно снижают скорость потенциала действия и проведения возбуждения в предсердиях, желудочках и волокнах Пурки- нье. Их влияние на длительность потенциала действия, реполяризацию или рефрактерный период в волокнах Пуркинье незначительно. Но под их действием рефрактерные периоды АВ узла дополнительных путей заметно увеличиваются. Препараты I С класса относятся к наиболее сильнодействующим антиаритмическим средствам. В то же время они обладают выраженными проаритмическими свойствами. В ряде исследований было показано увеличение смертности среди больных, принимавших препараты этого класса. Но препараты IС класса эффективны (и вполне безопасны) в профилактике наджелудочковых аритмий у больных, не имеющих структурных изменений со стороны сердца.
Этмозин (морицизин) - производное фенотиазина, лишенное нейролептического действия. Биодоступность препарата около 50%. После приема внутрь максимальная концентрация регистрируется через 1-2 ч. Период полувыведения этмозина около 6-8 ч, иногда больше. Разовая доза для взрослого человека при приеме внутрь составляет 200 мг, суточная - не менее 600 мг. Препарат назначается по 200-300 мг каждые 6-8 ч. В большинстве случаев максимальный антиаритмический эффект наступает через 1,5-2 суток. Наилучший антиаритмический эффект этмозина наблюдается у больных с желудочковыми формами нарушений ритма, в том числе при наличии дополнительных путей проведения возбуждения. Установлено наличие сравнительно низкой эффективности при его использовании, как для купирования, так и для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии.
Побочные реакции: препарат характеризуется хорошей переносимостью по сравнению с другими препаратами I класса (хинидин, новокаинамид, ритмилен, мекситил и др.). Кроме того, препарат практически не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику. Возможно появление головной боли, головокружения, «онемения» языка и губ, диплопии, нарушение фиксации взора, шума в ушах.
Противопоказания: нарушения проводимости (предсердно-желудочковой, внутрижелудочковой), нарушения функции печени и почек. Не рекомендуется одновременное применение его с ингибиторами МАО.
Этацизин - препарат в значительной степени угнетает синоатриальное проведение, особенно у больных со слабостью синусового узла, замедляет проводимость по миокарду предсердий и желудочков, а также в системе Гиса-Пуркинье. Последнее проявляется уширением комплекса QRS на ЭКГ. Этацизин увеличивает время ретроградного проведения возбуждения по АВ- узлу и пучку Кента. Препарат оказывает антиаритмическое действие у больных с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями.
Разовая доза составляет 25 мг внутрь каждые 6-8 ч (3-4 раза в сутки). При отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 150 мг внутрь в сутки.
Побочные реакции: значительное уширение зубца Р, интервала PQ и комплекса QRS, появление головокружения, головной боли, онемения языка, нарушений зрения (диплопия, нарушение фиксации взора).
Противопоказания к назначению препарата: слабость синусового узла, предсердно-желудочковые блокады.
Аллапинин является сложноэфирным алкалоидом и оказывает умеренное отрицательное влияние на инотропную функцию миокарда.
Электрофизиологические свойства и фармакокинетика препарата изучены недостаточно. Препарат на 75% связывается с белками крови. Биоусвояемость составляет 38-39%.
Препарат подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень. Наиболее важным, по-видимому, метаболитом является дезацетиллапаконитин.
Аллапинин является эффективным средством для профилактики пароксизмальных тахикардий, мерцательной аритмии, экстрасистолии.
Доза: начинать лечение можно с назначения 25 мг каждые 6-8 ч. При отсутствии побочных реакций и необходимости повышения дозы её увеличивают до 50 мг на прием. Однако при этом значительно увеличивается вероятность появления побочных реакций.
Побочные реакции: головокружение, головная боль, диплопия, атаксия. При уменьшении дозы выраженность побочных явлений уменьшается или они исчезают полностью.
Противопоказания к назначению препарата: слабость синусового узла, предсердно-желудочковые блокады.
Флекаинид. Часть его молекулы аналогична такой же части новокаинами- да, но, в отличие от новокаинамида,у флекаинида отсутствует арил-аминовая группа, которая, как считают, ответственна за развитие люпус-синдрома. Пре
парат почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте (около 95%) и достигает системной циркуляции в неизмененном виде, при этом не наблюдается значительного эффекта первого прохождения через печень. Препарат и его метаболиты выводятся с мочой и с калом. Препарат медленно выводится, особенно у более старших лиц; период полувыведения колеблется от 12 до 30 часов и поэтому можно ограничиваться одним приемом в сутки. Максимальная концентрация наблюдается через 2,5 ч после приема внутрь. Содержание препарата в плазме после приема стандартных доз колеблется от 150 кг/мл до 1100 нг/мл. У большинства больных с токсическими проявлениями концентрации флекаинида в плазме превышала 800 нг/мл. При таком уровне обычно наблюдается значительное уширение QRS.
Флекаинид значительно увеличивает продолжительность комплекса QRS и снижает контрактильность миокарда с последующей гипотонией.
Препарат эффективен как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях. Внутрь флекаинид назначают дважды в день в дозах от 200 мг до 600 мг (в среднем 400 мг). При продолжительном приеме и после достижения хорошего эффекта дозу уменьшают.
Лечение флекаинидом следует начинать с низких доз и давать их до достижения состояния устойчивого равновесия (4-5 дней).
Побочные реакции: токсические явления со стороны центральной нервной системы (расплывчатость изображения предметов, головокружение, головная боль, тошнота, парестезии, чувство жара), дисфункция синусового узла (синоатриальная блокада, остановка синусового узла, брадикардия), атриовентрикулярная блокада II и III степени. Препарат значительно увеличивает порог стимуляции, поэтому у пейсмекер-зависимых больных требуются перепрограммирование их пейсмекеров. Возможно развитие застойной сердечной недостаточности.
Пропафенон (ритмонорм, пропанорм). Препарат также обладает умеренно выраженными свойствами, присущими блокаторам бета-адренорецепторов.
После внутривенного введения пропафенона происходит достоверное снижение инотропной функции миокарда (сердечный индекс уменьшается на 10-20%). Некоторое снижение сократительных свойств миокарда регистрируется и при приеме внутрь.
Пропафенон абсорбируется почти полностью, однако биодоступность невелика (5—25%)- Период полувыведения составляет около 6 ч, связывание с белками крови - 97%. Терапевтическая концентрация колеблется в пределах 3-64 мкг/мл.
Препарат метаболизируется в печени, выделяется с мочой и калом. Основным метаболитом является 5-гидроксилпропафенон, который также оказывает антиаритмическое действие.
Препарат эффективен у больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца, у больных с дополнительными путями проведения возбуждения.
Доза пропафенона для внутривенного введения - 1-2 мг/кг, для приема внутрь - 150-300 мг 2-3 раза в сутки.
Побочные действия проявляются в виде усиления сердечной недостаточности, возникновения внутрижелудочковой блокады или брадикардии. Кроме того, возможны головокружение, нарушение зрения, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запор. Редко регистрируются лейкопения, нарушения функции печени, кожная сыпь.
Препараты II класса. К данной группе относятся антагонисты р-адрено- рецепторов, которые применяются для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Антиаритмические свойства препаратов этого класса обусловлены угнетением активности симпатической нервной системы в сердце, благодаря их способности блокировать (3-рецепторы. Степень блокады Р-рецепторов зависит от состояния тонуса автономной нервной системы. Эффект может быть более выражен при преобладании тонуса симпатической нервной системы.
Р-адреноблокаторы замедляют скорость спонтанной диастолической деполяризации и тем самым понижают автоматизм в клетках проводящей системы сердца. Этот электрофизиологический эффект играет важную роль в снижении частоты импульсации клеток-водителей ритма как синоатриального узла, так и эктопических очагов. Увеличивая как время проведения через АВ-узел, так и его рефрактерность, p-адреноблокаторы уменьшают частоту желудочковых сокращений при наджелудочковых аритмиях (мерцание и трепетание предсердий). Это их действие распространяется на волокна Пуркинье в миокарде, где они прерывают аритмии, обусловленные повышенным автоматизмом. Кроме того, поскольку увеличенное содержание катехоламинов может вызвать постдеполяризацию, Р-блокаторы способны предотвращать триггерные аритмии. Все p-блокаторы удлиняют эффективный рефрактерный период АВ узла, поэтому они эффективно предотвращают аритмии, связанные с механизмом re-entry. Кроме того, положительный антиаритмический эффект Р-блокаторов частично обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения работы миокарда. Увеличивая время проведения в АВ-узле, Р-блокаторы вызывают удлинение интервала PR на ЭКГ. Интервалы QRS и QT обычно не изменяются. Бета-блокаторы отличаются друг от друга по своим свойствам (табл. 22): 1) относительному сродству препарата к Pj- и Р2-рецепторам; 2) наличию частичной активности в качестве р-агонистов; 3) способности
Таблица 22
Блокаторы fi-адренорецепторов

	Неселективные Р-блокаторы	Р1 -селективные Р-блокаторы
Отсутствие активности Р-агониста	Пропранолол Надолол Лабетолол	Атенолол Бисопролол Метопролол Эсмолол
Наличие активности Р-агониста	Картеолол Пенбутолол Пиндолол	Ацебутолол

блокировать о^-рецепторы. Бета-селективные препараты блокируют рецепторы миокарда без существенного угнетения гладкой мускулатуры кровеносных сосудов и бронхов (эти ткани содержат Р2-рецепторы), что уменьшает риск возникновения бронхоспазма и вазоконстрикции.
При кратковременном применении антагонистов p-рецепторов отмечается тенденция к уменьшению сердечного выброса, что связывают с уреже- нием ЧСС и снижением сократимости миокарда. Кроме того, они умеренно повышают периферическое сосудистое сопротивление, что обусловлено блокадой Р2-рецепторов. Антагонисты p-рецепторов с внутренней симпа- томиметической активностью (пиндолол), или препараты, которые способны блокировать а-рецепторы (лабетолол, карведилол), могут уменьшить периферическое сопротивление за счет взаимодействия с Р2- и а-рецепто- рами, соответственно.
Наиболее эффективны p-блокаторы в подавлении тахиаритмий, индуцируемых избытком в крови катехоламинов (например, при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении). Их часто используют и для снижения ЧСС при трепетании и мерцании предсердий, что достигается за счет уменьшения проведения и увеличения рефрактерности АВ узла. Кроме того, Р-блокаторы способны прерывать наджелудочковые аритмии типа re-entry (в том числе ПНЖТ), при которых АВ узел составляет одну из ветвей пути ри-энтри.
Бета-блокаторы эффективно подавляют желудочковые экстрасистолы и другие желудочковые аритмии, особенно вызванные физической нагрузкой; благодаря способности Р-блокаторов уменьшать ишемию, их применяют в терапии ишемической болезни сердца. Они эффективны в лечении желудочковых аритмий при наличии удлиненного интервала QT.
Наиболее изученными препаратами из данной группы являются пропра- нолол и метопролол. Их непосредственная антиаритмическая активность
уступает препаратам класса I (особенно I С) и класса III. Но эти препараты, за исключением тех, которые обладают симпатомиметической активностью, наиболее существенно снижают риск внезапной смерти у больных острым коронарным синдромом, у больных хронической ИБС, у больных с систолической формой сердечной недостаточности. Например, метопролол в индивидуально подобранной дозе (5-15 мг), введенной внутривенно в первые часы от начала инфаркта миокарда, уменьшает риск возникновения фибрилляции желудочков в 7 раз. Также весьма вероятно, что блокаторы бета- адренорецепторов снижают риск развития аритмогенного действия антиаритмических препаратов класса I (данные ретроспективного анализа результатов, полученных в исследовании CAST).
Пропранолол (обзидан, анаприлин). Препарат является неселективным блокатором бета-адренорецепторов, обладающим наиболее выраженным мембраностабилизирующим действием и не имеющим собственно симпатомиметической активности, хорошо растворим в жирах и практически полностью (90-95%) связывается с белками плазмы. Пропранолол всасывается в тонком кишечнике и метабол из и руется в печени. Его биоусвояемость составляет примерно 30% и пик действия наступает через 1,5-2 ч после приема внутрь. Однако скорость метаболизма после приема внутрь существенно различается у отдельных больных, поэтому эффективные дозы пропранолола могут резко различаться у разных больных.
Терапевтическая концентрация препарата в плазме крови, обеспечивающая высокую степень (3-блокады и достаточную антиаритмическую активность, колеблется от 50 до 100 нг/мл.
Период полувыведения при внутривенном введении составляет 2-3 ч, при приеме внутрь - 3-4 ч. Поэтому с целью сохранения относительного постоянства терапевтической концентрации при приеме внутрь необходим

4. кратный прием пропранолола.

Подбор эффективной дозы осуществляется с помощью острого лекарственного теста и ориентируется на достижение так называемого бета-бло- кирующего эффекта, о котором свидетельствуетурежение числа сердечных сокращений на 18-22% как в покое, так и в нагрузке. Изначально препарат назначается в дозе 20 мг однократно. Максимальный эффект наступает через 1-2 ч. Если при этом не регистрируется урежение пульса или оно невелико (менее 15%), то разовую дозу увеличивают каждый раз на 20-40% до достижения бета-блокирующего эффекта.
Разовая доза колеблется от 40 мг до 120 мг. Суточная доза - от 160 мг до 280 мг и более. Постепенное увеличение дозы и тщательный контроль за артериальным давлением и другими возможными побочными реакциями
обеспечивают безопасность использования сравнительно больших доз препарата в течение длительного времени. Доза препарата можетувеличиваться каждые 2-3 дня до достижения достаточного урежения частоты сердечных сокращений. Для перорального купирования пароксизмальных тахиаритмий препарат назначается однократно в дозе 40-120 мг.
Внутривенно препарат вводят медленно со скоростью 1 мг/мин в дозе

5. 10 мг. При этом необходим контроль за артериальным давлением, ЭКГ.

В случае необходимости отмены препарата после длительного приема следует дозу его уменьшать постепенно. Это обусловлено возможностью развития синдрома отмены, проявляющ