Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКМП ПЖ) - первичное поражение миокарда правого желудочка, характеризующееся прогрессирующим замещением миоцитов жировой или фиброзно-жировой тканью и проявляющееся разнообразными нарушениями ритма сердца. Желудочковые аритмии при АКМП ПЖ являются первым проявлением заболевания и частой причиной внезапной смерти у больных молодого возраста. Степень тяжести желудочковых аритмий (от единичной монотопной же/удочковой экстрасис- толии до устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) в значительной степени зависит от объема анатомического поражения миокарда. При обследовании таких больных с помощью различных методов исследования выявляются: расширение полости правого желудочка, нарушение его функции в той или иной степени (зоны гипокинезии или дискинезии, снижение фракции выброса), желудочковые аритмии с формой комплексов QRS, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса.
Первоначально для обозначения этого заболевания был предложен термин «аритмогенная дисплазия правого желудочка» (АДПЖ). Кроме этого названия, в мировой литературе встречаются и другие: дилатационная кардиомиопатия правого желудочка, аритмогенная кардиопатия ПЖ, аритмо- генное заболевание ПЖ. В1996 г. экспертами ВОЗ данное заболевание включено в группу кардиомиопатий под названием аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
Классификация. В практических целях представляется удобным деление АКМП ПЖ на малые и большие (диффузные) формы заболевания из-за различий в прогнозе и лечении.
Диагностика малых форм АКМП ПЖ основывается на наличии следующих критериев: 1) желудочковые аритмии (желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия с формой комплексов QRS, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса); 2) локальные нарушения сократимости ПЖ и/или сегментарное увеличение диаметров ПЖ (эти изменения при распространении процесса могут встречаться одновременно в левом желудочке, в правом предсердии, но обычно без глобального нарушения функций этих отделов сердца).
Диффузная форма аритмогенной кардиомиопатии распознается в случае обнаружения значительного увеличения диаметров ПЖ и, главным об
разом, снижения общей сократительной функции ПЖ. При диффузном поражении обоих желудочков аритмогенная кардиомиопатия напоминаетиди- опатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП): в клинической картине обоих заболеваний преобладают симптомы, связанные с желудочковыми аритмиями и сердечной недостаточностью.
Хотя трудно провести четкую границу между малыми и диффузными формами АКМП ПЖ, можно считать, что больных без тяжелых нарушений ритма и проводимости, при отсутствии клинически выраженной сердечной недостаточности и резкого увеличения правых отделов сердца следует отнести к группе с малыми или умеренными проявлениями аритмогенной кардиоми- опатии.
Эпидемиология. При отсутствии выраженных клинических проявлений и тяжелых аритмий у больных с хорошей толерантностью к физической нагрузке и нормальными размерами сердца для распознавания АКМП ПЖ необходимо проведение целенаправленного обследования. В связи с этим трудно определить истинную частоту малых или скрытых форм АКМП ПЖ. Очень часто это заболевание принимается за идиопатическое нарушение ритма сердца, особенно у молодых людей. Анализ родословных больных АКМП ПЖ позволил определить распространенность заболевания в итальянском районе Veneto - 6 больных на 10000 населения. Отмечена большая предрасположенность к заболеванию мужчин, чем женщин. Семейные случаи заболевания, по данным других исследований, составляют 30% от общего числа больных.
Анализ случаев внезапной смерти, достоверно связанных с психологическим стрессом (страх, ссора, полицейский опрос или арест, сексуальная активность) у лиц без предшествующего кардиального анамнеза, показал, что её причиной у 8% была аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
В исследовании французских авторов было показано, что среди некоро- нарогенных заболеваний, ставших причиной внезапной смерти у лиц моложе 65 лет, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка была выявлена в 11% случаев и заняла третье место, опережая смертность при пролаби- ровании митрального клапана, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах, тромбоэмболии легочной артерии, хроническом легочном сердце, аневризме аорты.
Этиология. Предлагаются различные гипотезы возникновения прогрессирующей атрофии миокарда (дегенеративная, воспалительная и т.д.). На сегодняшний день только наследственная теория является документально доказанной. В пользу этой теории говорят многочисленные случаи заболе
вания среди однояйцевых близнецов, когда выявляются идентичные клинические данные и характер течения заболевания. При изучении семейных форм АКМП ПЖ с помощью генного анализа ДНК, экстрагированной из образцов крови больных, были обнаружены аномальные гены 14-й пары хромосом q23-q24, а затем и 1-й пары хромосом - q42-q43. Оба локуса в 1-й и 14-й парах хромосом оказались связанными с геном, кодирующим синтез сократительного белка альфа-актина. При воздействии неблагоприятных факторов запускается цепь генетических нарушений, по приводит к синтезу дефектного белка саркомера и появлению дегенеративных комплексов в миоцитах. В результате цитолиза клеток миокарда нормальная сердечная ткань замещается жировыми и фиброзными клетками.
В пользу воспалительной теории говорит то, что в биоптатах или секционном материале находят мононуклеарные лимфоциты, что напоминает картину миокардита, вызванного вирусами Коксаки.
Thiene с сотр. разграничили две формы заболевания: липоматозную и фибролипоматозную. При последней форме в гистологических образцах фибро- липоматоз часто сочетался с воспалительными инфильтратами, некротизиро- ванными миоцитами, фиброзом и аневризмами, что расценивалось как возможное проявление хронического миокардита, в патогенезе которого могут участвовать инфекционные и/или иммунологические факторы.
Эти данные подтверждаются экспериментальными исследованиями у мышей линии BALB/c, пораженных вирусом Коксаки В 3, у которых наблюдали развитие изолированного правожелудочкового миокардита с деструкцией миоцитов, острой инфильтрацией мононуклеарными клетками и, в последующем, появлением аневризм в правом желудочке. Но другие исследователи считают, что воспалительные инфильтраты являются реакцией на первоначально поврежденный миокард.
В действительности, воспалительные инфильтраты не являются редкой находкой в гистологических образцах больных АКМП ПЖ. В обзорных работах отмечается, что воспалительные инфильтраты или признаки миокардита встречаются у 30-70% больных. Это может свидетельствовать о наличии генетически обусловленной чувствительности к вирусным и бактериальным агентам и/или изменении иммунологической реактивности.
Предполагается, что болезнь Ула, которая характеризуется врожденным отсутствием мышечного слоя правого желудочка, является крайним вариантом АКМП ПЖ. Однако на сегодняшний день точно установлено, что у детей с генетической предрасположенностью к АКМП ПЖ, в отличие от болезни Ула, в сердце при рождении не обнаруживается фиброзно-жировой дистрофии миокарда.
Патогенез. С течением времени при увеличении возраста больного с АКМП ПЖ, в сердце формируется характерный патологоанатомический очаг. Из- за неоднородности миокарда, перемежающегося фиброзно-жировой тканью, возникает электрическая нестабильность и, следовательно, нарушение процессов деполяризации и реполяризации правого желудочка, что обусловливает развитие аритмий с характерной локализацией эктопического очага. В дальнейшем прогрессирующая деградация миокарда может приводить к необратимому нарастанию сердечной недостаточности.
Клиника. Генетическая гетерогенность заболевания с аутосомно-доми- нантным механизмом передачи обусловливает клинический полиморфизм даже в пределах одной семьи. Из 106 человек, принадлежащих к 5 поколениям, у 42% членов этих семей было установлено наличие аритмогенной кардиомиопатии. Но, чаще встречались бессимптомные малые формы (52% больных). Выраженные клинические проявления, включая кардиомегалию, имели лишь 6 % больных. Среди лиц преклонного возраста преобладали те, кто не имел выраженных клинических проявлений заболевания. Развитие недостаточности кровообращения встречалось крайне редко, но 8 % больных молодого возраста с АКМП ПЖ умерли внезапно.
Больные с аритмогенной кардиомиопатией могут предъявлять жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиения. Головокружения и обмороки, выраженность которых зависит от тяжести аритмий, чаще встречаются у больных с АКМП ПЖ, чем при так называемых идиопатических нарушениях ритма сердца. При малых формах АКМП ПЖ переносимость физических нагрузок остается удовлетворительной. При диффузных формах, наряду с нарушениями ритма сердца, могут проявляться признаки право- и левожелудочковой недостаточности. Первым клиническим признаком может быть внезапная смерть.
Если диффузные формы АКМП ПЖ характеризуются развернутой клиникой и выраженными изменениями, в основном, в правых отделах сердца, выявляемыми с помощью эхокардиографии, изотопной и рентгеноконтрастной вентрикулографии, то диагностика малых форм заболевания весьма затруднена из-за отсутствия выраженных симптомов и наличия только локальных структурных и функциональных нарушений правого желудочка, которые ускользают от внимания исследователей при использовании традиционных подходов в рутинном инструментальном обследовании. Так, в нашем исследовании (Багманова З.А., Мазур Н.А.) после обследования 60 больных с так называемыми идиопатическими нарушениями ритма сердца и проведения радионуклидной вентрикулографии (РНВГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца был установлен диагноз малой формы АКМП ПЖ у 8 больных.
Диагностика. Клиническое обследование больных с аритмогенной кар- диомиопатией малоинформативно. При физикальном обследовании могут выявляться расщепление II тона, систолический шум в третьем-четвертом межреберье справа от грудины, обусловленный относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. При диффузных формах АКМП ПЖ определяются правосторонняя кардиомегалия с правосторонней застойной недостаточностью кровообращения.
ЭКГ покоя во время синусового ритма выявляет неспецифические изменения, среди которых чаще регистрируется отрицательный или двухфазный зубец Т в правых грудных отведениях. Как один из маркеров АКМП ПЖ предлагается принять уширение комплекса QRS более 110 мс в отведениях (чувствительность - 84%, специфичность - 100%). Нарушения ритма сердца у данной группы больных представлены правожелудочковой экстрасис- толией и/или правожелудочковой тахикардией, частота и регулярность которых лучше определяется при суточном мониторировании ЭКГ. В нашей группе больных АКМП ПЖ частая монотопная желудочковая экстрасисто- лия регистрировалась у 25 % больных, желудочковая экстрасистолия высоких градаций (III—IV по Lown) - у 67 % больных, в т.ч. короткие приступы желудочковой тахикардии отмечались в 42% случаев. У части больных с аритмогенной кардиомиопатией могут выявляться также наджелудочковые аритмии (предсердная тахикардия, трепетание предсердий). Индукция желудочковой тахикардии на высоте физического усилия, связанная с усилением выброса катехоламинов, рассматривается как один из типичных критериев АКМП ПЖ.
При использовании визуализирующих методов в диагностике АКМП ПЖ существенным является выявление анатомических (структурных) изменений с частой локализацией процесса, известной как «треугольник дисплазии», в правом желудочке: верхушка, выносящий тракт и нижняя (диафрагмальная) стенка ниже трехстворчатого клапана.
Эхокардиография. При малых формах аритмогенной кардиомиопатии Эхо- КГ - критериями являются: систолические и диастолические выпячивания; дискинезия нижнебазальной стенки, расположенной ниже трехстворчатого клапана, верхушечной области правого желудочка или нижней его стенки; изолированное расширение выносящего тракта ПЖ; повышение интенсивности отраженных от ПЖ сигналов; увеличение трабекулярности ПЖ.
Помимо изменений в правом желудочке, у больных с малыми формами АКМП ПЖ могут выявляться локальные нарушения (зоны гипо- и дискине- зии, аневризмоподобные выпячивания) и в левом желудочке, в частности, в сегментах, примыкающих к правому отделу сердца.
В некоторых лабораториях было показано, что двухмерная Эхо-КГ у больных с малыми формами аритмогенной кардиомиопатии характеризуется высокой чувствительностью. Так, умеренное увеличение (в 1,4 раза) конечно-диастолического объема ПЖ (КДО ПЖ), а также аневризматические выпячивания были обнаружены более чем в 88% случаев, а нарушения региональной сократимости ПЖ и увеличение диаметра легочного ствола (в 1,4-2 раза) - у 80% обследованных.
Диагностическая ценность двухмерной эхокардиографии в выявлении малых форм АКМП ПЖ повышается при использовании чрезпищеводных датчиков. При сравнении информативности трансторакального и трансэзо- фагеального доступов было установлено, что типичные признаки заболевания выявляются соответственно у 70 и 100% больных.
Рентгеноконтрастная вентрикулография. Некоторыми авторами с её помощью диагностически значимые изменения у больных с малыми формами АКМП ПЖ выявляются в 80-90% случаев.
Но значение правой вентрикулографии снижается из-за неправильной формы правого желудочка и трудностей получения удовлетворительных изображений при наличии частых желудочковых аритмий, при наличии которых затрудняется расчет объёмов, основанный на условно принятой геометрической модели. Для преодоления таких технических сложностей необходимо использование специальных катетеров и «прицельных» проекций.
Радионуклидные методы. Их информативность в диагностике малых форм АКМП не удовлетворяет многих исследователей. Показано, что информация, получаемая при равновесной радионуклидной вентрикулографии, недостаточно точно характеризует нарушения сократимости и фракцию выброса ПЖ. Более чувствительной является радионуклидная вентрикулография (РНВГ) по первому прохождению, особенно при сочетании со стресс-тестом с физической нагрузкой.
В настоящее время наиболее перспективным методом в ранней диагностике малых форм АКМП ПЖ считается сцинтиграфия миокарда с 1231-мета- йодбензилгуанидином (МИБГ). Из-за ослабленной симпатической иннервации миокарда у больных с данной патологией поглощение 1231-МИБГ снижается. Локальное снижение или дефекты поглощения индикатора выявляются у 83% больных с желудочковой тахикардией, что в большинстве случаев коррелирует с расположением очага эктопической активности в выносящем тракте ПЖ. В целом, региональные дефекты накопления изотопа регистрируются почти у всех больных АКМП ПЖ (94%).
Магнитно-резонансная томография. Среди неинвазивных методов диагностики аритмогенной кардиомиопатии этот метод занимает ведущее ме
сто, что обусловлено высоким уровнем информативности. МР-томография позволяет определять не только размеры и функцию сердца, но и, что более важно, - структуру миокарда. При оценке интенсивности отраженных сигналов (по методике «спин-эхо») было установлено: по сравнению с нормальной тканью миокарда жировое замещение проявляется увеличением интенсивности отраженных сигналов. Уменьшение толщины стенки ПЖ в месте жирового перерождения также наиболее точно визуализируется с помощью МР-томографии. Кино-MPT позволяет количественно оценить функцию желудочков сердца, что особенно важно для правого желудочка, учитывая его сложную геометрическую форму. У больных АКМП ПЖ, особенно имеющих малые проявления, ограниченные повреждения миокарда сопровождаются весьма небольшими нарушениями региональной сократимости, которые наиболее точно визуализируются на МР-томограммах в виде выпячиваний (аневризм), а также локальных дискинезий ПЖ. Региональные нарушения сократимости визуализируются лучше, если находятся в выносящем тракте ПЖ, или если имеется множественная локализация этих нарушений у одного и того же больного.
Наиболее распространенными МР-томографическими критериями изменения ПЖ у больных с аритмогенной кардиомиопатией являются: истончение стенки ПЖ (47-67% случаев), региональное нарушение сократимости ПЖ (33-80% случаев), увеличение интенсивности отраженных сигналов (22-84% случаев). Более спорным вопросом является наличие расширения ПЖ, особенно у больных с малыми формами АКМП ПЖ. Умеренная ди- латация ПЖ (увеличение линейных размеров менее чем в 2 раза от принятой нормы), по-видимому, следует считать более специфичным признаком для аритмогенной кардиомиопатии, чем для дилятационной кардиомиопа- тии. Более специфичным, хотя и менее чувствительным, критерием представляется расширение выносящего тракта ПЖ (у 25-33% больных).
Для диагностики АКМП ПЖ более важно наличие сочетания двух и более MPT-признаков, выражающих структурно-функциональные нарушения правого желудочка. В нашем исследовании у всех 12 больных АКМП ПЖ имелось сочетание истончения стенки правого желудочка и расширения выносящего тракта ПЖ с аневризматическими выпячиваниями или его региональной дискинезией.
Несмотря на несомненные достоинства метода МР-томографии (неинва- зивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер получаемых изображений, высокая точность и воспроизводимость в оценке размеров и объемов камер сердца, возможность качественной характеристики тканей) и постоянное совершенствование оборудования, в настоящее время име
ются определенные пределы метода в диагностике АКМП ПЖ. Кроме общих недостатков метода (артефакты от дыхательных движений, невозможность обследования больных с клаустрофобией или имеющих искусственный водитель ритма, крупные металлические имплантанты, достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации), у больных с желудочковыми аритмиями, плохо купирующимися антиаритмическими препаратами, при проведении МР-томографии затрудняется синхронизация с ЭКГ и, следовательно, ухудшается качество МР-изображения. В литературе встречается описание больных с аритмогенной кардиомиопатией, у которых при проведении МР-томографии не было обнаружено очевидной патологии, хотя с помощью рентгеноконтрастной вентрикулографии и эндомиокардиальной биопсии выявлялись типичные изменения в правом сердце.
Изменения в правом желудочке сердца, выявляемые с помощью МР-томографии при АКМП ПЖ (истончение стенки ПЖ, дилатация, аневризматические выпячивания и нарушение региональной сократимости), не являются абсолютно специфичными для такой редкой патологии, так как могут встречаться при других видах патологических состояний, например, инфаркт правого желудочка. Поэтому результаты МР-томографии должны рассматриваться только в комплексе с данными анамнеза, клинического обследования и результатами инструментальных методов исследования.
Доказано, что эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) миокарда является достаточно чувствительным диагностическим методом. Поскольку фиброзно-жировая инфильтрация чаще всего является трансмуральной, то она может быть легко обнаружена при использовании трансвенозного доступа. ЭМБ является наиболее информативной, если биоптаты берутся из патологически измененных областей («треугольник дисплазии»), в частности, из свободной стенки правого желудочка. Для подтверждения диагноза АКМП ПЖ необходимо присутствие более 20% жировой ткани в двух и более образцах. Жировое замещение от 5 до 20% может рассматриваться, как высокая вероятность заболевания. В качестве ЭМБ- диагностических критериев малых форм АКМП ПЖ считается достаточным содержание в образцах 3% жировой и 40% фиброзной тканей.
В участках, где локализуется диспластический процесс, миокард истончен (иногда до 1 мм и менее), вследствие чего всегда присутствует высокий риск перфорации. Поэтому при подозрении на аритмогенную кардиомио- патию настоятельно рекомендуется производить забор биоптатов только с правой стороны межжелудочковой перегородки, а не из свободной стенки ПЖ. Учитывая чрезвычайно малое количество жировой ткани в перегородке (анатомическая особенность), предлагается использовать в качестве диагностического критерия обнаружение фиброза.
Кроме того, данные ЭМБ могут иметь большее значение у молодых больных, так как липоматозная трансформация свободной стенки ПЖ часто встречается у пожилых людей. Такие состояния как анемия, мышечные дистрофии также сопровождаются неспецифическим фиброзно-жировым замещением миокарда. У лиц, страдающих ожирением, иногда тоже находят жировую ткань в миокарде, но ее содержание в биоптате, в любом случае, составляет менее 5%.
Следовательно, значение ЭМБ в диагностике АКМП ПЖ не является бесспорным. В случае получения ложноотрицательных и сомнительных результатов биопсии, необходимо сопоставление с данными клинико-инструментального обследования больных.
Рабочая группа Европейского и Международного кардиологических обществ по заболеваниям миокарда и перикарда предложила для распознавания правожелудочковой аритмогенной кардиомиопатии использовать нижеприведенные критерии, разделив их на 2 группы: 1) большие критерии; 2) малые критерии. Диагноз кардиомиопатии устанавливается при обнаружении двух больших критериев или одного большого и двух малых, а также в случае выявления четырех малых критериев.
Изменения, выявляемые с помощью магниторезонансной томографии (МРТ) имеют большое значение для диагностики данного заболевания. К большим критериям отнесены: 1) дилятация правого желудочка; 2) нарушения движения стенки желудочка; 3) диффузное истончение (толщина менее 2 мм) и диффузная жировая инфильтрация стенок. В группу малых критериев отнесены: локальное истончение или локальная жировая инфильтрация (менее 2 см2) стенки правого желудочка (табл. 12).
У абсолютного большинства больных с идиопатической правожелудочковой тахикардией даже при исследовании с помощью МРТ не выявляется изменений, относящихся к большим критериям, и только у половины обследование устанавливает изменения, классифицируемые как малые.
D. O'Donnell с соавт. предложили дополнить критерии диагностики правожелудочковой кардиомиопатии данными, получаемыми при электрофизио- логическом исследовании сердца. Для этой патологии, в отличие от идиопатической желудочковой тахикардии, характерной является возможность провокации тахикардии с помощью электрокардиостимуляции правого желудочка. Нередко электростимуляция также вызывает несколько форм желудочковой тахикардии. Картирование правого желудочка выявляет наличие в определенных участках на электрограммах фрагментированных электропотенциалов. Кроме того, на сигнал - усредненных электрокардиограммах у большинства больных с кардиомиопатией регистрируются поздние потенциалы.
Таблица 12
Критерии диагностики АКМП

Обследование	Большие критерии	Малые критерии
Семейный анамнез	данные аутопсии данные биопсии	внезапная смерть в молодом возрасте клинические данные
ЭКГ	- волна «I» (V,—V3) -QRS gt;0,11 (VrV3)	отр. Т в (V2-V3) у детей старше 12 лет ЖТ с морфологией БЛНПГ -ЖЭ (gt;1000/24 ч)
Эхо КГ, МРТ	значительная дилята- ция ПЖ -ФВ аневризма ПЖ сегментарная дилята- ция ПЖ	умеренная дилятация ПЖ умеренная сегментарная дилятация ПЖ региональная гипокинезия ПЖ
Гистологические данные	- содержание жировой ткани gt;40%	- увеличение содержания жира (gt;3%)

У больных с идиопатической желудочковой тахикардией в основе её лежит механизм усиленной триггерной активности и у абсолютного большинства больных инфузия изопротеренола провоцирует её возникновение.
Дифференциальная диагностика у больных с малыми формами АКМП ПЖ проводится с идиопатическими желудочковыми аритмиями, миокардитом, инфарктом правого желудочка и идиопатической ДКМП. При этом важной является комплексная оценка данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментальных методов, о которых было сказано выше.
В дифференциальной диагностике аритмогенной и дилатационной кар- диомиопатий имеют значение следующие данные: 1) фиброзно-жировое замещение миокарда правого желудочка является патогномоничным анатомическим субстратом АКМП ПЖ в отличие от дегенеративных изменений с явлениями фиброза при ДКМП; 2) при дилатационной кардиомиопатии нарушения сократимости левого и правого желудочков обычно бывают диффузными, в то время как аритмогенная кардиомиопатия характеризуется еще и локальными нарушениями сократимости в виде зон асинергии с аневризмоподобными выпячиваниями в правом желудочке (иногда также в левом желудочке). Левожелудочковая дилатация и дисфункция преобладают при ДКМП. Напротив, в клинической картине диффузной формы АКМП ПЖ доминирует правожелудочковая недостаточность; 3) рентгенологически у большинства больных АКМП ПЖ отсутствуют кардиомегалия и застой крови в легких; 4) для больных АКМП ПЖ характерно наличие инверсии зубца 9 в
Vj-V^ нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса и желудочковые аритмии с формой комплексов QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса. При ДКМП чаще имеются нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса и полиморфные желудочковые аритмии.
Течение и прогноз. Ежегодная летальность среди больных АКМП ПЖ составляет 2-3%. Группу с высоким риском внезапной смерти представляют больные с увеличенным объемом ПЖ, сниженной общей фракцией выброса ПЖ (менее 36%), с наличием гипокинезии или акинезии в трех и более сегментах, конечно-диастолическим и конечно-систолическим парадоксальным движением более чем в двух сегментах, с индуцируемой электростимуляцией сердца желудочковой аритмией. Больные АКМП ПЖ имеют высокий риск осложнений, если они занимаются спортом или имеют большие физические нагрузки.
Лечение. На сегодняшний день наибольшей проблемой в лечении АКМП ПЖ является борьба с желудочковыми аритмиями, которые нередко являются фатальными. Антиаритмическое лечение начинают с назначения фармакологических препаратов. В случае отсутствия эффекта прибегают к радиочастотной абляции очага аритмий или имплантации кардиовертера-де- фибриллятора. Перед проведением радиочастотной абляции (РЧА) следует учитывать риск данной процедуры, так как гистологические изменения после РЧА, заключающиеся в замещении нормального миокарда фиброзной и эластической тканью, порой могут стать причиной «ятрогенной правожелудочковой дисплазии». Возможно возникновение рецидива аритмий из нового очага (измененный миокард после проведения процедуры и последующего его заживления). Вероятность рецидива желудочковой тахикардии при наблюдении в течение двух лет составляет 50-75%.
При сравнении эффективности лекарственного и хирургического лечения желудочковых аритмий за 8-летний период в группе, половину которых составляли больные с АКМП ПЖ, более высокие показатели летальности отмечались после оперативного вмешательства. Однако рецидивы желудочковой тахикардии (ЖТ) в 2 раза чаще регистрировались среди больных, получавших антиаритмические препараты.
В настоящее время имеется мало данных об эффективности антиаритми- ческой терапии по каждому классу препаратов у больных с малыми формами дисплазии. A. Nava с соавт. у 23 больных использовали амиодарон и антиаритмические препараты I класса в монотерапии или комбинации с (3- адреноблокаторами. За 3-летний период наблюдения не зарегистрировано случаев внезапной смерти, рецидивы ЖТ отмечались у 2-х больных.
Более подробные сведения по лечению желудочковых аритмий касаются смешанных групп больных (с малыми и диффузными формами заболевания).
Т. Wichter с соавт. описали 127 больных с аритмогенной кардиомиопатией и желудочковой тахикардией (мономорфной у 91% больных и полиморфной у 9% больных, устойчивой у 66% больных и неустойчивой у 34% больных). У 29% из этих больных отмечались обмороки, 16% больных перенесли реанимацию. Выбор антиаритмического лечения осуществлялся с помощью: 1) серийного тестирования антиаритмических препаратов (123 больных) при провокации ЖТ во время электрокардиостимуляции (66 больных), а в случаях, у которых аритмия не провоцировалась, - с помощью мониторирования ЭКГ по Холтеру и стресс-теста на тредмиле (57 больных). Эффективная антиаритми- ческая терапия была подобрана у 68% больных, а у 24 чел. произведена радиочастотная абляция. У остальных было проведено хирургическое лечение или осуществлена имплантация дефибриллятора. Для длительного лечения были рекомендованы следующие препараты: соталол - 467±80 мг/сут, пропафенон - 690±201 мг/сут, амиодарон - 333±115 мг/сут, верапамил - 369±32 мг/сут, а также (3-адреноблокаторы и флекаинид. Кроме того, использовались комбинации препаратов: амиодарон с флекаинидом или пропафе- ноном, соталол в комбинации с флекаинидом, пропафеноном или апринди- ном. Отдаленные результаты лечения пока не опубликованы.
J. Leclerq с соавт. наблюдали группу из 58 больных АКМП ПЖ, большую часть которых составляли больные с малыми формами. У всех было документировано наличие желудочковой аритмии (пароксизмы устойчивой мономорфной ЖТ имели 50 больных, неустойчивая ЖТ зарегистрирована у 7 больных, а фибрилляция желудочков - у 1 больного). Для лечения ЖА у 21 больного использовали антиаритмические препараты (ААП), эффективность которых оказалась следующей: (хинидин 800-1200 мг/день или флекаинид 200-300 мг/день) - у 20%, (3-адреноблокаторы (пропранолол 160 мг/день или его аналоги) - у 33%, амиодарон - у 33% больных. При отсутствии антиаритмического эффекта монотерапии использовались комбинации ААП класса I и Р-адреноблокаторов с 35%-ным эффектом, амиодарона и I класса - с 54%-ным эффектом, амиодарона и Р-адреноблокаторов - со 100%-ным эффектом. Из-за развития побочных действий амиодарон отменили в 4 случаях. В целом, при длительном наблюдении (до 15 лет) успешная комбинированная терапия проводилась у 19 больных.
В нашем исследовании в группе с аритмогенной кардиомиопатией в острых тестах последовательно была оценена эффективность ряда антиарит- миков: пропафенон (450-900 мг/сут), этмозин (600 мг/сут), атенолол (100 мг/сут), верапамил (240 мг/сут). Наиболее эффективным оказался пропафенон (67%). Эффективность других препаратов была значительно меньше: этмозина - у 25%, атенолола - у 25%, верапамила - у 17% больных.
В целом, из-за малочисленных данных и отсутствия отдаленных результатов лечения нарушений ритма сердца при малых формах аритмогенной кардиомиопатии трудно выработать четкие рекомендации. Однако, учитывая, что прогноз у нелеченных больных с АКМП ПЖ хуже, то вероятнее всего, по аналогии с коронарогенными аритмиями, в профилактическом лечении таких аритмий следует отдать предпочтение кордарону, Р-адренобло- каторам и верапамилу, которые по результатам многочисленных выборочных исследований уменьшают число случаев внезапной смерти и частоту желудочковых аритмий в покое и при нагрузке. Учитывая данные Гамбургского исследования, включавшего больных, перенесших реанимацию и получавших пропафенон с удовлетворительным эффектом (за время наблюдения летальность составила 20% по сравнению с 15% летальных исходов, получавших кордарон), а также наши собственные результаты по антиарит- мической терапии больных с малыми формами кардиомиопатии, препаратом выбора может быть пропафенон (пропанорм). Его преимуществом перед другими препаратами 1-го класса является то, что он также обладает свойствами блокатора (3-адренорецепторов. Кроме того, не уступая по эффективности другим ААП, пропафенон гораздо лучше переносится больными при длительной терапии.