В табл. 13 представлены прогностически неблагоприятные факторы у больных с документированной ИБС (перенесших инфаркт миокарда).
К коррегируемым в определенной степени факторам относятся: снижение фракции выброса, вариабельность сердечного ритма, частота сердечного ритма и нарушения ритма сердца.
В рекомендациях Европейского кардиологического общества не приводится прогностически очень неблагоприятный фактор - депрессия сегмента ST, возникающая на небольшой нагрузке. Это вероятно связано с тем, что

180 160						I 70
140						лет
120

180												180
160						30						160
140						лет						140
120												120

Рис. 34. Риск возникновения ИБС в течение 10 пет у мужчин с сахарным диабетом при учете уровня систолического артериального давления, содержания холестерина в крови, курения и возраста

180	' Г if-	шшт л !
160
140
120		j

Рис. 35. Риск возникновения ИБС в течение 10 лет у женщин с сахарным диабетом при учете других факторов риска
САД (мм рт. ст.) 180 160 140 120
Женщины
Некурящие Курящие Холестерин
200 250 300              200 250 300
5 6 7 8              5 6 7              8
Мужчины
Некурящие Курящие Холестерин
200 250 300              200              250              300

Рис. 36. Риск возникновения ИБС в течение 10 лет у мужчин и женщин, не имеющих сахарного диабета, при учете других факторов риска
во многих странах Западной Европы больным, перенесшим инфаркт миокарда перед выпиской из стационара проводится проба с нагрузкой. В случае выявления ишемии миокарда рекомендуется хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика).
Прекращение кровотока в участке миокарда и возникновение инфаркта миокарда не приводит к гибели всех миофибрилл в этой зоне, особенно в
Таблица 13
Стратификация риска ВС у больных, перенесших инфаркт миокарда

Класс доказательств	Факторы риска
А. Данные, не вызывающие сомнений (класс 1)	-Демографические показатели (возраст, муж. пол) Фракция выброса левого желудочка (lt;35%) Сниженные вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность Увеличенный объем левого желудочка
Б. Данные противоречивы, но доказательства пользы преобладают (класс НА)	Желудочковые экстрасистолы (gt; 10/час) Короткие пароксизмы желудочковой тахикардии Частота сердечного ритма в покое (прирост на каждые последующие 10%)
В. Данные противоречивы, доказательства не убедительны (класс II Б)	Поздние потенциалы Аритмия, вызванная электрокардиостимуляцией Альтернация зубца Т Турбулентность сердечного ритма Проходимость инфарктсвязанной коронарной артерии

субэндокардиальном и в субэпикардиальном слоях. Сохранившиеся мышечные волокна могут генерировать электропотенциалы, но проведение возбуждения от клетки к клетке в пределах рубца обычно замедленно, в том числе и из-за сохраняющейся ишемии. По сравнению со здоровой окружающей тканью рефрактерный период сохранившихся участков миокарда также удлинен. Поэтому регистрирующиеся потенциалы имеют низкую ампли- туду, удлинены, фракционированы, что создает предпосылки для формирования однонаправленной блокады и замедления проведения в зоне рубца, которые в свою очередь являются обязательными условиями для появления циркуляции волны возбуждения.
В проспективных наблюдениях за больными, перенесшими инфаркт миокарда, выявлено наличие прямой зависимости между риском возникновения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и объемом миокарда, погибшего в результате его ишемии, а также наличием нарушения сократительной функции миокарда желудочков. Другими словами, большие размеры рубца включают большее количество мышечной ткани с замедленным проведением возбуждения, с более длительным кругом циркуляции его, что создает предпосылки для возникновения устойчивой желудочковой тахикардии.
Таблица 14
Прогностическая ценность факторов риска ВСС, выявляемых с помощью рентгенкардиочстрии, суточного мониторирования ЭКГ и пробы с
физической нагрузкой

Факторы риска	Частота ВСС в течение 2 лет (%)	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
Объем сердца gt;800 см3	13,5	93	31
Желудочковые аритмии	19,0	80	61
Депрессия сегмента ST	48,1	87	89
3 фактора риска	80%	—	-

Увеличенные размеры сердца в целом, а не только левого желудочка, у больных, перенесших инфаркт миокарда, характеризуются наибольшей чувствительностью в предсказании риска возникновения ВСС. Отрицательное влияние увеличенных размеров сердца реализуется в сочетании с другими прогностически неблагоприятными факторами (желудочковой экстрасис- толией, ишемией миокарда). Об этом свидетельствует тот факт, что увеличенный объем сердца имеет низкую специфичность при определении прогноза жизни (табл. 14).
В то же время наличие у больного ИБС нормальных размеров сердца и нормальной фракции выброса сочетается с очень малой вероятностью возникновения фатальной аритмии. Однако остается неясным, какая комбинация имеющихся прогностически неблагоприятных нарушений у больного оказывает наиболее отрицательное влияние на его выживаемость. Наибольшее практическое значение могут иметь только показатели, которые определяются с помощью неинвазивных методов обследования и которые характеризуют состояние различных функций сердца и нейроэндокринной системы, регулирующей его функцию.
Предложенная нами комбинация факторов включала:

1. Наличие увеличенного объема сердца (более 800 см3), определяемого рентгенкардиометрическим методом.
2. Возникновение безболевой или болевой депрессии сегмента ST на ЭКГ при небольшом увеличении частоты ритма сердца (менее 115 в мин), провоцируемой физической нагрузкой.
3. Появление на указанной нагрузке частых или высоких градаций желудоч

ковых экстрасистол, или обнаружение при суточном ЭКГ мониторирова- нии частых, политопных, спаренных, залповых и ранних желудочковых экстрасистол, или редких (менее 30 в 1 ч.) монотопных желудочковых экстрасистол, регистрирующихся в течение не менее 8 час в сутки.
Ишемия миокардиальных клеток вызывает удлинение их рефрактерного периода, укорочение продолжительности потенциала действия, что нарушает проведение возбуждения, и приводит к появлению внутриклеточного ацидоза, увеличению содержания калия во внеклеточном пространстве,удлинению интервала QT, что способствует возникновению эктопическои электрической активности. Поэтому во время острой ишемии миокарда более вероятно возникновение фибрилляции желудочков, а не мономорфной желудочковой тахикардии.
По данным некоторых исследований повышенная частота сердечного ритма в покое является независимым фактором риска фатальной аритмии. Наименьший риск смерти в ближайшие 2 года после перенесенного инфаркта миокарда имеют больные с частотой сердечного ритма в покое около

60. в мин, а прирост ее на каждые 10 ударов сопровождается прогрессивным увеличением риска. Причина этой связи не известна, но вероятно она может быть обусловлена пониженной активностью парасимпатической нервной системы и соответственно повышенной, хотя бы относительно, активностью симпатической нервной системы.

Фракция выброса левого желудочка. Ее снижение является одним из важных факторов риска смерти от любых причин и ВСС. Однако в случае выраженного снижения ФВ (15-20%) сердечная смерть обычно не является внезапной и чаще связана с брадиаритмиями или электромеханической диссоциацией, а не желудочковыми тахиаритмиями. При оценке риска сердечной смерти положительная предсказательная точность сниженной ФВ (менее 35%) оказалась сравнительно небольшой (около 14%).
Показатели дисфункции вегетативной нервной системы. Эти показатели позволяют оценить баланс вегетативной нервной системы. При наличии признаков пониженной парасимпатической иннервации сердца риск обычно повышается.
В проспективном исследовании ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) у 1284 больных изучалась вариабельность сердечного ритма и чувствительность барорефлекса, которые измеряли в первый месяц после инфаркта миокарда. В течение 21 мес. наблюдения снижение вариабельности сердечного ритма (SDNN lt;70мс) и чувствительности барорефлекса (lt;3,0 мс х мм рт.ст.) повышало риск сердечной смерти в 3,2 и 2,8 раза соответственно. Комбинация двух показателей еще более увеличивала риск. Важное практическое значение имеет тот факт, что сочетание сниженной ФВ левого желудочка lt;35% с низкой вариабельностью сердечного ритма, а еще в большей степени с низкой чувствительностью барорефлекса, вызывало дальнейшее повышение риска. У больных старше 65 лет
предсказательное значение чувствительности барорефлекса снижалось. По этой причине прогностическое значение чувствительности барорефлекса было выше у пациентов в возрасте менее 65 лет, а вариабельности сердечного ритма - у больных старше 65 лет.